Formulir ini digunakan untuk meminta izin praktik apoteker di fasilitas pelayanan farmasi. Terdapat informasi identitas pemohon seperti nama, alamat, dan data pendidikan. Pemohon meminta izin untuk bekerja di beberapa lokasi praktik dengan menyertakan nama fasilitas, alamat, dan jadwal praktik. Dokumen pendukung yang disertakan antara lain fotokopi ijazah, surat keterangan sehat, pas foto, rekomendasi organisasi

1. Formulir Permohonan Surat lzin Praktik Apoteker (SIPA)
(Fasilitas Pelayanan Farmasi)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi
Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………….…
2. Alamat Rumah : ……………………………………………………….…
……………………………………………………….…
3. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….…
4. Jenis kelamin : ……………………………………………………….…
5. Tahun Lulusan : ……………………………………………………….…
6. Nomor STRA : ……………………………………………………….…
7. Masa Berlaku STRA : ……………………………………………………….…
8. Nomor Rekomendasi IAI : ……………………………………………………….…
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker dengan lokasi :
9. Praktik Ke 1
a. Nama Fasilitas : ……………………………………………………….…
b. Alamat Praktik : ……………………………………………………….…
……………………………………………………….…
c. Hari dan Jam Praktik : ……………………………………………………….…
10.Praktik Ke 2
a. Nama Fasilitas : ……………………………………………………….…
b. Alamat Praktik : ……………………………………………………….…
……………………………………………………….…
c. Hari dan Jam Praktik : ……………………………………………………….…
d. No. SIPA Ke- 1 (satu) : ……………………………………………………….…
11 . Praktik Ke 3
a. Nama Fasilitas : ……………………………………………………….…
b. Alamat Praktik : ……………………………………………………….…
……………………………………………………….…
c. Hari dan Jam Praktik : ……………………………………………………….…
d. No. SIPA Ke-1 (satu) : ……………………………………………………….…
e. No. SIPA Ke-2 (dua) : ……………………………………………………….…
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Fotokopi ijazah dilegalisir asli ;
c. Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta wama dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IAI ;
f. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat (kecuali yang bekerja dirumah sakit);
g. fotokopi KTP;
h. Surat keterangan dari pimpinan/pemilik;
i. Fotokopi SIP Ke- 1 dan Ke-2 (jika sudah memiliki)
j. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
............................ ...., .... ................................. 20 ....
Pemohon,
…………………………………