4. ĐỊNH NGHĨA
o Là tình trạng chảy máu ra khỏi lòng
mạch vào đường tiêu hóa.
o Gồm những trường hợp xuất huyết
có nguồn gốc từ thực quản, dạ dày
và tá tràng (từ góc Treitz trở lên).
ĐẠI CƯƠNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
5. ĐẠI CƯƠNG
DỊCH TỄ
o Ước tính 20-30/100.000/ năm.
o Độ tuổi : 20-50 tuổi
o Nam: 60 %, Nữ: 40%.
o Xuất huyết tiêu hóa trên phổ biến
hơn xuất huyết tiêu hóa dưới.
7. NGUYÊN NHÂN TỪ ỐNG TIÊU HÓA
THỰC QUẢN
Chảy máu từ
tĩnh mạch trướng thực quản
01 Hội chứng
Mallory Weiss
Viêm loét
thực quản cấp
Polyp
thực quản
Ung thư
thực quản
9. NGUYÊN NHÂN TỪ ỐNG TIÊU HÓA
DẠ DÀY -
TÁ TRÀNG
Loét dạ dày
tá tràng
Tĩnh mạch trướng
phình vị
Viêm dạ dày
Cấp
02
Ung thư
dạ dày
Thoát vị hoành
Polyp dạ dày-
tá tràng
Bệnh Dieulafoy
từ dạ dày
11. NGUYÊN NHÂN TỪ ỐNG TIÊU HÓA
03 MẬT - TỤY
Chảy máu
đường mật
Chảy máu
từ tụy
12. NGOÀI ỐNG TIÊU HÓA
Sốt
xuất huyết
XH giảm
tiểu cầu
miễn dịch
Leucémie
Suy tủy
Suy gan
nặng
Do thuốc:
Kháng đông
NSAIDs,...
Giảm
các yếu tố
đông máu
13. Cồn cào vùng
thượng vị
và buồn nôn.
Cảm giác lợm
giọng, khó chịu.
Đau thượng vị thường gặp
trong viêm loét dạ dày tá tràng.
Đau quặn bụng và
muốn đi cầu.
Hoa mắt, chóng
mặt, ngất xỉu nhất
là có chảy máu
cấp nặng.
LÂM SÀNG
15. Triệu chứng cơ năng
Nôn ra máu
Thường lẫn với thức ăn và dịch vị.
Số lượng và màu sắc rất thay đổi tùy theo số lượng máu chảy,
tính chất chảy máu và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày.
Đi cầu ra máu
Thường trong chảy máu cao, nhất là từ dạ dày trở lên và số lượng nhiều
đều có nôn và sau đó đi cầu ra máu.
Số lượng máu chảy ra không hoàn toàn phản ánh số lượng máu mất.
16. Triệu chứng lâm sàng
Cần phân biệt v
ới:
Nôn ra máu Ho ra máu
Tiêu phân
đỏ
Tiêu phân
đen
Triệu chứng cơ năng khá
c:
- Đau thượng vị
- Đau bụng
- Sôi ruột
- Hoa mắt
- Ù tai
- Chóng mặt
- Khát nước
17. Triệu
chứng
thực thể
Loét dạ dày.
Loét thực quản.
Mallory Weiss.
Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hay
Bệnh dạ dày do tăng áp cửa.
Bệnh ác tính.
18. Triệu
chứng
thực thể
Mạch nhanh:
Là một triệu chứng nhạy.
Thường tỉ lệ với lượng máu mất.
Nếu chảy máu cấp nặng và có choáng
thì mạch nhanh nhẹ,
nhiều lúc không bắt được.
Huyết áp hạ, thấp và kẹp:
Là một dấu hiệu phản ánh xuất huyết nặng.
So với mạch thì huyết áp giảm chậm hơn.
Khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của
cơ thể, nên sẽ rơi vào choáng nhanh và nguy hiểm.
Mạch & HA là dấu hiệu chính xác nhất
trong những giờ đầu của XHTH.
20. Cận l
âm s
àng
Công thức máu, đông máu. Chức năng gan,
chức năng thận. Khí máu động mạch.
