1. MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân (viết bằng chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc
2. Nghề nghiệp: (nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)
3. Địa chỉ: theo thứ tự: thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh. Số điện thoại (nếu có).
4. Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm
5. Địa chỉ liên lạc: ghi rõ họ tên người thân và địa chỉ
PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh
(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch
nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng).
2. BỆNH SỬ
2.1. Bệnh nhân mới nhập viện: bệnh sử gồm 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đoạn 2: bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi thực thể)
2.2. Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện: ghi những triệu chứng được phát hiện lúc nhập viện
- Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực thể) liên
quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng mới xuất
hiện trong quá trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị dưới một tuần, nên ghi diễn tiến bệnh
phòng theo từng ngày).
- Giai đoạn 4: Tình trạng hiện tại (ghi thời gian) Phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủ
quan của bệnh nhân khi bệnh nhân trả lời các câu hỏi của thầy thuốc.
+ Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất,
có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không?
+ Có xuất hiện thêm triệu chứng gì mới không?
Lƣu ý:
- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả
theo thứ tự thời gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? Các triệu chứng kế tiếp như thế nào?
- Các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm:
+ Hoàn cảnh khởi phát, xuất hiện tự nhiên hay có kích thích.
+ Thời điểm và tổng thời gian xuất hiện triệu chứng.
+ Vị trí xuất hiện, đặc biệt là vị trí đầu tiên.
+ Mức độ như thế nào, số lượng, tính chất ra sao, hướng lan xuyên.
2. + Ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác như thế nào.
+ Tăng lên hay giảm đi khi nào? Tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp
khác.
+ Các triệu chứng khác kèm theo.
- Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu?
- Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?
- Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa bệnh
(không khỏi bệnh, giảm, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại…)
- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tại lại, phải ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện
với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả
ở phần tiền sử.
3. TIỀN SỬ
3.1. Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử bệnh tật:
- Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm... đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các
bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện một đợt tiến triển của bệnh như các
đợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so với đợt
bệnh lần này.
b) Thói quen: các thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh hiện tại đang mắc (uống rượu bia, hút
thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…)
c) Dị ứng: nêu các loại thức ăn, nước uống hoặc thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trước đây.
d) Tiền sử sản khoa: nếu liên quan bệnh
3.2. Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có
tính chất gia đình và tính chất di truyền. Nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đình (bố, mẹ, anh
chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào...
3.3. Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân không? Vùng địa
phương, khu vực sinh sống có bệnh gì đặc biệt không?
4. KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ thời gian khám)
4.1. Khám toàn trạng:
a) Tình trạng tinh thần:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác
- Tỉnh táo nhưng mệt mỏi
- Ly bì, ngủ gà, hôn mê. Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow
b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo. Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính chỉ số
BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo).
c) Da và tổ chức dưới da:
- Màu sắc da
- Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình trạng mất nước)
3. - Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
- Có phù hay không? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay không?
- Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?
d) Niêm mạc:
- Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ.
- Vị trí, mức độ.
e) Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải có, hoặc các bất thường khác
- Tóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay không?
- Móng: hình dạng móng: cong, khum; tình trạng: khô, có khía, dễ gãy.
f) Hạch ngoại vi: Mô tả đầy đủ về vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, dính hay không dính vào
tổ chức dưới da, có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau không?, có lỗ dò hay không,
thời gian xuất hiện.
g) Tuyến giáp: kích thước. Nếu to thì cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay không, mật
độ như thế nào, có dính hay không với tổ chức xung quanh.
h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nước tiểu (nếu cần).
4.2. Khám các cơ quan
Nguyên tắc
- Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE. Ngoại trừ khám bụng theo trình tự NHÌN –
NGHE – GÕ – SỜ, khám chấn thương vận động là NHÌN – SỜ – ĐO.
- Thứ tự mô tả: cơ quan bị bệnh → tuần hoàn → hô hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu –
sinh dục → cơ xương khớp → thần kinh → các chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, răng hàm
mặt).
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: có cân đối không, gồ lên hay lõm vào không.
+ Vị trí mõm tim đập, diện đập mỏm tim có to không.
+ Các ổ đập bất thường, có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức không.
- Sờ:
+ Xác định lại vị trí mõm tim đập
+ Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ
+ Dấu hiệu Hartzer (gặp trong phì đại thất phải)
- Gõ: Xác định diện đục của tim có to không? (Hiện nay do có Siêu âm, Xquang nên ít gõ)
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ, mờ
+ Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số bao nhiêu, loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tiếng T1: mờ, rõ, đanh
+ Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi
4. + Các tiếng T3, T4, tiếng clac mở van
+ Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm
trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ van
nào, hướng lan, mức độ.
* Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên
- Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay
- Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn
- Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh
- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác
- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh
- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ HA tư thế.
* Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác
- Tím môi, đầu chi
- Phù toàn thân?
- Gan to: bờ tù, mềm, ấn đau tức?
- Dấu hiệu gan đàn xếp?
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ?
- Tình trạng ứ máu phổi: có thể nghe phổi ran ẩm rải rác
b) Khám hô hấp:
* Khám đường hô hấp trên:
- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi
- Khám họng
- Soi mũi, soi thanh quản
* Khám phổi:
- Nhìn:
+ Bệnh nhân có khó thở không? Biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo của
các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở. Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào
hay cả 2 thì.
+ Lồng ngực cân đối không, có bên nào căng phồng, hay xẹp không?
+ Sự di động của lồng ngực trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kém
hơn không?
+ Có phù áo khoác không, có tuần hoàn bàng hệ không?
- Sờ rung thanh: có đều 2 bên không, có vùng phổi nào rung thanh giảm/mất hoặc tăng không, mô
tả ranh giới.
- Gõ: mô tả ranh giới vùng gõ vang hay đục hơn bình thường
-Nghe:
+ Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm?
+ Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt, nổ. Mô tả vị trí các tiếng ran, mức độ.
+ Các tiếng thổi ống, thổi hang.
5. * Khám tìm các dấu hiệu khác:
+ Tím môi đầu chi
+ Vị trí mõm tim: xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng (cực kì quan trọng trong các
trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi...)
+ Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống
+ Các biểu hiện của hội chứng trung thất:
Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ....
Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias...
Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít...
Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng...
c) Khám tiêu hóa:
* Nôn:
- Bệnh nhân có buồn nôn hay nôn không?
- Nôn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật
- Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng như thế nào?
* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày
- Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khuôn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khuôn phân (dẹt)
- Phân có nhầy mũi không? Có máu không?
- Màu sắc phân: bạc màu, màu đen
- Mô tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian như thế
nào
* Khám khoang miệng
* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối không; bụng có to chướng, di động đều theo nhịp thở không, quai
ruột nổi, dấu hiệu rắn bò
+ Có tuần hoàn bàng hệ không; có khối u hay sẹo mổ cũ không. Nếu khám khối u cần mô
tả: vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, di động hay dính với tổ chức xung quanh, đau hay
không.
+ Dấu hiệu bầm tím vùng hông (dấu Grey Turner) và quanh rốn (dấu Cullen).
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường, tăng hay giảm.
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng.
+ Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa ra mọi phía
+ Phát hiện mất vùng đục trước gan, vùng gõ đục bất thường.
+ Tìm chiều cao gan: theo 3 đường.
- Sờ: sờ từ vị trí không đau trước đến vị trí đau
6. + Bụng cứng hay mềm. Loại trừ các dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản
ứng thành bụng. Sờ tìm các khối u cục.
+ Có đau ở đâu không, khám có vùng đau khu trú không?
+ Khám phát hiện gan to, cần mô tả: gan to bao nhiêu cm dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức không, bờ sắc hay tù, có dấu
hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ không?
+ Khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to.
+ Khám tìm các điểm thoát vị thành bụng.
* Khám hậu môn và thăm trực tràng:
- đánh giá cơ thắt hậu môn,
- tiền liệt tuyến
- túi cùng Douglas có căng đau không
- bóng trực tràng: rỗng, có phân không
- Sờ có u, sùi không: mô tả tính chất
- Rút găng ra xem tính chất phân, có máu không.
* Khám các triệu chứng khác:
- Da và củng mạc mắt vàng
- Phù toàn thân kèm cổ chướng
- Dấu sao mạch
d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
* Nước tiểu:
- Số lượng nước tiểu trong 24h
- Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục
- Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục
- Có tiểu buốt, tiểu rắt không, có khó tiểu không
- Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay toàn
bãi
* Khám tiết niệu:
- Nhìn: Vùng hông lưng có sưng, bầm tím không, có vết sẹo mổ cũ không, có khối u không.
- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận
+ Các điểm đau niệu quản: trên, giữa.
