Dokumen tersebut berisi pernyataan penolakan tindakan medis oleh seseorang beserta identitasnya. Pernyataan tersebut ditandatangani oleh orang tersebut, saksi, dan dokter untuk menyatakan penolakan secara sadar atas risiko tindakan medis yang direkomendasikan oleh dokter.

1. PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................................................................................................
Umur / Kelamin : ……………………….. tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Bukti Diri/KTP : ...............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ...........................................................................................
Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama : ................................................................................................................................
Umur / Kelamin : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Bukti diri/KTP/SIM: .............................................................................................................................
Nomor R.M : ................................................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
Surabaya,
Saksi-saksi : Dokter Yang membuat pernyataan
Tandatangan Tanda tangan Tanda tangan
1. …………………
(……………………) (………………….) (……………………..)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2. …………………
(……………………)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain