Tarkistuslista hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseksiTuulia Rotko
Hallitusohjelman mukaan hyvinvointi- ja terveyserojen
kaventaminen tulee ottaa huomioon kaikessa päätöksenteossa.
Väestöryhmien välistä eriarvoisuutta tulee vähentää myös
hankkeissa ja ohjelmissa. Suunnitellessasi tai arvioidessasi
toimintaasi pohdi seuraavia seikkoja.
Terveyspolitiikan taustalla on kaksi erilaista lähestymistapaa, joita sanon sosiaaliseksi determinismiksi ja sosiaaliseksi voluntarismiksi. Edellinen pyrkii vähentämään terveyseroja kehittämällä elinoloja ja tarkastelee terveyttä väestötasolla. Jälkimmäinen painottaa terveyskäyttäytymistä ja ihmisten omia valintoja, painottaen yksilötasoa ja motivaatioita. Kumpikin lähestymistapa ei yksin riitä kohottamaan ihmisten hyvinvointia; tarvitaan duaalistrategiaa, jossa eroja tasataan ja ihmisiä voimannutetaan.
Tarkistuslista hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseksiTuulia Rotko
Hallitusohjelman mukaan hyvinvointi- ja terveyserojen
kaventaminen tulee ottaa huomioon kaikessa päätöksenteossa.
Väestöryhmien välistä eriarvoisuutta tulee vähentää myös
hankkeissa ja ohjelmissa. Suunnitellessasi tai arvioidessasi
toimintaasi pohdi seuraavia seikkoja.
Terveyspolitiikan taustalla on kaksi erilaista lähestymistapaa, joita sanon sosiaaliseksi determinismiksi ja sosiaaliseksi voluntarismiksi. Edellinen pyrkii vähentämään terveyseroja kehittämällä elinoloja ja tarkastelee terveyttä väestötasolla. Jälkimmäinen painottaa terveyskäyttäytymistä ja ihmisten omia valintoja, painottaen yksilötasoa ja motivaatioita. Kumpikin lähestymistapa ei yksin riitä kohottamaan ihmisten hyvinvointia; tarvitaan duaalistrategiaa, jossa eroja tasataan ja ihmisiä voimannutetaan.
Eläketurvakeskuksen viestintäpäällikkö Matti Lumijärven esitys Työeläkepäivässä 15.11.2016. Missä mättää, kun kansan eläketietämyksen taso ei nouse. Mitä ihmisen tulisi ylipäätään työeläkkeestä tietää ja erityisesti – miten kansalle tulisi puhua?
1. seminaari - nuorten mielenterveyden hyvat ja huonot uutiset paihdepaivat 2021EHYT
Henna Haravuori, nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, dosentti, THL Mielenterveystiimin vieraileva tutkija.
Miguel Reyes, Sekasin-chat tiimipäällikkö, MIELI Suomen Mielenterveys ry
Leena Ehrling, VTT, psykoterapeutti (VET)
Suomalaisten hyvinvointi 2018 tarjoaa ajantasaisen kokonaiskuvan väestön elinoloista, hyvinvoinnista, sosiaali- ja terveyspalvelujen käytöstä sekä asenteista.
Tutkimuskokonaisuus perustuu useisiin tuoreisiin rekisteri- ja kyselytutkimusaineistoihin.
Kirjan ovat toimittaneet Laura Kestilä & Sakari Karvonen (THL).
Tutustu Frankly Partnersin Hehkulle tuottaman tutkimuksen tuloksiin ja havaintoihin!
Hehku haluaa olla suomalaisen hyvinvoinnin
edelläkävijä ja tahtoi kuunnella suomalaisia: Miten Suomi voi?
Miten suomalaiset suhtautuvat omaan hyvinvointiinsa?
Millaisista tekijöistä hyvinvointi muodostuu? Millaisiin
pieniin muutoksiin suomalaiset olisivat valmiita? Ja
mitä uutta on nousussa?
Esitys Sosiaalilääketieteen yhdistyksen kevätseminaarissa 2022. Teemana on kansallinen mielenterveysstrategia ja poikkihallinnollinen mielenterveyden edistäminen kunnissa. Esityksessä esitellään kaksi meneillään olevaa kehittämishanketta: Hyvän mielen kunta -hanke kehittää työkalupakkia kunnille ja MIVA-hanke tuottaa välineen kunnallisten päätösten mielenterveysvaikutusten arviointiin.
Millainen on hyvä perhe? Mitkä ovat syrjäytymisen riskitekijöitä tai osallisuutta tukevia tekijöitä? Millainen on työntekijän rooli maahanmuuttajan kotoutumisessa? Millaisia roolimuutoksia kotoutuessa tapahtuu? Perhe on keskeinen kotoutumista ja hyvinvointia edistävä tekijä. Kotoutumisprosessi ja perheen yhdistyminen eron jälkeen vaikuttavat väistämättä perheenjäsenten välisiin suhteisiin.
Puheenvuorossa perehdytään maahanmuuttajaperheiden ja -nuorten kanssa työskentelyyn, maahanmuuttajiin kuntalaisina ja peruspalveluiden käyttäjinä, työntekijän rooliin sekä perheen merkitykseen kotoutumisessa.
