Formulir ini digunakan untuk melakukan evaluasi awal pasien yang akan mendapatkan manajemen pelayanan pasien (MPP). Terdapat informasi identitas pasien, skrining masalah kesehatan dan kebutuhan, penilaian kondisi pasien, perencanaan manajemen pelayanan, serta monitoring dan evaluasi pelaksanaan MPP.

1. FORMULIR MPP (FORM A)
EVALUASI AWAL MPP
Nama Pasien
No Rekam Medis
Tanggal Lahir
: L/P
: Umur : th
:
Tanggal MRS : DPJP Utama :
Ruang /Kelas : DPJP lain :
Tgl/Jam : Tindakan :
Beri tanda centang (√ ) Status asuransi.............................................................
I. Skrening Pasien Riwayat pengguna obat,alternatif...............................
Usia lebih 65 th dengan ketergantungan total Riwayat trauma, kekerasan..........................................
Pasien dengan fungsi kognitif rendah ( Misalnya
reterdasi mental,demensia,delirium )
Harapan terhadap hasil asuhan ,kemampuan untuk
menerima perubahan..................................................
Pasien dengan risiko tinggi (cacat fisik, KDRT,
narapidana, korban dan tersangka tindak pidana )
Pemahaman tentang kesehatan .................................
Aspek legal.................................................................
Potensi komplain tinggi (komplain secara tertulis) Lain-lain...........................................
Kasus dengan penyakit kronis ,katastropik,terminasi,
(dirawat bersama oleh tiga DPJP)
III.Identifikasi Masalah & Kesempatan
Status fungsional rendah,Kebutuhan bantuan ADL
(aktivity daily living ) yang tinggi dari perkirakan
membutuhkan bantuan dalam aktifitas sehari hari di
rumah
Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan,norma
yang di gunakan
Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di
masa lalu( misalnya : kanul trachea, CAPD, Doble
lumen )
Over/under utilation pelayanan dengan dasar
panduan,norma yang di gunakan
Riwayat gangguan mental ,upaya bunuh diri, krisis
keluarga, isusosial ( terlantar, narkoba, tinggal sendiri)
Penurunan determinasi pasien ( ketika tingkat
keparahan /komplikasi meningkat
Sering masuk IGD,readmisi rumah sakit dalam 30 hari Edukasi atau pemahaman yang belum memadai
tentang proses penyakit , kondisi terkini, daftar obat
Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi (Biaya yg tidak
masuk dalam restriksi asuransi)
Ketidak patuhan pasien
Kemungkinan sistim pembiayaan yang komplek,
adanya masalah finansial (Misalnya Tuna wisma, tidak
ada asuransi)
Kurangnya dukungan keluarga
Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat lebih dari
20 hari dan lebih dalam 8 hari belum ada kepastian
program
Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi
meningkat
Kasus yang di identifikasi rencana pemulangannya
penting /berisiko atauyang membutuhkan kontinuitas
pelayanan (Misalnya : rujuk balik, home care)
Pemulangan /rujukan yang belum memenuhi kriteria
atau sebaliknya pemulangan /rujukan yang di tunda.
Lain-lain........................................... Lain-lain...........................................
II. Assesemen Untuk Manajemen Pelayanan Pasien IV.Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien
Fisik, Fungsional, Kognitif, kekuatan kemampuan,
kemandirian...................................
Lakukan validasi rencana asuhan konsisten dengan
panduan, norma yang berlaku
Riwayat kesehatan dahulu,................................... Lakukan kolaborasi , komunikasi dengan PPA dalam
akses ke pelayanan , asuhan dengan biaya efektif,
mutu asuhan.
Riwayat kesehatan sekarang................................ Tentukan/rencanakan pemberian informasi kepada :
pasien-keluarga untuk pengambilan keputusan.
Perilaku, psiko, sosial, kultur............................... Tentukan/rencanakan partisipasi pasien-keluarga
dalam asuhan termasuk persetujuan perubahan
rencana
Kesehatan mental .................................................. Siapkan fasilitas mengatasi masalah dan konflik
Tersedianya dukungan keluarga kemampuan merawat
dari pemberi asuhan.............................................
Perhatikan harapan pembayar , frekwensi
komunikasi relevasi perkembangan pasien
Finansial...................................................................... Lain-lain...........................................
Tanggal,.......................................Jam.................................
Tanda Tangan & Nama MPP
...................................................

2. FORMULIR MPP (FORM A)
EVALUASI AWAL MPP
Nama Pasien :
No Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
L/P
Umur : th
Tanggal MRS : DPJP Utama :
Ruang /Kelas : DPJP lain :
Tgl/Jam : Tindakan :
Keterangan Item :
A. Pelaksanaan Perencanaan MPP
B. Monitoring
C. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, Kolaborasi
D. Advokasi
E. Hasil Pelayanan
F. Terminasi MPP
Tanggal
& Jam
Item Kegiatan Manajer Pelayanan Pasien
Nama &
TTD