+ Cầu bàng quang
- Nghe: Âm thổi động mạch thận
* Khám cơ quan sinh dục: Hình thể, có loét, u sùi, có nhiễm khuẩn hay không? (Đối với nam cần
khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến)
* Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng
- Huyết áp
7. - Tình trạng thiếu máu mạn tính
- Hội chứng nhiễm trùng
e) Khám cơ xương khớp
* Khám cơ
- Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ)
- Teo cơ hay phì đại cơ, độ chun giãn cơ, áp xe.
- Trương lực cơ
* Khám xương khớp
- Thay đổi về hình dạng, kích thước của xương (gù vẹo cột sống, biến dạng trong gãy xương).
- Đau khớp: Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên hoặc
giảm đi khi nào?
- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Dấu hiệu phá gỉ khớp không?
- Hạn chế vận động: Hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc vận động để lượng giá
mức độ hạn chế.
- Biến dạng các khớp
- Tràn dịch khớp, đứt dây chằng khớp: đặc biệt là 2 khớp gối (khám bập bềnh xương bánh chè,
khám dấu hiệu ngăn kéo trước sau, nghiệm pháp Lachman)
- Các u cục bất thường, hạt tophi, hạt dưới da..
f) Khám thần kinh
- Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mô. Đánh giá thang điểm Glasgow
- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên
+ Rối loạn vận động: liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người
+ Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác
+ Liệt các dây thần kinh sọ không?
- Trương lực cơ
- Phản xạ gân xương, phản xạ cơ thắt: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ
- Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hopman, các dấu hiệu vệ tinh của Babinsky
g) Khám các cơ quan khác: nếu cần thiết
- Tai mũi họng
- Răng hàm mặt
- Mắt
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân: giới tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền sử (nếu có liên quan)
- Tổng thời gian diễn tiến bệnh
- Lý do vào viện
- Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng. Chú ý nên sắp xếp thành
các nhóm hội chứng và triệu chứng như sau:
8. + Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán
+ Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán loại trừ
+ Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:
- Chẩn đoán đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ về Tên bệnh chính + mức độ/giai đoạn/thể
bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo (Lưu ý chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh và
khám lâm sàng. Tùy theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hoặc không có đầy đủ)
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt.
+ Phân biệt với các bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự.
+ Tùy theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán phân
biệt phù hợp với bệnh ở nguyên nhân hay ở biến chứng.
7. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Dùng các dấu hiệu, triệu chứng đã khai thác khi hỏi bệnh và khám lâm sàng để giải thích và
đánh giá sự phù hợp với từng bệnh lý nêu ra trong chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.
- Dựa vào các triệu chứng dương tính và âm tính để đưa ra mức độ ưu tiên chẩn đoán bệnh.
- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.
8. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
8.1. Mục đích:
- Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta đang hướng đến
- Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm sàng
- Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh
8.2. Lƣu ý: cần xác định được:
- Lý do chọn xét nghiệm?
- Dự đoán kết quả mong muốn: nếu xét nghiệm dương tính thì sẽ rút ra kết luận gì? Còn nếu xét
nghiệm âm tính thì sao?
- Các trường hợp làm cho kết quả xét nghiệm sai số: âm tính giả, dương tính giả.
8.3. Phân nhóm: có thể chia làm 2 nhóm
- Cận lâm sàng để chẩn đoán: đó là cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng,
giúp chẩn đoán chính xác hơn.
- Cận lâm sàng thường qui: là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập viện
để phát hiện các bệnh thường gặp và không có triệu chứng lâm sàng với bệnh khiến bệnh nhân
nhập viện.
9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc biện luận dựa trên các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định.
- Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán,
để ra các xét nghiệm tiếp theo hoặc điều trị thử.
10. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ: Cần nêu ra nguyên tắc điều trị và điều trị cụ thể.
9. - Điều trị nội khoa, nâng cao thể trạng bệnh nhân
- Phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm
- Chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi.
11. TIÊN LƢỢNG – DỰ PHÒNG
11.1. Tiên lƣợng
- Tiên lượng gần: tập hợp toàn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân và gia đình, hoàn
cảnh kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế, đáp ứng điều trị mới có thể đánh
giá được.
- Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính, khả năng tái phát của
bệnh… cần căn cứ vào các yếu tố như phần trên.
