Download as PDF, PPTX
Extern conference-orthopedic
- 1. Extern conferenceExtern conference Ext.Ext.PiyatatPiyatat WisitkamthornWisitkamthorn Ramathibodi Hospital Mahidol University
- 2. case ผู้ป่วยชายไทยอายุ 18 ปีอาชีพ นักเรียนมัธยมศึกษาปี ที่6 ภูมิลำเนา จังหวัดนครราชสีมา Chief complaint : ปวดหลัง 1 เดือน ก่อนมาโรง พยาบาล
- 3. Present Illness 1 เดือนก่อนมารพ. ขณะผู้ป่วยเล่น บาสเกตบอล ถูกเพื่อนกระแทกล้ม สะโพก กระแทกพื้น หลังกระแทกผู้ป่วยมีอาการ ปวด หลังบริเวณสะโพก ร้าวลงต้นขาข้างขวา ปวด แปล๊บๆ ไปพบแพทย์ที่คลินิกใกล้บ้าน ได้รับยา แก้ปวดแล้วยาคลายกล้ามเนื้อ กลับบ้านมารับ ประทานอาการปวดไม่ดีขึ้น 1 สัปดาห์ก่อนมา รพ. อาการปวดหลังเป็นถี่ มากขึ้นเรื่อยๆ เป็นตลอดเกือบทั้งวัน ผู้ป่วยไม่ สามารถ ก้มหยิบของหรือนั่งนานๆได้ เนื่องจาก อาการปวดจะเพิ่มขึ้น ขาขวาเริ่มไม่มีแรง แต่ยัง พอเดินได้ มีอากาชาปลายเท้าและขาขวาร่วม
- 4. ด้วยเป็นช่วงๆ Present Illness 5 วันก่อนมา รพ. เริ่มมีชาบริเวณอวัยวะเพศ และรอบๆรูทวาร ไม่สามารถปัสสาวะได้เอง และอุจจาระไม่สะดวก อาการปวดมาก จนไม่ สามารถนอนได้ ต้องรับประทานยาแก้ปวด ตลอดทั้งวันแต่ก็ยังไม่ดีขึ้น จึงมาพบแพทย์ที่ โรงพยาบาล
- 5. Past History •มีประวัติล้มกระแทกบริเวณหลัง 1เดือนก่อนมา รพ. •ปฏิเสธโรคประจำตัว •ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด •ปฏิเสธประวัติแพ้ยา/แพ้อาหาร •ปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่/ดื่มสุรา
- 6. Physical examination • Vitalsigns: BP 121/72 mmHg PR 84 bpm • T 36.8 c RR 20 bpm • GA: a Thai teen-aged man, good consciousness, no pallor, no jaundice, anthalgic gait • HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae, no thyroid gland enlargement ,no cervical LN palpable • CVS : full regular symmetrical pulse all extremities , normal S1 S2 no murmur
- 7. • Lungs: normalbreath sound, equal both lung, no adventitious sound • Abdomen : soft, normoactive bowel sound, not tender, no palpable mass, no hepatosplenomegaly • Extremities : no deformities, no pitting edema : left side antalgic gait, : no Trenderlenburg gait
- 8. • Back: lossof lumbar lordosis , no scoliosis : no mark pain on percussion, no trigger point : Limitation of flexion due to pain : SLR test positive at 40 degree Rt, 30 degree Lt : Laseque’s test positive
- 9. • Neuro :good consciousness , alert • CN : intact all • Sensory : decrease sensation at Lt L3-L4-L5 S1-S2 , genitalia and perianal areas • BBK – plantar flex both side • DTR 2+ all
- 10. Motor power RightLeft • L2 hip flexors IV III • L3 quadriceps V IV • L4 tibialis anterior V III • L5 EHL V IV • S1 peroneus, gastrocnemius V IV • PR: Anal sphicter -- Loose sphincter tone Note: C5-T1 motor power grade V both side
- 11.
- 12. Film L-S SpineAP / Lateral
- 13. Film L-S SpineAP / Lateral
- 14.
- 15.
- 16.
- 17. Diagnosis Diagnosis Herniated Nucleus Pulposusat L3-L4, L4-L5 With cauda equina syndrome
- 18. Management • Admit wardortho 5 • เนื่องจาก ในผู้ป่วยรายนี้ มีภาวะ Cauda equina syndrome ร่วมด้วยจึงทำการ ผ่าตัด discetomy วันที่ 14 พ.ค. 2561
- 19.
- 22. Epidemiology • 95% involveL4/5 or L5/S1 levels • L5/S1 most common level • peak incidence is 4th and 5th decades • only ~5% become symptomatic • 3:1 male:female ratio
- 23.
- 24. HNP Classification byLocation
- 25. Symptoms • Axial backpain (low back pain) • Limit back flexion • Radicular pain (buttock and leg pain) • worsened by coughing, valsalva, sneezing , sitting • relieved by standing • Cauda equina syndrome (1-10%)
- 26. Physical Examinations Neuro • Motor •L2 – hip flexion • L3 – knee extension • L4 – ankle dorsiflexion • L5 – great toe extension • S1 – plantar flexion • Sensory – Along dermatomes L2-S1
- 27.
- 28. Special Tests ■ Straightleg rising test (SLRT) – Pain and paresthesia in leg at 30-70 degrees hip flexion Indicate nerve root compression “not HNP” ■ Contralateral SLR – Crossed straight leg raise is less sensitive but more specific
- 29. Special Tests ■ Laseguesign – SLR aggravated by forced ankle dorsiflexion ■ Bowstring sign – SLR aggravated by compression on popliteal fossa
- 30. Diagnostic Imaging • X-Ray: L-S spine AP, lateral • loss of lordosis (spasm) • loss of disc height • lumbar spondylosis • (deg • MRI • Modality of choice • Indications for obtaining an MRI • pain lasting > 1 month and not responding to nonoperative management • Red flags are presentenerative changes
- 32. Treatment Nonoperative treatment “1stline” • Rest • Medication • NSAIDs • Muscle relaxants • GABA • Oral steroid taper – Physical therapy • Extension exercises • Spinal traction
- 33. Treatment Operative treatment “I/Cfor surgery” • Progressive neurological deficit • Cauda equina syndrome • Severe intolerable pain • Fail non-operative > 6 months :Open Discectomy
- 34.
- 35. Cauda equina syndrome •Cauda equina syndrome is defined by a constellation of symptoms that result from terminal spinal nerve root compression in the lumbosacral region considered one of the few true medical emergencies in orthopaedics • key features • bilateral leg pain • bowel and bladder dysfunction • saddle anesthesia • lower extremity sensorimotor changes
- 36. Cauda equina syndrome •Epidemiology 1-6% of lumbar disc herniations • Pathophysiology space-occupying lesion within lumbosacral canal, including • disc herniation (most common) • spinal stenosis • tumors • trauma (retropulsion of fracture fragment, dislocation or collapse) • spinal epidural hematoma • epidural abscess
- 37. Cauda equina syndrome •Operative urgent surgical decompression within 48 hours • indications • significant suspicion for CES • severity of symptoms will increase the urgency of surgical decompression • techniques • diskectomy • laminectomy • outcomes • studies have shown improved outcomes in bowel and bladder function and resolution of motor and sensory deficits when decompression performed within 48 hours of the onset of symptoms
- 38.