tổng trạng

1. KHÁM TOÀN TRẠNG

2. Mục tiêu
1. Biết cách chuẩn bị phòng khám và các qui trình cho một buổi
thăm khám.
2. Biết lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,
tri giác).
3. Biết đánh giá dáng đi, tư thế.
4. Biết đánh giá màu sắc da niêm.
5. Biết đánh giá mùi của cơ thể và mùi hơi thở.
6. Biết đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
7. Biết đánh giá tình trạng mất nước.
8. Biết đánh giá tình trạng phù.
9. Biết cách khám hạch ngoại biên.

3. 1. ĐẠI CƯƠNG
- Khám toàn trạng là bước đầu tiên của thăm khám thực thể.
Nhìn là phương pháp chính được sử dụng trong khám toàn
trạng, kết hợp với sờ, nghe và ngửi.

4. Đại cương
- Một số bệnh có biểu hiện đặc trưng, nếu quan sát kỹ người
bệnh, người thầy thuốc sẽ có được hướng chẩn đoán ngay lần
đầu tiếp xúc. Tạo xương bất toàn là một di truyền trội, nhiễm
sắc thể thường, làm cho xương mỏng mảnh và dễ vỡ, củng mạc
có màu xanh dương do việc tạo thành collagen bất thường. Trong
xơ cứng bì, da bị dày cứng làm cho bề mặt da mất nếp nhăn, bộ
mặt vô cảm, người bệnh khó há miệng, hạn chế vận động, da khô
và hay bị ngứa, có thể kèm theo các đám rối loạn sắc tố loang
lổ…
- Quan sát vẻ mặt người bệnh (NHÌN) cũng cung cấp các thông
tin có ích cho chẩn đoán.

7. Hội chứng Raynaud là gì?
Hội chứng Raynaud là tình trạng bệnh lý co thắt các mạch
máu ngoại vi khi gặp lạnh hoặc các tình huống căng thẳng,
giảm lưu lượng máu đến cung cấp cho các mô và tế bào. Ngón
tay, ngón chân, tai, núm vú và chóp mũi là những vùng bị ảnh
hưởng phổ biến nhất trong bệnh Raynaud với các biểu hiện lâm
sàng như: thay đổi màu sắc da từ hồng hào sang trắng hoặc
tím xanh, dị cảm, tê rần da, thay đổi cảm giác,… biến chứng
hoại tử có thể xuất hiện nếu tình trạng co thắt mạch diễn ra
trong thời gian dài.

8. - Các thành phần chính của khám toàn trạng là:
đánh giá dấu hiệu sinh tồn; đánh giá dáng đi, tư
thế; đánh giá màu sắc da niêm mạc; đánh giá
mùi của cơ thể; đánh giá tình trạng dinh dưỡng;
đánh giá tình trạng mất nước; đánh giá tình
trạng phù và khám hạch ngoại biên. Cách đánh
giá dấu hiệu sinh tồn sẽ được trình bày riêng.

9. 2. CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM - QUI TRÌNH MỘT BUỔI
KHÁM
2.1. Chuẩn bị
2.1.1. Phòng khám
– Rộng rãi, thoáng mát, ánh sáng trắng - không chóa (để dễ dàng
quan sát màu sắt da, niêm, kết mạc), có rèm kín xung quanh.
– Tránh âm thanh ồn xung quanh để có thể giao tiếp giữa nhân
viên y tế và bệnh nhân.
– Nhiệt độ phòng không quá lạnh hoặc quá nóng, phòng nên
thoáng mát, tránh bí hơi.
– Giường khám có độ cao vừa phải để bệnh nhân có thể tự bước
lên, nên sử dụng loại giường khám không có các cạnh giường
nâng cao. Ghế khám nên sử dụng loại có tựa lưng

10. Adrenergic
Tone
Baroreceptor
Reflexes
Preload
Cardiac Output
Blood Pressure
Catecholamines
CNS
Veins
Capacitance
Heart
Afterload
2.1.2. Nhân viên y tế
– Trang phục công tác chỉnh tề
– Giao tiếp theo qui tắc chào hỏi, tế nhị
– Trước khi khám phải giải thích cho bệnh nhân và
được sự đồng ý của bệnh nhân. Chỉ nên bộc lộ vùng
cần khám, các vùng khác nên được che bằng tấm
chăn để tránh bị lạnh.
– Nên cho người thân của bệnh nhân ra khỏi phòng
khám, chỉ trừ trường hợp bệnh nhân sợ hãi hoặc
theo yêu cầu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân còn
nhỏ, cần có cha mẹ hoặc người giám hộ bên