11.2. Dự phòng
- Dự phòng cấp 1: là tác động vào thời kì khỏe mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện của
bệnh, hay chính là giảm tỷ lệ mới mắc, muốn đạt được điều đó thì phải tăng cường các yếu tố bảo
vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
Ví dụ: Tăng cường sức khỏe nói chung bằng tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ
hợp vệ sinh... Chính là tăng cường các yếu tố bảo vệ không đặc hiệu, tiêm chủng vaccin phòng
bệnh là tạo ra các yếu tố bảo vệ đặc hiệu. Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc là loại bỏ yếu tố nguy
cơ của ung thư phổi, của các bệnh tim mạch.
- Dự phòng cấp 2: là phát hiện bệnh sớm, khi bệnh mới chỉ có các dấu hiệu sinh học, chưa có biểu
hiện lâm sàng, khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn chặn sự diễn biến
của bệnh.
- Dự phòng cấp 3: là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay biến chứng
của bệnh, hồi phục sức khỏe cho người bệnh. Với bệnh truyền nhiễm điều trị triệt để cho người
bệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
12. KẾT LUẬN: Bệnh chính là bệnh gì, bệnh phụ là bệnh gì?
10. BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên (ghi chữ in hoa), tuổi, giới tính bệnh nhân
- Dân tộc
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày vào viện: ngày, giờ
- Người thân liên lạc
II. LÝ DO VÀO VIỆN
III. BỆNH SỬ
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của
bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay
tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến
thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá
trình sau:
* Quá trình trƣớc mổ:
1. Khởi phát và diễn tiến: Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và các đặc điểm, tính chất
bệnh như bệnh án tiền phẫu.
2. Tình trạng lúc nhập viện và xử trí khi nhập viện.
3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu
thuật.
4. Chẩn đoán lâm sàng
5. Đề nghị cận lâm sàng và các kết quả đã có
6. Chẩn đoán xác định
Cho biết bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Ngày giờ phẫu thuật?
* Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên hoặc ghi nhận từ biên bản phẫu thuật)
7. Tƣờng trình phẫu thuật
- Chẩn đoán trước mổ
- Chẩn đoán sau mổ
- Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm
- Diễn biến phẫu thuật
- Thuốc sau mổ
* Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất) Nêu rõ thời gian bệnh nhân được chuyển hậu
phẫu khi nào?
8. Diễn tiến hậu phẫu
- Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác
tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật. Nếu bệnh nhân đã mổ
được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết
nữa mà chỉ mô tả khái quát.
11. - Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trước thời điểm thăm khám
(cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
+ Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)
+ Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu
và những ngày tiếp theo)
+ Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
+ Tình hình ăn uống, ngủ nghỉ, đại tiện ra sao?
+ Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
+ Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy dịch gì? số lượng (số ml/giờ)?
Tính chất? Được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
+ Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can
thiệp trong quá trình sau mổ.
+ Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ
ghi nhận triệu chứng cơ năng).
IV. KHÁM LÂM SÀNG: Ngày giờ, ngày hậu phẫu thứ mấy?
Phần khám toàn trạng và khám cơ quan giống như bệnh án tiền phẫu. Nhưng có thêm phần
khám vết mổ.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
- Vào viện: giờ, ngày, tháng, năm.
- Lý do vào viện
- Chẩn đoán trước mổ và sau mổ
- Chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Thời gian?
- Phương pháp xử trí
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính sau phẫu thuật.
+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu hoặc đề nghị thêm các cận lâm sàng để theo dõi
các tai biến, biến chứng.
* Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ mấy? sau phẫu thuật bằng phương pháp gì? Ghi nhận các dấu
hiệu còn tồn tại và các biến chứng sau mổ.
VI. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
- Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết mổ, vệ sinh thân thể)
- Điều trị bằng thuốc tiếp theo sau mổ: giảm đau, kháng sinh, dinh dưỡng.
- Đề phòng biến chứng sau mổ, các biến chứng nằm viện sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, viêm
phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu…
VII. TIÊN LƢỢNG – DỰ PHÒNG
1. Tiên lƣợng
a) Gần: dựa vào
- Thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân
- Các tình trạng biểu hiện sau mổ
- Các bệnh lý nội ngoại khoa khác kèm theo ảnh hưởng.
12. - Tình trạng vết mổ
b) Xa: dựa vào
- Khả năng tái phát
- Tỷ lệ sống sót sau mổ và khả năng lành ác của bệnh.
- Bệnh khác kèm theo làm ảnh hưởng sự lành vết mổ.
2. Dự phòng
- Phòng nhiễm trùng vết mổ
- Dự phòng các biến chứng sau mổ
- Kiểm tra tình trạng lành vết mổ bằng lâm sàng hoặc bằng cận lâm sàng
