Download as PDF, PPTX
Uploaded byTHL
Eriarvotyö Hyvinvointiosastolla Mustonen
Niina Mustosen esitys 30.5.2016 eriarvotyöstä Suomessa ja muualla
Eriarvotyö Hyvinvointiosastolla Mustonen
- 2. Mistä puhumme, kun puhumme eriarvoisuudesta? Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla /Niina Mustonen 2 Sukupuoli? Asuinalue? Siviilisääty?Etninen tausta? Äidinkieli?Sosioekonominen asema? 24.8.2017
- 3. Sosioekonomiset terveyserot pähkinänkuoressa • Matalasti koulutetuilla ja pienipalkkaisilla on keskimäärin enemmän ongelmia hyvinvoinnin eri osa-alueilla kuin korkeasti koulutetuilla ja suurituloisilla –Erot hyvinvoinnin osa-tekijöissä ilmenevät esimerkiksi työllisyydessä, työoloissa, toimeentulossa, elinoloissa, osallisuudessa ja terveyspalveluiden saatavuudessa – Terveyserot ilmentävät sosiaalista eriarvoisuutta ja niitä voidaan mitataan eroina terveydentilassa, sairastavuudessa, toimintakyvyssä ja kuolleisuudessa • Erot väestöryhmien välillä ovat selkeitä ja johdonmukaisia: – Eri terveysosoittimien mukaan – Eri ikäryhmissä ja molemmilla sukupuolilla – Sosioekonomisen aseman eri osoittimien mukaan Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 324.8.2017
- 4. Sosioekonomiset terveyserot Suomessa • Suomalaisten terveys on keskimäärin kohentunut viime vuosikymmeninä, mutta väestöryhmien välillä on suuria – osittain jopa kasvavia -eroja • Kuolleisuuserot ovat jyrkästi kasvaneet • Terveydentilan ja toimintakyvyn erot eivät näytä oleellisesti muuttuneen Ø POTENTIAALI! - Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen kannattaa: à palvelujen riittävyyden turvaaminen à sosiaalisen syrjäytymisen ehkäisy à työvoiman riittävyyden turvaaminen à taloudelliset säästöt yhteiskunnalle à myös ihmisoikeuksien ja sosiaalisen kestävyyden näkökulmasta tärkeää Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 424.8.2017
- 5. Kuinka paljon 35-vuotiailla on elinaikaa jäljellä eri tuloluokissa? Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla /Niina Mustonen 5 Tarkiainen ym. 2012 24.8.2017
- 6. Eriarvoisuus on ”ilkeä” ongelma • Suomen terveyspolitiikan pääasiakirjoissa terveyserojen kaventaminen on ollut vahvasti esillä ainakin 25 vuotta – Tilanne ei ole silti korjaantunut! •Onko mitään tehtävissä? – Terveyserojen jyrkkyys vaihtelee huomattavasti eri ajankohtien ja yhteiskuntien välillä → eroihin voidaan vaikuttaa! – Terveys- ja muulla yhteiskuntapolitiikalla on kyetty supistamaan väestöryhmien välisiä terveyseroja Suomessakin: • Koillis- ja Lounais-Suomen välisten terveyserojen kaventuminen • Terveyden eriarvoisuutta voidaan vähentää, mutta se vaatii määrätietoisia ja pitkäjänteisiä yhteisiä ponnistuksia Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 624.8.2017
- 7. Ilkeiden ongelmien luonne • Ei selkeää alkua tai loppua • Ratkaisut eivät oikeita tai vääriä, vaan parempia tai huonompia •Ymmärrys perehtymällä asiayhteyteen, määrittely muokkaa ratkaisua • Uniikkius • Ei määriteltävissä olevaa ratkaisujoukkoa, vaan kokeilemalla oppiminen Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 7 O-P Heinonen 24.8.2017
- 8. Mitä eriarvoisuuden vähentämiseksi voi tehdä? 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla/ Niina Mustonen 8 Kuva: Saskatoon Health Region Advancing Health Equity
- 9. Mitä voi tehdä? Tämän otsikon alla käydään läpi seuraavia asioita: • Arvolähtökohta • Ilmiön ymmärtäminen –terveyserojen sosiaalisten määrittäjien viitekehys/ teoreettinen käsitys erojen syy- ja seuraussuhteista • Ongelman kehystäminen – Syytekijöiden tunnistaminen ja niihin vaikuttaminen – Kuilu/gradientti – Upstream/downstream • Toiminnan/policy-tason ymmärrys ja osaaminen – Top down vs. bottom up • Keskittyminen ja vaikuttaminen terveyserojen keskeisiin determinantteihin • Tietoa, siitä, mitä on mahdollista tehdä ja mikä todennäköisesti toimisi terveyseroja vähentävästi – Esimerkkinä WHO:n laaja työ 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 9