Anna Lehtonen, vastaava ohjaaja, Erityishuoltojärjestöjen liitto EHJÄ ry
Eläketurvakeskuksen viestintäpäällikkö Matti Lumijärven esitys Työeläkepäivässä 15.11.2016. Missä mättää, kun kansan eläketietämyksen taso ei nouse. Mitä ihmisen tulisi ylipäätään työeläkkeestä tietää ja erityisesti – miten kansalle tulisi puhua?
1. seminaari - nuorten mielenterveyden hyvat ja huonot uutiset paihdepaivat 2021EHYT
Henna Haravuori, nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, dosentti, THL Mielenterveystiimin vieraileva tutkija.
Miguel Reyes, Sekasin-chat tiimipäällikkö, MIELI Suomen Mielenterveys ry
Leena Ehrling, VTT, psykoterapeutti (VET)
Suomalaisten hyvinvointi 2018 tarjoaa ajantasaisen kokonaiskuvan väestön elinoloista, hyvinvoinnista, sosiaali- ja terveyspalvelujen käytöstä sekä asenteista.
Tutkimuskokonaisuus perustuu useisiin tuoreisiin rekisteri- ja kyselytutkimusaineistoihin.
Kirjan ovat toimittaneet Laura Kestilä & Sakari Karvonen (THL).
Tutustu Frankly Partnersin Hehkulle tuottaman tutkimuksen tuloksiin ja havaintoihin!
Hehku haluaa olla suomalaisen hyvinvoinnin
edelläkävijä ja tahtoi kuunnella suomalaisia: Miten Suomi voi?
Miten suomalaiset suhtautuvat omaan hyvinvointiinsa?
Millaisista tekijöistä hyvinvointi muodostuu? Millaisiin
pieniin muutoksiin suomalaiset olisivat valmiita? Ja
mitä uutta on nousussa?
Esitys Sosiaalilääketieteen yhdistyksen kevätseminaarissa 2022. Teemana on kansallinen mielenterveysstrategia ja poikkihallinnollinen mielenterveyden edistäminen kunnissa. Esityksessä esitellään kaksi meneillään olevaa kehittämishanketta: Hyvän mielen kunta -hanke kehittää työkalupakkia kunnille ja MIVA-hanke tuottaa välineen kunnallisten päätösten mielenterveysvaikutusten arviointiin.
Millainen on hyvä perhe? Mitkä ovat syrjäytymisen riskitekijöitä tai osallisuutta tukevia tekijöitä? Millainen on työntekijän rooli maahanmuuttajan kotoutumisessa? Millaisia roolimuutoksia kotoutuessa tapahtuu? Perhe on keskeinen kotoutumista ja hyvinvointia edistävä tekijä. Kotoutumisprosessi ja perheen yhdistyminen eron jälkeen vaikuttavat väistämättä perheenjäsenten välisiin suhteisiin.
Puheenvuorossa perehdytään maahanmuuttajaperheiden ja -nuorten kanssa työskentelyyn, maahanmuuttajiin kuntalaisina ja peruspalveluiden käyttäjinä, työntekijän rooliin sekä perheen merkitykseen kotoutumisessa.
Anna Lehtonen, vastaava ohjaaja, Erityishuoltojärjestöjen liitto EHJÄ ry
Kirsimarja Raitasalo, THL: Miksi päihdehaittoja on tärkeää ehkäistä kouluissa ja oppilaitoksissa - Nuorten päihteidenkäytön yleiskuva. Ehkäisevä päihdetyö lasten ja nuorten hyvinvoinnin tukijana kouluissa ja oppilaitoksissa -verkkoaineisto sujuvamman työn tueksi -webinaari, 10.10.2022
Marke Hietanen-Peltola & Johanna Jahnukainen, THL: Miten opiskeluhuoltopalvelut tukevat hyvinvointia ja ehkäisevät päihdehaittoja. Ehkäisevä päihdetyö lasten ja nuorten hyvinvoinnin tukijana kouluissa ja oppilaitoksissa -verkkoaineisto sujuvamman työn tueksi -webinaari, 10.10.2022.
Riina Länsikallio, OPH: Päihdekasvatus ja ehkäisevä päihdetyö kouluissa ja oppilaitoksissa. Ehkäisevä päihdetyö lasten ja nuorten hyvinvoinnin tukijana kouluissa ja oppilaitoksissa -verkkoaineisto sujuvamman työn tueksi -webinaari, 10.10.2022
Jaana Markkula, THL, Ehkäisevä päihdetyö lasten ja nuorten hyvinvoinnin tukijana kouluissa ja oppilaitoksissa -verkkoaineisto sujuvamman työn tueksi -webinaari, 10.10.2022
What is the current Synthetic opioid situation in Europe? How can countries be better prepared and equipped for a continued rise in synthetic opioid prevalence, use, and incidents?