Dịch tiết: Sonde dạ dày.
Chẩn đoán hình ảnh:
Nội soi thực quản - dạ dày, nội soi đại tràng.
22. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán mức độ
23. 1.Chẩn đoán xác định
Điển hình với 3 dấu hiệu:
Nôn ra máu.
Đi cầu Phân đen (Melena).
Đại tiện phân máu đỏ tươi (Hematochezia).
Biểu hiện mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, có thể biểu
hiện sốc mất máu.
Bệnh nhân vào cấp cứu chỉ có biểu hiện mất máu cấp mà không
có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải:
Đặt ống thông dạ dày kiểm tra:
Nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán.
Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen.
Nội soi dạ dày - tá tràng.
24. 2.Chẩn đoán mức độ
Đánh giá nhanh và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân huyết
động không ổn định.
Điều trị hồi sức tích cực
Phân độ mất máu cấp:
Phân độ cổ điể
n.
Phân độ theo AT
LS.
25. 2.Chẩn đoán mức độ
Đặc điểm Nhẹ Vừa Nặng
Lượng máu mất (ml)
Mạch (lần/phút)
Huyết áp (mmHg)
Hồng cầu (/uL)
Hct
Hb (g/dL)
< 100
# 100
Chưa giảm
hoặc giảm <10
>3 triệu
>30%
>9
#500
#100
90-100
#3 triệu
30%
6,5 – 9
>1000
>120
Thấp <90,
Kẹp
<2 triệu
<20%
<6,5
Truyền máu > 1Lít
26. “
Ưu điểm: dễ nhớ.
Nhược điểm: thiếu chính xác,
nhất là trong các trường hợp mất máu mạn,
tăng huyết áp, kích thích làm nhịp tim tăng…
Phải phối hợp nhiều thông số với nhau.
PHÂN ĐỘ CỔ ĐIỂN
28. Khi huyết động ổn định, trong vòng 24h, cần tiến hành nội soi
cho bệnh nhân.
Đồng thời đánh giá nguy cơ tái phát, biến chứng dựa trên các
thang điểm:
Rockall Score.
Glasgow-Blatchford Score.
AIMS65.
2.Chẩn đoán mức độ
29. NỘI
SOI
Ý nghĩa:
+ Đánh giá nguy cơ tái xuất huyết sớm
+ Cơ sở chỉ định can thiệp nội soi cầm máu
Dạ dày
31. Thang điểm Rockall đầy đủ:
từ 0 - 11đ.
Thang điểm lâm sàng:
từ 0 - 7đ.
Thang điểm đầy đủ < 2đ
hoặc thang điểm lâm sàng
bằng 0,
thì tiên lượng nguy cơ chảy
máu tái phát và tỉ lệ tử vong
thấp.
Rockall Score
32. Các chỉ số đánh giá Điểm
HATT (mmHg)
100-109 1
90-99 2
<90 3
Ure máu (mmol/l)
6,5-7,9 2
8-9,9 3
10-24,9 4
>25 6
Hb nam (g/dl)
12-12,9 1
10-11,9 3
<10 6
Hb nữ (g/dl)
10-11,9 1
<10 6
Dấu hiệu khác
Mạch ≥100l/ph 1
Đi cầu phân đen 1
Ngất 2
Bệnh gan 2
Suy tim 2
Glasgow-Blatchford Score
Tổng điểm: 0-23
Ý nghĩa:
Đánh giá nhu cầu can thiệp
nội soi, nhu cầu truyền máu,
nguy cơ chảy máu tái phát,
tử vong.
ESGE khuyến cáo sử dụng
trước nội soi.
0-1: nguy cơ thấp, không
cần nội soi sớm/ nhập viện.
≥6: hơn 50% cần can thiệp
nội soi.
33. AIMS65
Score
• Tử vong khi nằm viện.
• Thời gian nằm viện.
• Cần thiết điều trị ICU.