- 10. Ilmiön ymmärtäminen: terveyden ja terveyserojen sosiaalisten määrittäjien viitekehys 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla/ Niina Mustonen 10 Lähde: CSDH 2008, 43; suomeksi Palosuo & Lahelma 2013, 51
- 11. Ongelman ymmärtäminen ja kehystäminen – eli mihin pyritään vaikuttamaan? Ongelman taustalla olevat syytekijät a) varhaiset määrittäjät (vaikuttavat sosiaaliseen asemaan ja terveyteen) raskaudenaikaiset olosuhteet, varhaislapsuus, koulutus vaikuttavat terveyteen lapsuudessa ja myös aikuisuudessa, paikallisyhteisöt b)sairauden määrittäjät (eriarvoinen altistuminen), joihin sosiaalinen asema vaikuttaa: köyhyys, tulot, työolot, asuminen, sosiaalinen syrjäytyminen/tuki, fyysinen ympäristö, terveyskäyttäytyminen c) sairauden epätasa-arvoisiin seurauksiin liittyvät määrittäjät eli syyt sille, miksi sairauden seuraukset (eloonjääminen, vammautuminen, elämänlaatu, osallisuus) jakautuvat eriarvoisesti väestössä: terveyspalvelut, syrjivät työmarkkinat Ongelman kehystäminen ja käsitteellistäminen • sairausriskin sosiaalinen gradientti (a ja b) sairastavuus jakautuu väestössä sosiaalisen aseman mukaan, esiintyvyys yleisempää mitä vähemmän koulutusta tai tuloja ja mitä alhaisempi ammattiasema, syynä yleensä haavoittuvuus lapsuusajan altistusten johdosta, elinolot sekä terveyskäyttäytyminen • sairauden seurausten sosiaalinen gradientti (c) sairastamisen seuraukset kasautuvat vähemmän koulutetuille (syitä usein palvelujärjestelmän eriarvoisuus, sosiaalipolitiikka, työmarkkinat) • kuilu: heikoimmassa asemassa olevien terveys (a, b ja c) Skandinaviassa 1% väestöstä marginalisoituneita/syrjäytyneitä ja tukijärjestelmien ulkopuolella 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 11 Lähde: Diderichsen, F., Scheele, C. E., & Little, I. G. (2015). Tackling Health Inequalities Locally - the Scandinavian Experience. København
- 12. Ongelman kehystäminen: kuilu vai gradientti Kuilu • Huonoimmassa asemassa olevat vs. Parhaimmassa asemassa olevat TAI väestö keskimäärin • Residuaalinensos.pol: Ø kohteena huono-osaisimmat Ø Ei kohenna tilannetta koko väestön tasolla Ø Ei estä huono-osaisuuden jatkuvaa uusintamista Gradientti (terveydentilan asteittainen vaihtelu sosiaalisen aseman mukaan) • Vaikutetaan kaikkiin sosiaaliryhmiin, siten, että terveys kohenee eniten ja nopeimmin huono-osaisilla • Mitä tehdä, jotta terveydentila ja sen edellytykset kohenisivat eriasteisesti ja tarpeenmukaisella tavalla Ø universalismi 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 12 Ø Suhteellinen universalismi (Universalistiset toimet, jossa resursseja kohdistetaan eriasteisen painotetusti huono-osaisempiin ryhmiin) Lähde: Palosuo, 2013
- 13. Miten kehystäminen voi näkyä käytännössä? Esimerkkeinä Skandinavian maat • Norja – Sairausriskin sosiaalinen gradientti, syytekijät a ja b –Terv.pol fokus 2007 + Public Health Act 2011 (kansanterveys strategiseen suunnitteluun kunnissa) -> systemaattinen malli Health equity in all policies, top down – Suhteellinen universalismi, upstream+downsteam • Ruotsi – Kansallinen terv.politiikka 2002: determinanttiperustaisuus, 11 tavoitealuetta, painopiste determinanteissa, ei sairauksissa, universalismi – Alueilla toisaalta terveyspalvelut ja elintavat ja toisaalta komissiot: sairausriskin sosiaalinen gradientti, syytekijät a ja b – Kunnissa kasvavassa määrin poikkihallinnollista toimintaa – sosiaalinen kestävyys / sosiaaliset investoinnit • Tanska – Terveyskuilu, heikommassa asemassa olevien terveys 80/20 – Alkoholi, huumeet, mielenterveysongelmien hoito, asunnottomuus – Perinne: terveyskäyttäytymiseen keskittyminen – Sote, huomion kohteena ei ole muiden hallinnonalojen vastuu syytekijöistä eikä upstream-tekijät – Poikkeus: koulu-uudistus 2014 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 1324.8.2017 Lähde: Diderichsen, F., Scheele, C. E., & Little, I. G. (2015). Tackling Health Inequalities Locally - the Scandinavian Experience. København
- 14. Terveyseroja tulee kaventaa sekä terveyserojen syihin suuntautuvilla että korjaavilla toimilla • ”Upstream” = rakenteelliset vaikutukset – Esim. puuttuminen epätasaiseen tulonjakoon, palkkaeroihin, työn ehtoihin tai perusturvaetuuksiin –Vaikuttaminen vero- ja hintapolitiikalla ja saatavuuden säätelyllä sekä päihdepalvelujärjestelmän kohentamisella • ”Midstream” = välittävät vaikutukset – Väestöä koskevat interventiot • ”Downstream” = välittömät vaikutukset – Elintapoihin ja käyttäytymiseen vaikuttaminen • Terveyden eriarvoisuuteen tulee vaikuttaa sekä suoraan että epäsuorasti. Terveyseroja on arvioitu voitavan varmimmin vähentää erilaisilla ”rakenteellisilla menetelmillä”. 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 14 (Palosuo, 2013)
- 15. 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla/ Niina Mustonen 15 Tannahill Carol 2009
- 16. Public policy process theories •top down approach vs. bottom up approach – Top down / lineaarinen: tunnistaminen – päätöksenteko/policyn muotoilu – implementointi, yleensä gäppiä suunnitelmien ja implementoinnin välillä, näyttöön perustuvien toimien implementointi, haaste kun ongelma on monitahoinen ja edellyttää poikkihallinnollisia toimia (Hiap) Kingdon ja mahdollisuuksien ikkuna (problem, policy, politics) • Bottom-up / verkostomainen: asianomistajuuden vahvistaminen, poikkihallinnollisuus: kaikki toimijat ymmärtävät eriarvoisuuden mekanismit ja kontekstit, sillä toimeenpanijat tunnistavat ja uudelleenmuotoilevat ongelman ja tavoitteet, löytävät soveltamisen paikkoja jne. – oppimisen, ymmärryksen ja osaamisen merkitys 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 16 Lähde: Diderichsen, F., Scheele, C. E., & Little, I. G. (2015). Tackling Health Inequalities Locally - the Scandinavian Experience. København
- 17. Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla /Niina Mustonen 1724.8.2017
- 18. Terveyserojen keskeisiin determinantteihin vaikuttaminen 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla/ Niina Mustonen 18 Myös: Policy level! Diderichsen, F., Scheele, C. E., & Little, I. G. (2015). Tackling Health Inequalities Locally - the Scandinavian Experience. København
- 19. WHO ja eriarvoisuuden vähentäminen – evidenssin ja kokemuksen hyödyntäminen Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla/ Niina Mustonen 1924.8.2017
- 20. Valtavasti materiaalia hyödynnettäväksi... • Closing the Gap in a Generation – Health equity through action on the social determinants of health2008. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563703_eng.pdf?ua=1 • Review of social determinants and the health divide in the who european region: final report 2013 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/251878/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European- Region-FINAL-REPORT.pdf • Governance for health equity. Taking forward the equity values and goals of Health 2020 in the WHO European Region 2013, http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/social-determinants/publications/governance-for-health-equity • Smart governance for health and well-being: the evidence. Edited by Ilona Kickbusch and David Gleicher 2014 http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/social-determinants/publications/smart-governance-for-health-and-well- being-the-evidence • Measurement and targets. Final report of the Task Group on Measurement and Targets (2016) http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/302872/M-and-T-TG-final-report.pdf?ua=1 • The equity action spectrum: taking a comprehensive approach. Guidance for addressing inequities in health (2014) By Margaret Whitehead, Sue Povall and Belinda Loring 2014 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/247631/equity-action-090514.pdf?ua=1 • Alcohol and inequities. Guidance for addressing inequities in alcohol-related harm (2014) By Belinda Loring 2014 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/247629/Alcohol-and-Inequities.pdf?ua=1 • Injuries and inequities. Guidance for addressing inequities in unintentional injuries (2014) By Francesco Zambon and Belinda Loring 2014 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/247637/injuries-090514.pdf?ua=1 • Obesity and inequities. Guidance for addressing inequities in overweight and obesity (2014) By Belinda Loring and Aileen Robertson 2014 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/247638/obesity-090514.pdf?ua=1 • Tobacco and inequities. Guidance for addressing inequities in tobacco-related harm (2014) By Belinda Loring 2014 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/247640/tobacco-090514.pdf?ua=1 24.8.2017 Terveyden eriarvoisuuden vähentäminen / Niina Mustonen 20
- 21. “Social injustice is killing people on a grand scale” Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla /Niina Mustonen 2124.8.2017
- 22. Closing the Gap in a Generation – Health equity through action on the social determinants of health • Mitä on mahdollista tehdä ja mikä todennäköisesti toimisi terveydentilaa kohentavasti ja terveyseroja vähentävästi, maailmanlaajuinen tarkastelu •Sosioekonomiset terveyserot ovat lopputulos kompleksisista yhteiskunnallisista prosesseista, eroja ei voi yleensä suoraan kaventaa, vaan tulee vaikuttaa terveyden sosiaalisiin determinantteihin ja vähentää sosiaalista eriarvoisuutta. • Suositukset kohdistuvat pääosin olosuhteiden muuttamiseen / upstream-tason tekijöihin / yhteiskunnallisen makrotason rakenteellisiin tekijöihin 1) Parannetaan arkielämän elinehtoja eli olosuhteita, joissa ihmiset syntyvät, kasvavat, elävät, tekevät työtä ja ikääntyvät 2) Puututaan vallan, rahan ja resurssien epätasaiseen jakautumisen eli rakenteellisiin arkielämän ehtojen muokkaajiin – globaalisti, kansallisesti ja paikallisesti 3) Mitataan ja ymmärretään ongelma ja arvioidaan toiminnan vaikutukset. 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 22
- 23. Terveyden tasa-arvon edistämisen lähtökohdat • Vaikutetaan terveyden sosiaalisiin määrittäjiineli niihin olosuhteisiin, joissa ihmiset syntyvät, kasvavat, elävät, työskentelevät ja ikääntyvät ja joita yhteiskunnan rakenteet (kuten talous, vallan ja resurssien jakautuminen, politiikat, arvot jne.) muovaavat • Terveyden taso ja jakauma -tavoite • Elämänkulun näkökulma auttaa suuntaamaan eriarvoisuuden vähentämisen toimia ja ehkäisemään haittojen kasautumista • Vaikutetaan hyvinvointiin ja terveyteen läpi koko sosiaalisen gradientin eli sosiaalisen asteikon, suhteellisen universalismin periaatteella siten, että toimet ovat universaaleja, mutta laajuudeltaan ja voimakkuudeltaan oikeassa suhteessa sosiaalisen aseman heikkouteen. • Ehkäistään syrjäytymistä puuttumalla syrjäytymisen prosessiin eikä niinkään syrjäytyneiden ominaisuuksiin tai tunnuspiirteisiin • Vahvistetaan yksilöiden ja ryhmien voimavaroja: kykyjä, vahvuuksia, resilienssiä (kyky selviytyä, sopeutua ja palata tasapainoon) ja ehkäistään voimavaroja vaarantavia tekijöitä • Tunnustetaan sukupuolten tasa-arvon merkitys: terveyden sosiaaliset määrittäjät vaikuttavat eri tavalla naisiin ja miehiin • Kestävän kehityksen ja eriarvon vaikutusten näkökulmasta on huomioitava myös tulevat sukupolvet eli sukupolvien välinen tasa-arvo • Oikeus terveyteen on ihmisoikeuskysymys Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 23 (Lähde: WHO, 2013) 24.8.2017