9. Mitä voi tehdä? Tämän otsikon alla käydään läpi
seuraavia asioita:
• Arvolähtökohta
• Ilmiön ymmärtäminen
– terveyserojen sosiaalisten määrittäjien viitekehys/ teoreettinen käsitys erojen syy- ja
seuraussuhteista
• Ongelman kehystäminen
– Syytekijöiden tunnistaminen ja niihin vaikuttaminen
– Kuilu/gradientti
– Upstream/downstream
• Toiminnan/policy-tason ymmärrys ja osaaminen
– Top down vs. bottom up
• Keskittyminen ja vaikuttaminen terveyserojen keskeisiin determinantteihin
• Tietoa, siitä, mitä on mahdollista tehdä ja mikä todennäköisesti toimisi
terveyseroja vähentävästi
– Esimerkkinä WHO:n laaja työ
24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 9
11. Ongelman ymmärtäminen ja kehystäminen – eli mihin
pyritään vaikuttamaan?
Ongelman taustalla olevat
syytekijät
a) varhaiset määrittäjät (vaikuttavat
sosiaaliseen asemaan ja terveyteen)
raskaudenaikaiset olosuhteet, varhaislapsuus,
koulutus vaikuttavat terveyteen lapsuudessa
ja myös aikuisuudessa, paikallisyhteisöt
b) sairauden määrittäjät (eriarvoinen
altistuminen), joihin sosiaalinen asema
vaikuttaa: köyhyys, tulot, työolot, asuminen,
sosiaalinen syrjäytyminen/tuki, fyysinen
ympäristö, terveyskäyttäytyminen
c) sairauden epätasa-arvoisiin seurauksiin
liittyvät määrittäjät eli syyt sille, miksi
sairauden seuraukset (eloonjääminen,
vammautuminen, elämänlaatu, osallisuus)
jakautuvat eriarvoisesti väestössä:
terveyspalvelut, syrjivät työmarkkinat
Ongelman kehystäminen ja
käsitteellistäminen
• sairausriskin sosiaalinen gradientti (a ja
b) sairastavuus jakautuu väestössä sosiaalisen
aseman mukaan, esiintyvyys yleisempää mitä
vähemmän koulutusta tai tuloja ja mitä
alhaisempi ammattiasema, syynä yleensä
haavoittuvuus lapsuusajan altistusten johdosta,
elinolot sekä terveyskäyttäytyminen
• sairauden seurausten sosiaalinen
gradientti (c) sairastamisen seuraukset
kasautuvat vähemmän koulutetuille (syitä
usein palvelujärjestelmän eriarvoisuus,
sosiaalipolitiikka, työmarkkinat)
• kuilu: heikoimmassa asemassa olevien
terveys (a, b ja c) Skandinaviassa 1%
väestöstä marginalisoituneita/syrjäytyneitä ja
tukijärjestelmien ulkopuolella
24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 11
Lähde: Diderichsen, F., Scheele, C. E., & Little, I. G. (2015).
Tackling Health Inequalities Locally - the Scandinavian Experience. København
12. Ongelman kehystäminen: kuilu vai gradientti
Kuilu
• Huonoimmassa asemassa
olevat vs. Parhaimmassa
asemassa olevat TAI väestö
keskimäärin
• Residuaalinen sos.pol:
Ø kohteena huono-osaisimmat
Ø Ei kohenna tilannetta koko
väestön tasolla
Ø Ei estä huono-osaisuuden
jatkuvaa uusintamista
Gradientti (terveydentilan asteittainen
vaihtelu sosiaalisen aseman mukaan)
• Vaikutetaan kaikkiin
sosiaaliryhmiin, siten, että
terveys kohenee eniten ja
nopeimmin huono-osaisilla
• Mitä tehdä, jotta terveydentila
ja sen edellytykset kohenisivat
eriasteisesti ja
tarpeenmukaisella tavalla
Ø universalismi
24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 12
Ø Suhteellinen universalismi
(Universalistiset toimet, jossa resursseja kohdistetaan
eriasteisen painotetusti huono-osaisempiin ryhmiin)
Lähde: Palosuo, 2013
13. Miten kehystäminen voi näkyä käytännössä?
Esimerkkeinä Skandinavian maat
• Norja
– Sairausriskin sosiaalinen gradientti, syytekijät a ja b
– Terv.pol fokus 2007 + Public Health Act 2011 (kansanterveys strategiseen suunnitteluun kunnissa) ->
systemaattinen malli Health equity in all policies, top down
– Suhteellinen universalismi, upstream+downsteam
• Ruotsi
– Kansallinen terv.politiikka 2002: determinanttiperustaisuus, 11 tavoitealuetta, painopiste
determinanteissa, ei sairauksissa, universalismi
– Alueilla toisaalta terveyspalvelut ja elintavat ja toisaalta komissiot: sairausriskin sosiaalinen gradientti,
syytekijät a ja b
– Kunnissa kasvavassa määrin poikkihallinnollista toimintaa – sosiaalinen kestävyys / sosiaaliset
investoinnit
• Tanska
– Terveyskuilu, heikommassa asemassa olevien terveys 80/20
– Alkoholi, huumeet, mielenterveysongelmien hoito, asunnottomuus
– Perinne: terveyskäyttäytymiseen keskittyminen
– Sote, huomion kohteena ei ole muiden hallinnonalojen vastuu syytekijöistä eikä upstream-tekijät
– Poikkeus: koulu-uudistus 2014
Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 1324.8.2017
Lähde: Diderichsen, F., Scheele, C. E., & Little, I. G. (2015).