11. Thận
Angioten-
sinogen
TRANG THIẾT BỊ CẦN THIẾT
- Ống nghe
- Đèn pin
- Máy đo huyết áp
- Búa phản xạ
- Găng tay sạch
- Nhiệt kế
- Cây đè lưỡi
- Kính lúp
- Âm thoa
- Cân trọng lượng
- Thước đo chiều cao, thước dây

12. 2.2. Qui trình một buổi khám:
– Thông thường, việc khám sẽ bắt đầu từ khi người bệnh xuất hiện
trước mặt người khám. Coi người bệnh đến khám trong tình trạng
thoải mái hay bực dọc, dáng vẻ khỏe khoắn hay yếu mệt, khuôn mặt
tươi tỉnh hay mệt mỏi…
– Khám dáng đi (thăng bằng, trọng tâm trong khi đi…), tư thế đứng
(thăng bằng, trục xương, gù vẹo, biến dạng chi..).
– Cho người bệnh ngồi để lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết
áp, nhịp thở), quan sát vùng mặt ghi nhận các bất thường (màu sắc da,
tổn thương da, các dấu hiệu thần kinh ngoại vi như méo miệng, hở mi
mắt…), quan sát vùng cổ ghi nhận ở trạng thái tĩnh và trạng thái có
nuốt với nước để đánh giá tuyến giáp có phình hoặc nổi u xuất hiện và
di chuyển theo nhịp nuốt. Khám sờ - gõ - nghe các cơ quan ở phía
trước (khám thần kinh, nghe phổi mặt trước, nghe tim, khám cơ –
xương – khớp chi trên).

13. Di chuyển ra sau người bệnh nhân tư thế ngồi, sờ - ấn thăm
khám tuyến giáp và hạch vùng cổ, có thể tận dụng nghe phổi
vùng sau lưng, sờ - ấn cột sống và các cơ vùng ngực – lưng.
– Sau đó, chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa tại
giường khám và bắt đầu từ phía trên đầu và đi dần về phía
cuối bàn chân (khám đầu – mặt – cổ, khám ngực, khám
bụng, khám mạch máu, khám hạch ngoại vi, khám cơ –
xương – khớp chi dưới).
– Người khám thường đứng bên phải (P) của bệnh nhân.
Như thế sẽ thuận tiện cho việc thăm khám vì phần lớn mọi
người thuận tay (P), dễ quan sát tĩnh mạch cảnh nổi bên (P),
thận (P) thường dễ sờ hơn, và bàn khám thường đặt để đứng
khám bên (P).

14. - Nên khám theo từng cơ quan với các dấu hiệu bất
thường ghi nhận được tại cơ quan đó, sau khi hoàn
tất toàn bộ buổi khám sẽ tổng hợp các dấu hiệu đó
theo từng hội chứng để đưa ra chẩn đoán.
- Trong trường hợp bệnh nhân già, không thể ngồi,
có thể khám đầu, cổ, ngực trước theo tư thế nằm
ngửa – đầu cao. Có thể xoay bệnh nhân sang một
bên để nghe phổi phía sau lưng.
– Ghi nhận các phương tiện theo dõi – hỗ trợ người
bệnh (máy monitor theo dõi sinh hiệu, thở oxy,
sonde dạ dày, sonde tiểu, ống dẫn lưu…).

15. ĐẶC BIỆT
LUÔN PHẢI RỬA TAY TRƯỚC
KHI BẮT ĐẦU
THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

17. 3. ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN
- Mạch
- Nhiệt độ
- Huyết áp
- Nhịp thở

18. 4. ĐÁNH GIÁ DÁNG ĐI, TƯ THẾ
4.1. Dáng đi
Quan sát dáng đi cung cấp thông tin về chức
năng hệ thần kinh và cơ xương khớp, góp phần
quan trọng cho chẩn đoán. Nhìn chung, có 6
dáng đi bệnh lý cơ bản sau:

19. 4.1.1. Dáng đi liệt cứng nửa người hay dáng đi phạt cỏ:
- Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương bán cầu đại não một bên,
đối diện với bên liệt.
- Do chân liệt duỗi cứng nên khi bước đi, để tránh bàn chân quét
đất, bệnh nhân vòng bàn chân sang bên tạo thành một vòng cung,
đồng thời tay gấp ở khuỷu tay và dán sát vào thân.

