Laporan ini memberikan ringkasan hasil pengobatan pasien tuberkulosis (TB) pada suatu triwulan tahun tertentu di suatu kabupaten/kota. Laporan ini memuat data jumlah pasien TB yang diobati berdasarkan kategori penyakit dan hasil pengobatannya seperti sembuh, meninggal, gagal, default, atau pindah. Juga tercantum aktivitas penanganan TB-HIV seperti pemeriksaan VCT dan hasil pengobatan pasien TB-HIV

1. LAPORAN TRIWULAN
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB
Untuk pasien TB terdaftar dalam
Triwulan …………. tahun ………………..
(bulan …………….sampai ………….)
Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
TIPE PASIEN
Jumlah pasien TB terdaftar yang
diobati dalam triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah
Jumlah Pasien
yang dievaluasi
(kol.5 s/d10)
L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif
 BTA negatif
 Ekstra Paru
........
........
.......
.......
.......
......
.......
........
......
.......
........
.......
......
........
.......
.......
.......
.......
......
........
.......
......
.......
........
......
.......
.......
......
.......
.......
Pengobatan Ulang
 Kambuh
 Default
 Gagal
 Kronis
 Lain-lain
........
........
.......
........
.......
.......
......
........
.......
........
........
........
.......
........
.......
........
......
........
.......
........
.......
.......
.......
........
......
........
.......
........
......
.......
........
........
......
.......
.......
.......
......
.......
.......
........
Blok 2 : Kegiatan TB/HIV
TIPE PASIEN
Diperiksa VCT HIV positif
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis
.......
........
......
........
.......
.......
......
........
......
.......
......
.......
Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV
TIPE PASIEN
Jumlah pasien TB terdaftar
seperti pada Blok 1 Sem
buh
Leng
kap
Mening
gal
Gagal Default Pindah
Jumlah
Pasien
yang
dievaluasi
L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 BTA positif baru
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru,
pindahan dan kasus kronis
........
........
.......
.......
.......
........
.......
........
......
........
.......
.......
......
........
......
.......
......
.......
.......
.......
PENANGGULANGAN TB NASIONAL