Tackling Health Inequalities Locally - the Scandinavian Experience. København
16. Public policy process theories
• top down approach vs. bottom up approach
– Top down / lineaarinen: tunnistaminen – päätöksenteko/policyn
muotoilu – implementointi, yleensä gäppiä suunnitelmien ja
implementoinnin välillä, näyttöön perustuvien toimien implementointi,
haaste kun ongelma on monitahoinen ja edellyttää poikkihallinnollisia
toimia (Hiap)
Kingdon ja mahdollisuuksien ikkuna (problem, policy, politics)
• Bottom-up / verkostomainen: asianomistajuuden vahvistaminen,
poikkihallinnollisuus: kaikki toimijat ymmärtävät eriarvoisuuden
mekanismit ja kontekstit, sillä toimeenpanijat tunnistavat ja
uudelleenmuotoilevat ongelman ja tavoitteet, löytävät soveltamisen
paikkoja jne. – oppimisen, ymmärryksen ja osaamisen merkitys
24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 16
Lähde: Diderichsen, F., Scheele, C. E., & Little, I. G. (2015).
Tackling Health Inequalities Locally - the Scandinavian Experience. København
20. Valtavasti materiaalia hyödynnettäväksi...
• Closing the Gap in a Generation – Health equity through action on the social determinants of health 2008.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563703_eng.pdf?ua=1
• Review of social determinants and the health divide in the who european region: final report 2013
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/251878/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-
Region-FINAL-REPORT.pdf
• Governance for health equity. Taking forward the equity values and goals of Health 2020 in the WHO European Region 2013,
http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/social-determinants/publications/governance-for-health-equity
• Smart governance for health and well-being: the evidence. Edited by Ilona Kickbusch and David Gleicher 2014
http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/social-determinants/publications/smart-governance-for-health-and-well-
being-the-evidence
• Measurement and targets. Final report of the Task Group on Measurement and Targets (2016)
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/302872/M-and-T-TG-final-report.pdf?ua=1
• The equity action spectrum: taking a comprehensive approach. Guidance for addressing inequities in health (2014) By Margaret Whitehead,
Sue Povall and Belinda Loring 2014 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/247631/equity-action-090514.pdf?ua=1
• Alcohol and inequities. Guidance for addressing inequities in alcohol-related harm (2014) By Belinda Loring 2014
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/247629/Alcohol-and-Inequities.pdf?ua=1
• Injuries and inequities. Guidance for addressing inequities in unintentional injuries (2014) By Francesco Zambon and Belinda Loring 2014
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/247637/injuries-090514.pdf?ua=1
• Obesity and inequities. Guidance for addressing inequities in overweight and obesity (2014) By Belinda Loring and Aileen Robertson 2014
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/247638/obesity-090514.pdf?ua=1
• Tobacco and inequities. Guidance for addressing inequities in tobacco-related harm (2014) By Belinda Loring 2014
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/247640/tobacco-090514.pdf?ua=1
24.8.2017 Terveyden eriarvoisuuden vähentäminen / Niina Mustonen 20
22. Closing the Gap in a Generation – Health equity
through action on the social determinants of health
• Mitä on mahdollista tehdä ja mikä todennäköisesti toimisi terveydentilaa
kohentavasti ja terveyseroja vähentävästi, maailmanlaajuinen tarkastelu
• Sosioekonomiset terveyserot ovat lopputulos kompleksisista yhteiskunnallisista
prosesseista, eroja ei voi yleensä suoraan kaventaa, vaan tulee vaikuttaa
terveyden sosiaalisiin determinantteihin ja vähentää sosiaalista eriarvoisuutta.
• Suositukset kohdistuvat pääosin olosuhteiden muuttamiseen / upstream-tason
tekijöihin / yhteiskunnallisen makrotason rakenteellisiin tekijöihin
1) Parannetaan arkielämän elinehtoja eli olosuhteita, joissa ihmiset
syntyvät, kasvavat, elävät, tekevät työtä ja ikääntyvät
2) Puututaan vallan, rahan ja resurssien epätasaiseen jakautumisen eli
rakenteellisiin arkielämän ehtojen muokkaajiin – globaalisti, kansallisesti ja
paikallisesti
3) Mitataan ja ymmärretään ongelma ja arvioidaan
toiminnan vaikutukset.
24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 22
23. Terveyden tasa-arvon edistämisen lähtökohdat
• Vaikutetaan terveyden sosiaalisiin määrittäjiin eli niihin olosuhteisiin, joissa ihmiset syntyvät,
kasvavat, elävät, työskentelevät ja ikääntyvät ja joita yhteiskunnan rakenteet (kuten talous, vallan ja
resurssien jakautuminen, politiikat, arvot jne.) muovaavat
• Terveyden taso ja jakauma -tavoite
• Elämänkulun näkökulma auttaa suuntaamaan eriarvoisuuden vähentämisen toimia ja ehkäisemään
haittojen kasautumista
• Vaikutetaan hyvinvointiin ja terveyteen läpi koko sosiaalisen gradientin eli sosiaalisen asteikon,
suhteellisen universalismin periaatteella siten, että toimet ovat universaaleja, mutta laajuudeltaan ja
voimakkuudeltaan oikeassa suhteessa sosiaalisen aseman heikkouteen.