DỰ
BÁO
34. Lựa chọn thang điểm
GBS chính xác hơn trong dự đoán
nhu cầu truyền máu, tỉ lệ cần can
thiệp nội soi, tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ
cần điều trị ICU.
Full RS tốt hơn GBS trong dự đoán
tử vong trong vòng 1 tháng.
Marjan Mokhhtare et al (2016), Clin Exp Gastroenterol; 9;337-343
35. Tỉ lệ
tử vong
Can thiệp
nội soi
Truyền
máu
Tái XH Tử vong
muộn
RS 1 1
GBS 1 1 1 1
AIMS65 1 1 1
AIMS65, GBS, RS tương đương nhau trong dự đoán tỉ lệ tử vong.
AIMS65 và GBS giống nhau trong dự đoán khả năng cần can thiệp nội soi.
AIMS65 không dự báo được ng/cơ tái XH, tốt trong dự báo tử vong muộn.
GBS dự đoán tốt khả năng cần truyền máu.
36. 3.Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào:
Hỏi bệnh.
Khám lâm sàng.
Nội soi dạ dày – tá tràng.
Ba nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao:
1. Loét dạ dày-tá tràng.
2. Viêm dạ dày tá-tràng chảy máu.
3. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
37. Chủ yếu ở giai đoạn đầu khi chưa có xét nghiệm, nhất là chưa nội soi tiêu hóa trên.
Chảy máu từ xoang mũi
Tiền sử.
Máu chảy ra từ mũi.
Nội soi và khám tai mũi họng.
Ho ra máu
Tiền sử.
Tiền triệu, tính chất máu.
Khám thực thể.
Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cho bệnh phổi.
4.Chẩn đoán phân biệt
38. HỒI SỨC TÍCH CỰC
CẦM MÁU- NỘI KHOA
NGOẠI KHOA
ĐIỀU TRỊ
40. HỒI SỨC TÍCH CỰC
Nằm đầu thấp, nghiêng về 1 bên.
Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.
Thở oxy (nếu cần), đặt nội khí quản.
Đặt đường truyền
• Dịch đẳng trương 50ml/kg.
• Dung dịch keo/ huyết tương/ albumin/
dung dịch cao phân tử.
• Truyền máu.
41. HỒI SỨC TÍCH CỰC
Nằm đầu thấp, nghiêng về 1 bên.
Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.
Thở oxy (nếu cần), đặt nội khí quản.
Đặt đường truyền
• Dịch đẳng trương 50ml/kg.
• Dung dịch keo/ huyết tương/ albumin/
dung dịch cao phân tử.
• Truyền máu.
42. TRUYỀN MÁU
Hạn chế: Khi Hb < 7 g/dL, duy trì 7-9 g/dL.
Rộng rãi: Khi Hb < 9 g/dL, duy trì 9–11 g/dL.
<10g/dL ở bệnh nhân tụt huyết áp tư thế.
>10g/dL ở bệnh nhân có bệnh tim mạch
hoặc >60 tuổi.
Hb
Truyền máu hạn chế cải thiện kết cục đá
ng kể
so với truyền máu rộng rãi.
43. CẦM MÁU – NỘI KHOA
Đặt sonde dạ dày.
Rửa bằng nước muối sinh lý ấm có tác dụng tăng đông,nước lạnh
có tác dụng co mạch (mao mạch).
PPI: bolus 80mg, truyền 8mg/kg trong vòng 72h,
sau đó có thể chuyển qua đường uống.
Erythromycin 250mg trong vòng 30-120p.
Đông máu bằng phương pháp vật lý: laser, nhiệt,...
XHTH TRÊN KHÔNG DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH
44. ☞ Tiêm adrenalin hòa loãng 1/10000.
☞ Tiêm xơ: Pilidocanol.
☞ Hemoclip.
NỘI SOI
CẦM MÁU – NỘI KHOA
XHTH TRÊN K
HÔNG DO
GIÃN VỠ
TĨNH MẠCH
45. CẦM MÁU – NỘI KHOA
NỘI SOI
Chọn lựa liệu pháp (ESGE Guideline 2015)
– FIa, FIb: Kết hợp tiêm Adrenalin và 1 phương pháp
khác (clips, tiêm sơ), không dùng tiêm Adrenalin đơn độc.
– FIIa, IIb: Cầm máu bằng nhiệt, cơ học, hoặc tiêm chất xơ
hóa ± Adrenalin.
46. Thuốc kháng tiết (PPIs)
Bảo vệ niêm mạc (Magie, Nhôm,...)
Điều trị HP
CẦM MÁU – NỘI KHOA
ĐIỀU TRỊ Ổ LOÉT
XHTH TRÊN
KHÔNG DO
GIÃN VỠ
TĨNH MẠCH
47. Thuốc co mạch
Chèn bóng
XHTH TRÊN
DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH
CẦM MÁU
Nội soi
TIPS
CHỌC DỊCHQUÁ SỚM
S
THUỐC AN THẦN
4 KHÔNG
DỊCH
MÁU
TRUYỀN QUÁ NHIỀU
48. THUỐC
Octreotide: Ống 100mcg
Bolus 50 mcg.
Duy trì 25-50 mcg/h trong 5 ngày.
Terlipresin: Bolus 1mg/6h.
Duy trì 5 ngày.
Kháng sinh: Quinolon, Cephalosporin thế hệ 3, Rifacimin.
Lactulose: Uống 20-50g/24h hoặc thụt tháo.
49. NỘI SOI
Tiêm xơ trong vòng 12h đầu:
Dùng tác nhân gây xơ cứng: ethanolamin, tetradecyl sulfat.
Biến chứng (20 - 30%): Đau ngực, sốt, loét thực quản,
chít hẹp thực quản, thủng thực quản.
Nhắc lại như trên sau 3 - 7 ngày.
☞Ngay sau khi huyết động ổn định.
Thắt tĩnh mạch giãn qua nội soi (EVL)
Dùng dải cao su dưới kiểm soát của nội soi.
Hiệu quả tương đương - biến chứng thấp hơn.
52. 1; 4: Nhánh bơm và
Bóng thực quản.
2; 5: Nhánh bơm và
Bóng dạ dày.
3; 6: Nhánh và
Đầu dẫn lưu dạ dày.
- Áp suất trong bóng thực
quản từ 35 – 45 mmHg.
- Theo dõi mỗi 03h.
53. Tạo shunt cửa chủ trong gan - TIPS
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
CHỈ ĐỊNH
Nội khoa và nội soi thất bại.
Nội soi: tĩnh mạch giãn > bằng 5mm, nốt ngoằn nghèo,
chấm đỏ.
Child- pugh B,C.
NGUY CƠ
Bệnh lý não gan (20 -30%).
Tắc hoặc hẹp shunt (20-30%).
Nhiễm trùng.
54. NGOẠI KHOA
CHỈ ĐỊNH
Chảy máu mà không có máu hoặc chất thay thế
Nội soi thấy máu chảy thành tia mà không kẹp cầm máu được.
Điều trị nội khoa sau 24h mà chưa cầm máu.
Tiền sử chảy máu nhiều lần.
55. DO LOÉT
DẠ DÀY –
TÁ TRÀNG
DỰ
PHÒNG
Điều trị Helicobacter Pylori.
Aspirin: Tiếp tục dùng lại liều thấp khi
tình trạng xuất huyết được giải quyết.
NSAIDs: Ngưng trong giai đoạn cấp.
Clopidogrel: Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ.
56. DO
GIÃN VỠ
TĨNH MẠCH
DỰ
PHÒNG
Chẹn beta không chọn lọc
20mg tăng dần đến khi nhịp tim giảm 25%
Nội soi thắt lại sau 14-21 ngày.
Nội soi kiểm tra 3-6 tháng.
Giãn tĩnh mạch tâm vị:
Tiêm histoacryl tại búi giãn, thắt triệt để.
57. THANK YOU
Trần Tiến Đạt
Võ Nguyễn Gia Linh
Phan Thị Thùy Trang
Vũ Nhật Uyên
Nguyễn Quang Vinh
BMTU - 17YA2 - Tổ 02:
