Form TB 07

1. LAPORAN TRIWULAN
PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
Untuk pasien TB terdaftar dalam
Triwulan …………… tahun ………………..
(bulan ………………….sampai …………..…….)
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………
Kode Kabupaten / Kota : ...........................................................................
Nama Supervisor : ………………………………………………………
Blok 1 : Seluruh Pasien TB Jumlah suspek TB yang diperiksa :………
TIPE PASIEN
ANAK DEWASA
0 - 4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penderita Baru :
 BTA positif
 BTA negatif
 Ekstra Paru
Sub total
Pengobatan Ulang
 Kambuh
 Default
 Gagal
 Kronis
 Lain-lain
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kolaborasi TB/HIV
TIPE PASIEN
Jumlah pasien TB terdaftar
seperti pada Blok 1
Diperiksa VCT HIV positif
L P Total L P Total L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Pasien TB BTA positif baru
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan
kasus kronis
........
........
.......
.......
.......
......
.......
........
......
.......
........
.......
......
........
.......
.......
.......
.......
......
........
.......
......
.......
........
......
.......
.......
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07