- 24. WHO Regional Office for Europe: eriarvoisuutta vähennetään tehokkaimmin • Vaikuttamalla eriarvoisuuteen elämänkulussa: (The life-course) –Tunnistetaan miten sosiaalinen asema vaikuttaa terveyteen jo kehdosta hautaan ja miten eriarvoisuus kasautuu elämänkulussa • Taataan paras mahdollinen alku elämälle! • Yhteiskunnallista osallisuutta vahvistamalla (Wider society) – Kolme ulottuvuutta: riittävä toimeentulo ja hyvinvointi, toiminnallinen osallisuus, yhteisöihin kuuluminen ja jäsenyys • Makrotason ratkaisuilla (Macro-level context) – Verotus, sosiaaliturva, ekologinen, taloudellinen ja sosiaalinen kestävä kehitys • Järjestelmien toimintaa kehittämällä: (Systems) – Tulee kehittää ja toimeenpanna sellaisia politiikkoja, käytäntöjä ja säätelyjärjestelmiä, joilla voidaan vaikuttaa eriarvoisuuteen, w-o-g & w-o-s – Politiikkojen ja toimien koherenssi • kansallisella ja paikallisella ja yksilötasolla • Eri hallinnonaloilla ja eri toimijoiden kesken Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 2424.8.2017
- 25. Eriarvoisuuden vähentämistoimet elämänkulussa terveellinen ja kestävä ympäristö ja yhteisöt terveellisen elämän (elintason) edellytykset kaikille paras mahdollinen alku elämälle kykyjen/voimavarojen maksimaalinen hyödyntäminen ja elämänhallinta reilu työllisyys ja hyvät työolosuhteet kaikille sairauksien ehkäisemisen roolin ja vaikuttavuuden vahvistaminen Elämänkulku Positiivisten ja negatiivisten terveys- ja hyvinvointivaikutusten kasautuminen sikiö pikkulapsikoululainen opiskelija työelämä eläkeläinen perheen perustaminen By The Marmot Review Team Feb 2010
- 26.
- 27. Yhteiskunnallinen osallisuus – Kansallisella tasolla: • tuotetaan kaikkein tehokkaimmin terveyden tasa-arvoa luomalla ja vahvistamalla yhteiskunnallista yhteenkuuluvuutta ja keskinäistä vastuullisuutta •Riittävän ja tarpeenmukaisen perusturvan varmistaminen: mahdollisimman suurella osalla väestöä on sellaisen elintason, joka mahdollistaa yhteiskunnallisen osallistumisen ja terveydestä huolehtimisen – Paikallisella tasolla tulee vahvistaa: • Eriarvoisessa asemassa olevien ihmisten aitoa vaikutusvaltaa ja osallistumista heidän elämäänsä vaikuttaviin päätöksiin ja asioihin • Yhteenkuuluvaisuutta, ihmisten voimaantumista ja kykyä selviytyä vaikeuksista (resilienssi) • Yhteistyötä ja kumppanuutta eriarvoisessa asemassa olevien ihmisten, julkisen sektorin sekä kansalaisyhteiskunnan toimijoiden välillä Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 2724.8.2017
- 28. Makrotaso: rakenteelliset ratkaisut • Mutta kun on tämä… lama / kestävyysvaje / talouskriisi… – Vaikea taloustilanne on syy toimia eriarvoisuuden vähentämiseksi, ei syy olla toimimatta! –Investoimalla esim. lasten varhaiseen kehitykseen, aktiiviseen työmarkkinapolitiikkaan, sosiaaliturvaan, ilmastonmuutoksen torjumiseen jne. suojellaan väestöä taloudellisen kriisin haitallisilta vaikutuksilta ja varmistetaan sosiaalinen kestävyys ja hyvinvointi tulevaisuudessa • Terveyden tasa-arvon kysymykset ovat kestävän kehityksen kysymyksiä Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 2824.8.2017
- 29. 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla/ Niina Mustonen 29
- 30. Järjestelmät - julkinen hallinto • Monimutkaiset ongelmat, joihin ei ole yksinkertaista ratkaisua tai joihin ei löydetä ratkaisua vain tutkimuksen keinoin -kuten eriarvoisuus – edellyttävät uudenlaisia systeemisiä toimintatapoja hallinnossa – Näin vaikutetaan yli sektorirajojen toisistaan riippuvaisiin tekijöihin (määrittäjät, sidosryhmät, olosuhteet), jotka ovat osa eriarvoisuutta tuottavaa kausaalista ketjua – terveyden edistäminen ja terveyserojen vähentäminen edellyttää siilo- ja sektorirajat ylittävää yhteistyötä Ø Whole-of-government approach • Edellytyksiä ilkeiden ongelmien ratkaisulle: (O-P Heinonen) – luottamus, yhteinen tilannekuva ja ratkaistavan ongelman määrittely, vuoropuhelun, -vaikutuksen ja yhteistyön kulttuuri, kyky synnyttää yhteistä sitoutumista kaikkien ongelmaan kytkeytyvien tahojen kesken, aika, luovat räätälöidyt ratkaisut, paradoksien hallinta, päätöksenteko ja toimeenpano kytkeytyvät yhteen, avoimuus Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 3024.8.2017