20. 4.1.2. Dáng đi liệt cứng hai chi dưới hay dáng đi cắt kéo
- Thường do tổn thương hai bên rễ tủy hay do tổn thương thần kinh
ngoại biên, rất ít khi do tổn thương cả hai bên bán cầu não.
- Đặc điểm của thể bệnh này là có tình trạng tăng trương lực cơ
vùng hai chi dưới mà chủ yếu là các nhóm cơ duỗi của chân. Người
bệnh có thể đi được, nhưng hai đùi đi sát vào nhau, đầu gối va vào
nhau, bàn chân khó nhấc lên khỏi mặt đất, tạo dáng đi “cắt kéo”.

21. 4.1.3. Dáng đi do bệnh lý thần kinh - cơ hay dáng đi kiểu ngựa
- Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương nơron vận động thấp (liệt
dây thần kinh hông khoeo ngoài). Khi đi, chân bên liệt giơ cao,
bàn chân rũ xuống và khi đặt bàn chân xuống thì mũi chân chạm
đất trước, sau mới đến gót chân. Ngoài ra, có thể gặp trong tổn
thương cơ như bệnh loạn dưỡng cơ, bệnh cơ ngọn chi...

22. 4.1.4. Dáng đi do tổn thương cảm giác sâu:
Còn gọi là dáng đi gót, gặp trong tổn thương cột sau tủy do bệnh
Tabès, do thiếu máu đại hồng cầu, do chèn ép tủy sau. Khi đi, luôn
dùng mắt để kiểm tra, lăng chân ra trước, đập mạnh gót xuống đất,
tăng lên khi nhắm mắt.

23. 4.1.4. Dáng đi do tổn thương tiểu não
Bệnh nhân đứng không vững, dạng chân đế, chao đảo về
mọi hướng. Khi đi, lảo đảo như say, dang tay, dang chân để
giữ thăng bằng, ngã ra sau, bước ngắn, không đều và không
nặng thêm đáng kể khi nhắm mắt.

24. 4.1.5. Dáng đi Parkinson
- Bệnh nhân đi không vung vẩy tay, toàn bộ cơ thể của bệnh nhân
di chuyển như một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa người trên
có xu hướng lao về trước, bước đi ngắn và nhanh dần như chạy
đuổi theo trọng tâm của chính mình.

25. 4.2. Tư thế
– Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê một gối.
Nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) thường
gặp ở bệnh nhân bị suy tim, suy hô hấp.
– Tư thế nằm “cò súng”, cong lưng tôm thường gặp trong các
trường hợp đau vùng bụng (viêm tụy).

26. 5. ĐÁNH GIÁ MÀU SẮC DA NIÊM
Màu sắc da niêm có thể cung cấp các thông tin về tình
trạng sức khỏe chung hoặc giúp chẩn đoán một bệnh lý cụ thể.
Cần tìm các dấu hiệu xanh xao, tím trung ương hay tím ngoại
biên, vàng da và các màu da bất thường khác.

27. 5.1. Xanh xao
- Vẻ mặt xanh xao thường là dấu hiệu của thiếu máu
nặng. Cần quan sát thêm kết mạc mắt, giường móng chân và
tay. Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên và dùng ngón tay cái kéo nhẹ
mi mắt dưới của họ xuống để quan sát kết mạc hồng hay nhạt
màu. Bình thường kết mạc có mạng lưới các mao mạch màu
đỏ/hồng chiếm trên nền trắng.
- Nếu mạng lưới mao mạch này giảm do thiếu máu sẽ biểu hiện
chuyển dần sang màng hồng nhạt tới trắng. Viêm khóe miệng và
móng lõm hình muỗng là dấu hiệu đặc trưng của thiếu
máu do thiếu sắt.

