1. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
VẾT THƯƠNG BỤNG
TS. QUÁCH VĂN KIÊN
BM NGOẠI ĐHY HÀ NỘI
2. MỤC TIÊU
Trình bày được các tổn thương giải phẫu bệnh của vết thương bụng.
Trình bày được các triệu chứng để chẩn đoán vết thương bụng
Trình bày được nguyên tắc sơ cứu và điều trị phẫu thuật vết thương
bụng.
3. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: VTTB khi một vật ngoài cơ thể đâm thủng da, qua các lớp thành bụng
và đi vào trong ổ bụng.
- Vết thương thành bụng: Vết thương không gây rách lá phúc mạc
- Vết thương thấu bụng: tổn thương các lớp thành bụng và rách lá phúc mạc.
- Có 2 loại vết thương thấu bụng: vết thương có đường ra và vết thương không có
đường ra.
Nguyên nhân của VTTB không có đường ra:
- Mảnh xương vỡ chọc vào ổ bụng ???
- TN súng bắn
- TN do dao đâm
VTTB có đường ra: Súng bắn / thanh kim loại
4. ĐẠI CƯƠNG
- Vết thương thấu bụng: cấp cứu gặp ở mọi quốc gia
- Mức độ tổn thương phụ thuộc: tạng tổn thương – Đặc điểm
loại hung khí – mức độ tàn phá của loại hung khí.
- Nam giới: hay gặp
- Tạng tổn thương nhất: Ruột non (50%) – Đại tràng (40%)
– Gan (30%) – Mạch máu (25%)
- Khoảng cách càng gần Mức độ tổn thương càng lớn
- Tai nạn hỏa khí: Tổn thương rộng, khó dự đoán
- Bị đâm:
5. ĐẠI CƯƠNG
Phân chia tạng tổn thương theo mức độ hay gặp:
Vết thương do hỏa khí Vết thương do bị đâm
Ruột non Gan
Đại tràng Ruột non
Gan Cơ hoành
Mạch máu Đại tràng
6. ĐẠI CƯƠNG
Phân chia vùng tổn thương : 3 vùng:
- Bung trước (anterior abdomen): mũi ức xương mu: giới hạn 2 đường nách trước
- Lưng: (back): bờ dưới sườn 2 bên mào chậu: giới hạn bởi 2 đường nách trước.
- Ngực bụng (Thoracoabdominal area): ngang mức núm vú 2 bên bờ dưới sườn 2 bên
7. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. VTTB dễ chẩn đoán:
- Tạng hay MNL chui qua thành bụng ra ngoài
- Chảy dịch (tiêu hóa, mật, thức ăn, nước tiểu, phân…)
2. VTTB khó chẩn đoán
- Hỏi bệnh: Khai thác tác nhân: chủng loại, kích thước, hình dạng, hướng đi
Hoàn cảnh, tư thé BN khi bị thương
- TC Cơ năng: H/c chảy máu trong OB – H/c Viêm phúc mạc – H/c tràn máu tràn khí
màng phổi (BV ngực bụng gây tổn thương cơ hoành)
- TC toàn thân: H/c thiếu máu – H/c Nhiễm trùng – Suy hô hấp
- TC thực thể: quan sát và đánh giá đường đi của tác nhân…..
8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Cận lâm sàng
Xquang ngực, bụng: khí tự do trong OB
SÂ – CLVT: chính xác tổn thương tạng: tạng đặc, tạng rỗng, mạch máu
Xét nghiệm
Chọc rửa ổ bụng/ chọc dò ổ bụng
9. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
1. Vết thương vùng ngực bụng
- Dễ gây tổn thương cả ngực và bụng, bao gồm cơ hoành + tạng lân cận
- Vết thương cơ hoành do dao đâm bởi vết thương đâm thường nhỏ.
- Lâm sàng: TMTK MP + H/c chảy máu trong ổ bụng
- CLVT: hình ảnh gián tiếp: tổn thương tạng gần cơ hoành, tổ chức mỡ trong khoang
bụng thoát vị qua lỗ tổn thương; cơ hoành bị dày lên kèm tụ máu.
- Chẩn đoán xác định: nội soi lồng ngực hoặc nội soi bụng
Độ
Mức độ thương tổn cơ hoành theo AAST
I
Đụng dập
II
Đường vỡ/ rách < 2 cm
III
Đường vỡ/ rách từ 2 - 10 cm
IV
Đường vỡ/ rách > 10 cm, có kèm theo mất tổ chức ≤ 25 cm2
V
Đường vỡ/ rách kèm theo mất tổ chức > 25 cm2
*Tăng 01 độ cho những trường hợp tổn thương hai bên từ độ III trở xuống.
10. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
2. Vết thương vùng lưng
- Ít tổn thương nặng
- Khó chẩn đoán tổn thương bằng lâm sàng
Nguy cơ Tổn thương trên CLVT Xử trí
Thấp Không có thấu bụng hoặc tổn thương tổ chức dưới da Theo dõi
Trung bình - Vết thương thấu vào cơ
- Tổn thương gây tụ máu khoang sau phúc mạc, nhưng
không gây tổn thương tạng và mạch máu lớn
Theo dõi sát lâm
sàng
Cao - Thoát thuốc lớn từ thận
- Thoát thuốc cản quang từ đại tràng
- Tụ máu lớn ngay sát các mạch máu lớn sau phúc mạc
- Khí tự do khoang sau phúc mạc không có nguồn gốc từ
đường vào của dị vật
- Có bằng chứng tổn thương trên và dưới cơ hoành
- Dịch tự do trong ổ bụng
Phẫu thuật
11. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
3. Vết thương vùng bụng trước
3.1. Đặc điểm
- 50 – 75% vết thương (do vật sắc nhọn) thấu vào khoang phúc mạc, trong số đó 50 –
75% cần phải phẫu thuật
- 1960: Shaftan lần đầu tiên đưa ra quan điểm: điều trị bảo tồn dựa trên đánh giá lâm
sàng.
12. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
3. Vết thương vùng bụng trước
- Lâm sàng:
+ Đau khắp bụng
+ H/c viêm phúc mạc hoặc H/c chảy máu trong ổ bụng
- Chụp cắt lớp vi tính đánh giá:
+ Mức độ dịch tự do ổ bụng (máu)
+ Mức độ tổn thương tạng đặc (đường vỡ, mức độ đụng dập nhu mô, tổn thương
sâu trong nhu mô, tình trạng thoát thuốc thì động mạch)
+ Dấu hiệu gián tiếp của thủng tạng rỗng: Khí tự do ổ bụng; Dày thành quai ruột
+ Dấu hiệu thoát thuốc thì muộn (tổn thương thận, niệu quản, bàng quang)
13. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
- Chọc rửa ổ bụng (Diagnostic Peritoneal Lavage: DPL):
+ Hút ra > 10ml máu / dịch mật / Dịch tiêu hóa / Thức ăn:
Chỉ định mổ cấp cứu
+ Không hút được truyền 1 lít huyết thanh ấm vào ổ bụng
sau đó rút dịch ra xét nghiệm: > 100.000 HC/mm3 ; > 500
BC/mm3; Amylase/Alkaline Phosphatase/ Bilirubin tăng lên, có
biểu hiện thủng tạng rỗng hoặc có chảy máu tiếp diễn: Chỉ định
mổ cấp cứu
+ Không có các dấu hiệu trên -> theo dõi sát.
14. XỬ TRÍ
1. Tổn thương cơ hoành với vết thương vùng ngực bụng
15. XỬ TRÍ
2. Vết thương vùng lưng
Nguy cơ Tổn thương trên CLVT Xử trí
Thấp Không có thấu bụng hoặc tổn thương tổ chức dưới da Theo dõi
Trung bình - Vết thương thấu vào cơ
- Tổn thương gây tụ máu khoang sau phúc mạc, nhưng
không gây tổn thương tạng và mạch máu lớn
Theo dõi sát lâm
sàng
Cao - Thoát thuốc lớn từ thận
- Thoát thuốc cản quang từ đại tràng
- Tụ máu lớn ngay sát các mạch máu lớn sau phúc mạc
- Khí tự do khoang sau phúc mạc không có nguồn gốc từ
đường vào của dị vật
- Có bằng chứng tổn thương trên và dưới cơ hoành
- Dịch tự do trong ổ bụng
Phẫu thuật
17. XỬ TRÍ
3. Vết thương vùng bụng trước (WTA): Chỉ định điều trị phẫu thuật
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng kèm theo sốc.
Hội chứng viêm phúc mạc (tác nhân làm thủng ruột).
Vết thương có lộ tạng (mạc nối lớn, ruột non, đại tràng…).
Vết thương còn gắn liền tác nhân trên bụng.
Có chảy máu tươi qua sonde dạ dày hoặc qua hậu môn.
Chọc rửa ổ bụng:
+ Hút ra > 10ml máu / dịch mật / dịch tiêu hóa / thức ăn Chỉ định mổ cấp cứu
+ (-): tiến hành truyền 1 lít huyết thanh ấm vào ổ bụng rút dịch ra xét nghiệm: >
100.000 hồng cầu/mm3 ; > 500 bạch cầu/mm3; Amylase/ Alkaline Phosphatase/ Bilirubin
tăng lên, có biểu hiện thủng tạng rỗng hoặc có chảy máu tiếp diễn.
18. XỬ TRÍ
Nguyên tắc: phẫu thuật thăm dò toàn diện, có hệ thống. Có thể phẫu thuật nội soi
Hồi sức chống sốc nếu có
Sơ cứu: - Rửa vết thương, tạng lòi ra bằng nước muối
- Băng ép vết thương bằng hộp, bát sạch
- Giảm đau tốt, phòng uốn ván, KS dự phòng
Gây mê toàn thân. Có thể gây tê tại chỗ thăm dò vết thương bụng
Đường mổ: trắng giữa hoặc mở rộng vết thương
Xử trí thương tổn: tùy mức độ tổn thương từng tạng