• Ehkäistään syrjäytymistä puuttumalla syrjäytymisen prosessiin eikä niinkään syrjäytyneiden
ominaisuuksiin tai tunnuspiirteisiin
• Vahvistetaan yksilöiden ja ryhmien voimavaroja: kykyjä, vahvuuksia, resilienssiä (kyky selviytyä,
sopeutua ja palata tasapainoon) ja ehkäistään voimavaroja vaarantavia tekijöitä
• Tunnustetaan sukupuolten tasa-arvon merkitys: terveyden sosiaaliset määrittäjät vaikuttavat eri
tavalla naisiin ja miehiin
• Kestävän kehityksen ja eriarvon vaikutusten näkökulmasta on huomioitava myös tulevat sukupolvet eli
sukupolvien välinen tasa-arvo
• Oikeus terveyteen on ihmisoikeuskysymys
Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 23
(Lähde: WHO, 2013)
24.8.2017
24. WHO Regional Office for Europe: eriarvoisuutta
vähennetään tehokkaimmin
• Vaikuttamalla eriarvoisuuteen elämänkulussa: (The life-course)
– Tunnistetaan miten sosiaalinen asema vaikuttaa terveyteen jo kehdosta
hautaan ja miten eriarvoisuus kasautuu elämänkulussa
• Taataan paras mahdollinen alku elämälle!
• Yhteiskunnallista osallisuutta vahvistamalla (Wider society)
– Kolme ulottuvuutta: riittävä toimeentulo ja hyvinvointi, toiminnallinen
osallisuus, yhteisöihin kuuluminen ja jäsenyys
• Makrotason ratkaisuilla (Macro-level context)
– Verotus, sosiaaliturva, ekologinen, taloudellinen ja sosiaalinen kestävä kehitys
• Järjestelmien toimintaa kehittämällä: (Systems)
– Tulee kehittää ja toimeenpanna sellaisia politiikkoja, käytäntöjä ja
säätelyjärjestelmiä, joilla voidaan vaikuttaa eriarvoisuuteen, w-o-g & w-o-s
– Politiikkojen ja toimien koherenssi
• kansallisella ja paikallisella ja yksilötasolla
• Eri hallinnonaloilla ja eri toimijoiden kesken
Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 2424.8.2017
27. Yhteiskunnallinen osallisuus
– Kansallisella tasolla:
• tuotetaan kaikkein tehokkaimmin terveyden tasa-arvoa luomalla ja
vahvistamalla yhteiskunnallista yhteenkuuluvuutta ja keskinäistä
vastuullisuutta
• Riittävän ja tarpeenmukaisen perusturvan varmistaminen: mahdollisimman
suurella osalla väestöä on sellaisen elintason, joka mahdollistaa
yhteiskunnallisen osallistumisen ja terveydestä huolehtimisen
– Paikallisella tasolla tulee vahvistaa:
• Eriarvoisessa asemassa olevien ihmisten aitoa vaikutusvaltaa ja
osallistumista heidän elämäänsä vaikuttaviin päätöksiin ja asioihin
• Yhteenkuuluvaisuutta, ihmisten voimaantumista ja kykyä selviytyä
vaikeuksista (resilienssi)
• Yhteistyötä ja kumppanuutta eriarvoisessa asemassa olevien ihmisten,
julkisen sektorin sekä kansalaisyhteiskunnan toimijoiden välillä
Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 2724.8.2017
30. Järjestelmät - julkinen hallinto
• Monimutkaiset ongelmat, joihin ei ole yksinkertaista ratkaisua tai joihin ei
löydetä ratkaisua vain tutkimuksen keinoin - kuten eriarvoisuus –
edellyttävät uudenlaisia systeemisiä toimintatapoja hallinnossa
– Näin vaikutetaan yli sektorirajojen toisistaan riippuvaisiin tekijöihin
(määrittäjät, sidosryhmät, olosuhteet), jotka ovat osa eriarvoisuutta tuottavaa
kausaalista ketjua
– terveyden edistäminen ja terveyserojen vähentäminen edellyttää siilo- ja
sektorirajat ylittävää yhteistyötä
Ø Whole-of-government approach
• Edellytyksiä ilkeiden ongelmien ratkaisulle: (O-P Heinonen)