28. - Tuy nhiên, xanh xao là một dấu hiệu không
đáng tin cậy ở những bệnh nhân bị sốc hoặc
những người có bệnh mạch máu. Co mạch
ngoại biên hay giảm cung lượng tim cũng có
thể gây ra triệu chứng xanh xao của da và kết
mạc (mặc dù không có thiếu máu). Khi có thiếu
máu, cần hỏi thêm triệu chứng rối loạn tiêu hóa,
thói quen đi tiêu, chu kì kinh nguyệt…

30. GIẢM SẢNXUẤT HỒNG CẦU
(Số lượnghồng cầu ít hoặc giảm chất lượng hồngcầu)
Thiếu máu do thiếu sắt
Thiếu máu do thiếu vitamin B12, a.folic
Thiếu máu do thiếu men G6PD
Thiếu máu do tổn thương tủy hoặc tế bào gốc
Thallasemia
TĂNG PHÁ HỦY HỒNG CẦU
Hồng cầu hình liềm
Thallasemia
Nhiễm trùng, thuốc
Độc tố: nọc rắn, nọc nhện,…
Độc chất từ gan, thận
Miễn dịch
Rối loạn đông máu, tán huyết
Lách to
MẤT MÁU
Viêm loétdạ dày– tá tràng
Trĩ
Ung thư
Thuốckháng viêm non-steroid
Rối loạn kinh nguyệ
Bảng 2.3. Nguyên nhân gây thiếu máu

31. 5.2. Tím tái
- Là tình trạng da và niêm mạc có màu xanh, xuất hiện
khi nồng độ hemoglobin khử trong máu ít nhất là 2,5
g/dL. Tím vừa là triệu chứng cơ năng, vừa là triệu
chứng thực thể.
- Thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, nền các
móng và có thể cả ở da. Có thể do giảm PaO2 như
trong suy hô hấp hoặc do tuần hoàn chậm lại nên O2
được tách nhiều khỏi HbO2 ở các mô (suy tim, sốc).
Tím được chia làm hai loại theo nguyên nhân bệnh
sinh:

32. – Tím trung ương: do độ bão hòa oxy trong máu động mạch
giảm. Tím xảy ra cả ở
da và niêm mạc (lưỡi có màu tím). Gặp ở những bệnh nhân có
bệnh lý giảm thông khí phổi, bệnh tim có shunt phải-trái hoặc
có bệnh lý về máu (bất thường hemoglobin).
– Tím ngoại biên: tím ở các ngón tay, ngón chân, không tím
lưỡi. Nguyên nhân là do giảm tưới máu ngoại biên. Gặp trong
suy tim, sốc, hiện tượng Raynaud, bệnh
mạch máu ngoại biên, thời tiết lạnh.
Lưu ý rằng không thể có tím trung ương mà không có tím
ngoại vi. Tuy nhiên, tím ngoại vi có thể chỉ xuất hiện đơn
thuần.

33. Yếu tố phân biệt Tím trung ương Tím ngoại vi
Vị trí Da niêm Da
Lạnh đầu chi Không Có
Đa hồng cầu Có Không
Ngón tay dùi trống Có Không
Sưởiấm, thở oxy Không cải thiện Có cải thiệ

34. 5.3. Vàng da
Vàng da dùng để chỉ sắc tố màu vàng trong mô cơ thể có chứa
elastin (da và niêm
mạc) và xảy ra khi lượng bilirubin huyết tương > 34 µmol/L (> 2
mg/dL). Thường gặp trong bệnh lý gan – mật hay tán huyết.
Cần kiểm tra tình trạng vàng da dưới ánh sáng tự nhiên (ánh sáng
trắng) để tránh tình trạng ám màu do ánh sáng đèn gây nên. Cần
quan sát ở vùng da ít thay đổi màu sắc do nắng (da mặt trong
cánh tay, lòng bàn tay) để xem sự đổi màu vàng của da. Không
nên nhầm lẫn với vàng da do nhiễm caroten (carotenaemia) bằng
cách hỏi bệnh nhân xem có ăn nhiều các loại đu đủ, cà rốt
không… Ngoài ra, có thể yêu cầu bệnh nhân ngước nhìn lên và
quan sát củng mạc, nếu củng mạc có màu vàng thì được xem là
bệnh nhân có tình trạng vàng da.

37. 5.4. Các màu da bất thường khác
Gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau hoặc do một số
thuốc gây nên. Da có màu xám đen trong bệnh ứ sắt, da có
màu xám bạc trong ngộ độc bạc và da có màu trắng trong
bệnh bạch biến… cần phân biệt bạch biến và bạch tạng.