– luottamus, yhteinen tilannekuva ja ratkaistavan ongelman määrittely,
vuoropuhelun, -vaikutuksen ja yhteistyön kulttuuri, kyky synnyttää yhteistä
sitoutumista kaikkien ongelmaan kytkeytyvien tahojen kesken, aika, luovat
räätälöidyt ratkaisut, paradoksien hallinta, päätöksenteko ja toimeenpano
kytkeytyvät yhteen, avoimuus
Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 3024.8.2017
31. Järjestelmät: ”Equity in all policies” – miten?
• Selkeä poliittinen sitoutuminen
• Tietoa ilmiöstä ja sen syistä, trendeistä, toimeenpanon vaikutuksista,
seurantaindikaattorit ja seurantatieto
• Ylihallinnollisen yhteistyön aidosti mahdollistavien järjestelmien ja
toimintatapojen luominen (lakisääteinen toimielin, joka voi vastuuttaa toimijat,
kumppanuudet järjestöjen ja kansalaisyhteiskunnan toimijoiden kanssa)
• Politiikkakoherenssi niin hallinnon eri tasoilla kuin toimijoiden välillä
• Paikallisten ihmisten ja yhteisöjen osallistuminen päätöksentekoon ja
tavoitteenasetteluun
• Ilmiötä koskevan osaamisen ja ymmärryksen vahvistaminen
• Uusi kansanterveys: terveysongelmat, kuten terveyteen vaikuttavat elintavat,
nähdään pikemminkin sosiaalisina kuin yksilöllisinä ja terveyspolitiikan
lähtökohtana on kehittää ”terveyttä edistävää yhteiskuntapolitiikkaa”
• Oppimis- ja innovaatioverkoston/järjestelmän luominen
Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 31
(WHO, 2013)
24.8.2017
35. Miksi terveyserot eivät ole kaventuneet - mikä
julkisen hallinnon toiminnassa mättää?
• Erityisesti ”Whole systems thinking” -lähestymistavan puute
• Monenlaisia epäonnistumiseen vaikuttavia tekijöitä:
• Käsitys ilmiöstä ja siihen vaikuttamisesta on epäselvä
”kausaalinen polku” tavoitteiden ja toivotun lopputuloksen välillä on epäselvä,
(hyvinvoinnin ja resurssien) uudelleenjako edellyttäisi radikaalimpia keinoja,
poliittinen ideologia vie vastakkaiseen suuntaan, yksilön vastuun korostaminen,
pitkäjänteinen työ vs. paine saavuttaa tavoitteita lyhyellä aikavälillä
• Toimeenpanon haasteet
Interventiot pienimuotoisia ja lyhytkestoisia, ei hahmoteta syytekijöiden
kokonaisuutta, olemassa oleva järjestelmä ei mahdollista ja kannusta
poikkihallinnollista ja syytekijöiden koko skaalaan vaikuttamista, ei yhteisiä
tavoitteita ja vastuita, ei tunneta ajankohtaisia trendejä (mitkä sosiaaliset
syytekijät kulloinkin tuottavat eriarvoisuutta), seurannan heikkous,
puutteellinen päätösten/politiikkojen vaikutusten arviointi
Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 35
(WHO, 2013)
24.8.2017
37. Haasteita: Auttaa onnistumaan:
• Sitoutuminen
• ”Staying focused”
• Tavoitteiden ja päämäärien
selkeys
• Arviointi
• Poikkihallinnollinen yhteistyö
• Kansallisen ja paikallisen
politiikan ja toteutuksen välinen
jännite
• Ilmiön poliittinen käsitteellistäminen
• Keskitytään terveyden sosiaalisiin
määrittäjiin: varhaiskasvatus, koulu,
työllisyys, asuminen, ympäristö jne.
– Indikaattoreiksi sdh eikä health outcomes
• Harkittu tavoitevalikoima ja
arviointisuunnitelmat
• Toimintapolitiikan ohjausmekanismit
• Vahva linkki kansallisen ja paikallisen
tason välillä
• Toimijoiden/ministeriöiden välinen
koordinaatio/poikkihallinnollista työtä
tukevat rakenteet
• Tieto eriarvoisuuteen vaikuttamisen
keinoista
24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 37
Haber, R. & Wong, E. 2013. Learning from Others.
Comprehensive Health Equity Streategies In Europe.
Wellesley Institute Policy Papers
Editor's Notes
Sukupuoli: Suomessa naiset elävät pidempään kuin miehet (7v.)
Siviilisääty: naimisissa olevat terveempiä kuin muut
asuinalue: Länsirannikon ja Ahvenanmaan asukkaat elävät 2-4 vuotta pitempään kuin Koillis-Suomen asukkaat
Äidinkieli: ruotsinkieliset terveempiä ja elävät pidempään kuin suomenkieliset
Etninen tausta: maahanmuuttajien terveydestä Suomessa niukasti tietoa
Esteiden poistaminen, mahdollisuuksien lisääminen
… käytetään terveyserojen yhteydessä johdonmukaisesti termiä equity tai inequity/inequities WHO:n yleisen käytännön mukaisesti.
Margaret Whitehead ja Göran Dahlgren tulkitsivat WHO:lle tekemässään käsitepaperissa (2006, 4) ’inequity’ ja ’inequality’ –termit synonyymeiksi. Inequity on sanakirjasuomennoksena epä-oikeudenmukaisuus ja inequality erilaisuus, eriarvoisuus, epätasa-arvo. Inequity-termi sisältää siten ehkä asteen verran vahvemman moraalisen arvoarvostelman kuin inequality (ks. myös Graham 2004b). Epäoikeudenmukaisuus-käännös sopii toisinaan erityisesti politiikkayhteyksiin, mutta useissa varsinkin epidemiologisia havaintoja koskevissa yhteyksissä termin health inequity luontevin suomennos on alkuperäistä englanninkielistä neutraalimpi terveysero. (Palosuo, 2013)
Terveyserojen taustalla on usein monentasoisia tekijöitä, jotka nivoutuvat yhteiskunnan valtarakenteisiin ja kerrostumisen prosesseihin sekä myös politiikan toimintatapoihin (usein monen politiikan lohkolla). ERIARVOISUUDEN VÄHENTÄMINEN ON AINA POLIITTINEN VALINTA
”WHO:n komission käyttämä teoreettinen syy- ja seuraussuhteiden ketjua kuvaava viitekehys /kuvio osoittaa vaikutusten ja vaikuttamisen kentän moniaineksisuuden, se muistuttaa tavanomaisia sosiaaliepidemiologisia kausaalimalleja, joissa sosiaalinen asema ja sitä määrittävät ulottuvuudet (koulutus, ammatti, tulot, sukupuoli, etninen ryhmäkuuluvuus) välittävät eri mekanismien kautta makrotason yhteiskunnallisten tekijöiden vaikutuksia terveyteen.
Syiden ja vaikutusten ketjuun kuuluu myös laajempi yhteiskunnallinen ja poliittinen ympäristö, jossa näkyy paitsi yleinen kulttuurinen ympäristö normeineen ja arvoineen, myös hallinta (governance) ja politiikan eri alueet. Viitekehyksen politiikka-terminä on policy, jonka voi suomentaa toimintapolitiikaksi. Siinä ei esiinny politics-politiikkaa eli valtapolitiikkaa erillisenä elementtinä , mutta komission raportissa kuitenkin käsitellään myös valtapolitiikkaa, erityisesti kansainvälisen politiikan ja talouspolitiikan yhteydessä, poikkeuksellisen laajasti.” Palosuo, 2013
Terveyserojen selitysmallit /eri tutkimuslinjat:
- Yksi runsaasti tutkittu alue tarkastelee terveyteen vaikuttavaa käyttäytymistä ja terveyskulttuureja. Terveyttä vahingoittavat tottumukset ovat yleensä yleisempiä sosioekonomisen 99 aseman alemmilla portailla ja terveellisemmät tottumukset vastaavasti yleisempiä portaikon ylemmillä askelmilla.43 Erityisesti tupakointi ja runsas alkoholinkäyttö selittävät Suomessa merkittävän osan sosioekonomisista kuolleisuus- ja sairastavuuseroista.
- Toisena päälinjana voidaan pitää aineellisiin tekijöihin kohdistuvaa tutkimusta, jossa selittävinä tekijöinä ovat erityisesti toimeentulo ja siinä esiintyvät puutteet, varallisuus ja asuinolot sekä työn ominaisuudet. Myös materiaalisiin tekijöihin perustuvat selitykset ovat saaneet runsaasti tukea tutkimuksesta.
- Kolmas tutkimuslinja tarkastelee psykososiaalista ympäristöä ja ottaa huomioon yhteisöllisiä ja vuorovaikutukseen liittyviä tekijöitä kuten sosiaalinen tuki, työn ja perheen yhteensovittamismahdollisuudet ja ponnistusten ja palkintojen välinen tasapaino.
- Neljäs linjaus pohjautuu elämänkulkunäkökulmaan ja ottaa huomioon terveyden prosessiluonteen ja monien sairauksien kehittymisen pitkän aikajänteen.44
- Edellisistä linjauksista paljolti erillään on ollut palvelujärjestelmän tutkimus. Terveyspalvelujen vaikutuksia väestön terveyteen pidettiin pitkään melko vähäisinä verrattuna elintason, ravitsemuksen, käyttäytymisen ja koulutustason vaikutuksiin. Suomessa palvelujärjestelmää pidettiin myös 1990-luvun alkuun tultaessa varsin hyvänä ja melko tasa-arvoisena, varsinkin verrattuna aikaisempiin vuosikymmeniin. Rekisteripohjaiset tutkimukset ovat kuitenkin paljastaneet huomattavaa sosioekonomista vaihtelua muun muassa erikoissairaanhoitoon pääsemisessä ja monissa erikoissairaanhoidon toimenpiteissä kuten sepelvaltimotaudin kirurgisissa hoidoissa ja muissa kirurgisissa toimenpiteissä. Avohoidon lääkäripalvelujen käytössä Suomi on peräti ollut OECD-maiden vertailuissa kaikkein epätasa-arvoisimpia maita Yhdysvaltojen ja Portugalin ohella. Tämä johtuu siitä, että Suomessa työelämän ulkopuolella olevilla ja vähävaraisimmilla on käytettävänään pelkästään maksullisia perusterveydenhuollon palveluita kun taas työssäkäyvillä on valittavanaan sekä ilmainen työterveyshuolto että (ainakin palkansaajan näkökulmasta) suhteellisen halpa terveyskeskus ja lisäksi Kela-korvauksin tuetut yksityislääkäripalvelut.
Merkittävänä avauksena tutkimuksen ja politiikan kuilun ylittämiseen on ollut Maailman terveysjärjestön (WHO) terveyden sosiaalisia määrittäjiä koskeva terveyspoliittinen aloite, jossa pyritään yhdistämään sekä terveyseroja koskeva epidemiologinen tieto että yhteiskunnan rakenteiden ja politiikan tasot.
terveyspolitiikan mielletään usein kohdistuvan lähemmäksi terveyden välittömämpiä, proksimaalisia syytekijöitä kuten käyttäytymistä, tottumuksia ja henkilökohtaisia terveysriskejä
”Lifestyle drift”
”Health system drift”
Kritiikkiä: vanhentunut valtiokeskeisyys?