38. – Bạch biến (vitiligo): là bệnh giảm sắc tố da khu trú,
tự phát với biểu hiện là các dát trắng. Bệnh có tính gia đình, hầu
hết bệnh nhân đều khỏe mạnh, nhưng có các bệnh kết hợp khác
nư bệnh tuyến thượng thận, đái tháo đường, thiếu máu, thiểu
sản tủy. Trong bạch biến, tỷ lệ viêm mống mắt chiếm khoảng
10%. không có tế bào sắc tố. Người bệnh không nên coi bệnh
bạch biến chỉ ở khía cạnh thẩm mỹ đơn thuần mà cần chú ý tới
các bệnh đi kèm.

39. - Bạch tạng (albinism): là bệnh giảm sắc tố di truyền, tính lặn với
biểu hiện giảm sắc tố đồng đều ở da, tóc và võng mạc. Bạch tạng
hiếm khi chỉ biểu hiện ở da, nhưng có thể chỉ biểu hiện ở mắt một
cách đơn thuần. Cơ chế bệnh sinh có liên quan đến vai trò của
men tyrosinase trong việc chuyển hóa tyrosin thành DOPA.
Biểu hiện của bệnh bạch tạng là da bị giảm hay mất hẳn sắc tố, tóc
bạc. Người bệnh sợ ánh sáng, bị giật nhãn cầu. Khám ghi nhận
đáy mắt và mống mắt trong suốt. Hậu quả là bệnh nhân bị giảm
thị lực, không chịu được ánh sáng mặt trời, da nhạy cảm với tia
cực tím và dễ bị ung thư da ở vùng tiếp xúc với ánh sáng. Người
bệnh cần mang kính mát, khăn che ánh sáng mặt trời.

40. 6. ĐÁNH GIÁ MÙI CƠ THỂ VÀ MÙI HƠI THỞ
Mỗi người đều có một mùi tự nhiên, do tác động của vi
khuẩn trên tuyến mồ hôi. Có thể thay đổi mùi này bằng
cách sử dụng lăn khử mùi, chất khử mùi hoặc nước hoa. Mồ
hôi quá nhiều và kém vệ sinh cá nhân làm tăng mùi hôi của
cơ thể, có thể kèm với quần áo dơ hoặc dính nước tiểu. Mùi
hôi quá mức có thể gặp trong những trường hợp như người
lớn tuổi, bị thương, bệnh tâm thần nặng, lạm dụng rượu
hoặc ma túy, không thể tự vệ sinh cá nhân do bị khuyết
tật…

41. - Mùi thuốc lá còn sót lại thường lan tỏa khắp da, tóc
và quần áo. Cần sa cũng có thể được xác định bởi
mùi. Mùi của rượu có thể nhận biết qua hơi thở của
người bệnh, đặc biệt là vào buổi sáng, gợi ý tình
trạng nghiện rượu.
- Hôi miệng có thể là hậu quả của việc phân hủy
thức ăn còn sót lại nằm giữa các răng, viêm nướu,
viêm mũi và các khối u đường mũi.

42.  Một số mùi đặc trưng khác:
– Hơi thở có mùi hăng đặc biệt như mùi quả thối: gặp trong
hôn mê gan
– Hơi thở có mùi táo thối do nhiễm ceton acid: gặp trong hôn
mê do đái tháo đường
– Hơi thở có mùi khai do tăng urê máu: gặp trong suy thận
nặng
– Hơi thở có mùi thạch cao, mùi hôi gặp trong giãn phế quản
– Hơi thở có mùi phân gặp trong rò dạ dày - trực tràng

43. 7. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
Tình trạng dinh dưỡng của cơ thể là một dấu hiệu rất quan trọng
của bệnh và thường
hay bị bỏ qua trong quá trình thăm khám lâm sàng. Chỉ cần một
số thao tác đơn giản đã có
thể dễ dàng thực hiện việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
người bệnh.
Nhìn ngoại hình chung xem thể trạng gầy hay mập, hỏi bệnh
nhân xem gần đây cân
nặng tăng lên hay sụt giảm. Sụt cân sẽ thấy hóp gò má, cổ tay
nhỏ, lõm rãnh xương sườn,
lộ rõ các mốc xương chậu…
Cần tính chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) lúc đầu và
mỗi tuần trong giai
đoạn bệnh cấp. Bệnh nhân ngoại trú cần được theo dõi BMI mỗi
tháng.