Kaikkia koskevalla universalistisella politiikalla ja huono-osaisiin ja ongelmaryhmiin kohdistuvalla selektiivisellä politiikalla on periaatteessa erilaiset väestövaikutukset, jos politiikan toimet kohdistuvat vain huono-osaisiin, esimerkiksi köyhiin ja/tai syrjäytyneisiin, koko väestön terveyden jakauman keskiarvo ei välttämättä muutu.
Gradienttiin ja kaikkiin väestöryhmiin kohdistuvilla toimilla voidaan sen sijaan ainakin periaatteessa parantaa myös huono-osaisimpien asemaa suhteellisesti enemmän. Englannissa on alettu käyttää suhteellisen universalismin käsitettä sellaisesta universalistisesta politiikan strategiasta, jossa resursseja kohdistetaan eriasteisen painotetusti huono-osaisempiin ryhmiin (The Marmot Review 2010).
”Esimerkiksi Isossa-Britanniassa tehdyn selvityksen mukaan vain murto-osassa terveyseroja koskevaa tutkimusta kohteena ovat terveyseroja käsittelevät politiikat tai interventiot (Killoran & Kelly 2004). Myös Suomesta puuttuu tutkimustietoa siitä, miten terveyseroihin on pyritty vaikuttamaan käytännössä, ja arviointitutkimusta siitä, miksi terveyseroja ei ole onnistuttu kaventamaan. On mahdollista, että tätä asiantilaa ei ole suomalaisessa terveyseroja koskevassa keskustelussa edes pidetty ongelmana, koska epidemiologisen tutkimuksen vahva valtavirta näyttää sivuuttaneen muita lähestymistapoja, mikä näkyy muun muassa tutkimuksen rahoituksen kohdentumisessa pääosin erojen syytekijöiden, laajuuden ja suunnan selvittämiseen, mutta ei sen tutkimiseen, mitä tehdä ja millä keinoin.”
Suora lainaus: Marita Sihto & Hannele Palosuo 201 Terveyserot terveyspoliittisena kysymyksenä. Teoksessa Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt.
Tässä yksi esimerkki maailmalta (Houston, USA): eriarvoisuuden eritasoiset syyt sekä niihin puuttumisen keinot
”Upstream” = rakenteelliset vaikutukset
Esim. puuttuminen epätasaiseen tulonjakoon, palkkaeroihin, työn ehtoihin tai perusturvaetuuksiin
Vaikuttaminen vero- ja hintapolitiikalla ja saatavuuden säätelyllä sekä päihdepalvelujärjestelmän kohentamisella
”Midstream” = välittävät vaikutukset
Väestöä koskevat interventiot
”Downstream” = välittömät vaikutukset
Elintapoihin ja käyttäytymiseen vaikuttaminen
Terveyden eriarvoisuuteen tulee vaikuttaa sekä suoraan että epäsuorasti. Terveyseroja on arvioitu voitavan varmimmin vähentää erilaisilla ”rakenteellisilla menetelmillä”.
WHO:n Social Determinants of Health – komission työ (2005–2008) on tähänastisista suurisuuntaisin ja laajin terveyden sosiaalisia määrittäjiä ja terveyseroja käsitellyt kansainvälinen hanke. Komission työstä on seurannut runsaasti kansainvälistä ja kansallista toimintaa sekä Euroopan alueella että muualla.
2013 Euroopan aluetoimisto julkaisi laajan
Arkielämän elinolojen parantamisen pääteema on komission raportissa jaoteltu seuraaviin tavoitealueisiin
(sulkeissa tavoitteisiin liittyvien toiminta-alueiden ja suositusten lukumäärä):
• Tasa-arvoiset kehitysmahdollisuudet lapsuudesta alkaen (2 toiminta-aluetta, 4 suositusta)
• Terveelliset elin- ja asuinympäristöt (3 toiminta-aluetta, 5 suositusta)
• Reilut työn ehdot ja kunnollinen työ (3 toiminta-aluetta, 5 suositusta)
• Koko elämänkulun kattava sosiaalinen suojelu (2 toiminta-aluetta, 3 suositusta)
• Universaali terveydenhoito (3 toiminta-aluetta, 4 suositusta)
Valtaa, rahaa ja resursseja koskevat tavoitealueet ovat seuraavat:
• Terveyden tasa-arvo kaikissa politiikoissa, järjestelmissä ja ohjelmissa (2 toiminta-aluetta, 5 suositusta)
• Reilu finanssipolitiikka (3 toiminta-aluetta, 6 suositusta)
• Markkinoiden vastuullisuus (2 toiminta-aluetta, 3 suositusta)
• Sukupuolten tasa-arvo (3 toiminta-aluetta, 6 suositusta)
• Poliittinen voimaannuttaminen – inkluusio ja äänen antaminen (2 toiminta-aluetta, 4 suositusta)
• Hyvä globaali hallinta (2 toiminta-aluetta, 3 suositusta)
Ongelman mittaamiseen ja ymmärtämiseen ja vaikutusten arviointiin liittyvässä pää- alueessa käsitellään seuraavaa:
• Terveyden sosiaalisiin determinantteihin kohdistuva monitorointi, tutkimus ja koulutus (3 toiminta-aluetta, 8 suositusta)