45. Với những bệnh nhân được đánh giá là béo phì, cần tư vấn về
vấn đề dinh dưỡng và
chế độ tập luyện thể dục đều đặn.
Nếu bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng, chỉ số BMI cảnh báo
thiếu cân, cần hỏi một
số thông tin sau:

47. 7.2. Đo độ dày da
- Bằng cách gấp da tạo thành nếp gấp và dùng dụng cụ
đo độ dày da (calipers) chuyên dụng để ghi chỉ số. Có
nhiều tiêu chuẩn để đo độ dày da như: 3 thông số (đùi,
bụng, ngực),
4 thông số (đùi, bụng, eo, cánh tay), 7 thông số (đùi,
bụng, eo, lườn, ngực, cánh tay, vai)…
- Chỉ số tính toán trung bình này đối với nam trong
khoảng 20mm và nữ trong khoảng 30mm.

49. xương làm giảm chiều cao cũng cần phải ghi nhận (gãy xương,
loãng xương, khiêng vác
nặng…). Những phụ nữ sau tuổi mãn kinh nếu chiều cao giảm
hơn 5cm cần được đánh giá
về vấn đề loãng xương.

52. 8. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẤT NƯỚC CƠ THỂ
- Ở người trưởng thành, 60-65% trọng
lượng cơ thể là nước. Nước hiện diện trong
tất cả các cấu trúc của cơ thể (các cơ quan,
khoang ngoại bào, mô kẽ, mạch máu…).

55. 9. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG PHÙ
- Phù là tình trạng tích tụ dịch trong các mô dưới da và báo hiệu
tình trạng mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của
mao mạch. Có thể phù toàn thân, khu trú hay tại chỗ. Nguyên nhân
gây phù có thể là do giảm đạm máu (suy dinh dưỡng, kém hấp thu,
hội chứng thận hư, xơ gan nặng), do suy tim hay do u chèn ép...
Biểu hiện chính của phù là ấn lõm các mô ở vị trí nông như mặt
trước xương chày. Triệu chứng ấn lõm có thể không rõ nếu trọng
lượng cơ thể tăng dưới 10-15%. Cần nhấn ngón cái của người
khám vào đoạn xa mặt trước xương chày của bệnh nhân trong
vòng 10 giây. Nếu vị trí nhấn tạo thành vùng trũng và lâu lấp đầy
thì đó là dấu hiệu của phù Godet (+).

58. Nguyên nhân quá tải dịch:
+ Truyền dịch tĩnh mạch quá nhiều
+ Bệnh thận như viêm cầu thận cấp, làm giảm lượng nước tiểu, tăng thể
tích dịch
ngoại bào và thể tích tuần hoàn kèm tăng tái hấp thu natri ở ống thận.
+ Suy tim gây phù do nhiều cơ chế khác nhau (hoạt hóa hệ renin-
angiotensinaldosteron), tăng tái hấp thu nước và natri…
– Nguyên nhân giảm đạm máu:
Gây giảm áp lực keo dẫn tới thoát dịch ra mô kẽ và gây phù. Thường gặp
trong
(1) hội chứng thận hư gây mất đạm qua nước tiểu (tiểu đạm) hay (2)
bệnh lý gan như xơ gan cổ chướng

59. 9.2. Phù khu trú: có thể do bệnh lý tĩnh mạch, bạch huyết,
viêm hoặc dị ứng.
– Nguyên nhân tĩnh mạch
Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng tĩnh mạch gây thoát dịch ra
ngoại bào. Nguyên nhân gồm (1) huyết khối tĩnh mạch sâu, (2)
chèn ép từ ngoài do u hoặc mang thai, (3) suy van tĩnh mạch…
Những tình trạng làm giảm hoạt động bơm bình thường của cơ
như liệt nửa người, bất động tại chỗ gây tăng áp lực tĩnh mạch
do giảm hồi lưu tĩnh mạch. Vì vậy, có thể gặp phù ở bệnh nhân
nằm bất động tại giường, bệnh nhân liệt hoặc người khỏe mạnh
ngồi một chỗ trong thời gian dài (chuyến bay đường dài).

60. – Nguyên nhân bạch huyết:
Thông thường, dịch từ mô kẽ quay lại tuần hoàn trung tâm
thông qua hệ thống bạch huyết. Bất kỳ nguyên nhân nào làm
giảm dòng chảy bạch huyết như tắc nghẽn bên trong hay chèn
ép bên ngoài đều có thể gây phù khu trú (phù bạch huyết). Nếu
tình trạng này kéo dài, mô sợi tăng sinh trong mô kẽ, làm cứng
mô vùng tổn thương và không còn triệu chứng phù mềm, ấn
lõm. Nguyên nhân của phù bạch huyết là giảm sản bẩm sinh
của hệ bạch huyết chân, sau phẫu thuật ung thư có nạo vét
hạch vùng nách (phù bạch huyết tay), xạ trị trong ung thư
vùng chậu (phù bạch huyết chân), giun chỉ (phù chân voi).

61. – Nguyên nhân do viêm
Viêm làm phóng thích các histamin, bradykinin và cytokine; gây
giãn mao mạch và tăng tính thấm thành mạch. Dấu hiệu nhận
biết là sưng, nóng, đỏ, đau.
– Nguyên nhân dị ứng
Tăng tính thấm mao mạch gặp trong trường hợp dị ứng cấp.
Vùng da dị ứng sẽ đỏ, ngứa do phóng thích tại chỗ của histamin
và các hóa chất trung gian gây viêm nhưng khác với phù do viêm
là bệnh nhân không đau.
- Phù mạch là một dạng đặc biệt của phù dị ứng, ảnh hưởng đến
vùng mặt, môi và miệng. Phù có thể tiến triển nhanh và đe dọa tử
vong nếu lan đến đường dẫn khí trên.

63. 10. KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN
- Cần coi khám hạch ngoại biên là thao tác thường qui trong khám
tổng trạng. Kiểm tra toàn bộ các nhóm hạch ngoại biên theo tuần
tự từ trên xuống.
- Hạch vùng cổ nằm dọc theo mặt trước và bên của cổ và mặt dưới
của hàm (a). Ở chi trên, các hạch tập trung vùng nách (b) và ở chi
dưới, các hạch tập trung vùng bẹn (c).

64. Chỉ có thể nhìn được các hạch phì đại, nổi gồ lên mặt da hoặc
xung quanh hạch viêm đỏ. Dùng các đầu ngón tay nhẹ nhàng
lăn trên vùng hạch cần khám để đánh giá bản chất của hạch
nếu phát hiện.
– Vùng đầu - cổ: cần ngửa cổ, nghiêng đầu bệnh nhân qua
phía đối diện nhằm bộc lộ rõ vùng hạch cần khám. Bệnh
nhân nên được khám ở tư thế ngồi thoải mái hoặc nằm đầu
cao. Người khám đứng phía sau để sờ, tương tự như khám sờ
tuyến giáp.
– Vùng nách: tay dang cao lên đầu, bộc lộ rõ vùng nách, nên
khám tư thế nằm đầu bằng. Đứng cùng bên với nách cần
khám hạch. Nếu khám tư thế ngồi, tay bệnh nhân cần được
dang ngang 90o và được thả lỏng bằng cách dùng tay người
khám nâng đỡ tay bệnh nhân.

65. Vùng bẹn: tư thế nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng. Khám dọc dưới
theo dây chằng bẹn và dọc theo chiều của tĩnh mạch hiển đoạn
hồi lưu. Khi phát hiện có hạch ở vùng tương ứng, cần mô tả theo
các tính chất sau:
– Vị trí: giúp đánh giá được cơ quan tương ứng gây nên.
– Số lượng: bao nhiêu hạch sờ thấy, nếu quá nhiều có thể đánh
giá theo từng cụm hạch
– Kích thước: hạch chỉ sờ thấy khi kích thước to (>1 cm), đôi khi
các hạch dính với nhau tạo thành từng cụm hạch với kích thước
có thể sờ thấy được.

66. Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường là hạch viêm.
Nếu bề mặt hạch sần sùi, cứng chắc, không đều, thường là hạch
di căn.
– Đau: biểu hiện cho tình trạng viêm, cần kiểm tra thêm các dấu
sưng, nóng, đỏ
– Tính cố định: nếu hạch phát hiện dính chắc vào mô xung quanh,
ít tính di động khi đẩy thường là hạch ác tính.