- 31. Järjestelmät: ”Equity in all policies” –miten? • Selkeä poliittinen sitoutuminen • Tietoa ilmiöstä ja sen syistä, trendeistä, toimeenpanon vaikutuksista, seurantaindikaattorit ja seurantatieto • Ylihallinnollisen yhteistyön aidosti mahdollistavien järjestelmien ja toimintatapojen luominen (lakisääteinen toimielin, joka voi vastuuttaa toimijat, kumppanuudet järjestöjen ja kansalaisyhteiskunnan toimijoiden kanssa) • Politiikkakoherenssi niin hallinnon eri tasoilla kuin toimijoiden välillä • Paikallisten ihmisten ja yhteisöjen osallistuminen päätöksentekoon ja tavoitteenasetteluun • Ilmiötä koskevan osaamisen ja ymmärryksen vahvistaminen • Uusi kansanterveys: terveysongelmat, kuten terveyteen vaikuttavat elintavat, nähdään pikemminkin sosiaalisina kuin yksilöllisinä ja terveyspolitiikan lähtökohtana on kehittää ”terveyttä edistävää yhteiskuntapolitiikkaa” • Oppimis- ja innovaatioverkoston/järjestelmän luominen Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 31 (WHO, 2013) 24.8.2017
- 32. Mikä estää ja mikä edistää eriarvoisuuden vähentämistä? Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla /Niina Mustonen 3224.8.2017
- 33. Eriarvoisuuden vähentäminen Suomessa • Terveyttä kaikille 2000 • T2015 •Terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma • Kaste Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 3324.8.2017
- 34. Mikä estää, mikä edistää eriarvoisuuden vähentämistä suomalaisessa terveyspolitiikassa? Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla /Niina Mustonen 34 Palosuo ym. 2013 24.8.2017
- 35. Miksi terveyserot eivät ole kaventuneet - mikä julkisen hallinnon toiminnassa mättää? • Erityisesti ”Wholesystems thinking” -lähestymistavan puute • Monenlaisia epäonnistumiseen vaikuttavia tekijöitä: • Käsitys ilmiöstä ja siihen vaikuttamisesta on epäselvä ”kausaalinen polku” tavoitteiden ja toivotun lopputuloksen välillä on epäselvä, (hyvinvoinnin ja resurssien) uudelleenjako edellyttäisi radikaalimpia keinoja, poliittinen ideologia vie vastakkaiseen suuntaan, yksilön vastuun korostaminen, pitkäjänteinen työ vs. paine saavuttaa tavoitteita lyhyellä aikavälillä • Toimeenpanon haasteet Interventiot pienimuotoisia ja lyhytkestoisia, ei hahmoteta syytekijöiden kokonaisuutta, olemassa oleva järjestelmä ei mahdollista ja kannusta poikkihallinnollista ja syytekijöiden koko skaalaan vaikuttamista, ei yhteisiä tavoitteita ja vastuita, ei tunneta ajankohtaisia trendejä (mitkä sosiaaliset syytekijät kulloinkin tuottavat eriarvoisuutta), seurannan heikkous, puutteellinen päätösten/politiikkojen vaikutusten arviointi Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 35 (WHO, 2013) 24.8.2017
- 36. Miksi terveyserot eivät ole kaventuneet? Mikä julkisen hallinnon toiminnassa ns. mättää? • Toimeenpano ja toimien valvonta puuttuu Toimeenpanoa ja toimien valvonta ja seuranta on vähäistä ja puutteellista, ei juurikaan ole olemassa keinoja vastuuttaa toimijoita, toimijoilla ei tilivelvollisuutta, ei sanktioita tai palkkiota •Kansanterveystyö Suomessa on toteutettu Terveys kaikissa politiikoissa -lähestymistapaa, mutta edelleen tulee kehittää poikkahallinnollista ja monialaista työtä terveyden eriarvoisuuteen ja terveyden sosiaalisiin määrittäjiin vaikuttamiseksi Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 36 (WHO, 2013) 24.8.2017
- 37. Haasteita: Auttaa onnistumaan: • Sitoutuminen •”Staying focused” • Tavoitteiden ja päämäärien selkeys • Arviointi • Poikkihallinnollinen yhteistyö • Kansallisen ja paikallisen politiikan ja toteutuksen välinen jännite • Ilmiön poliittinen käsitteellistäminen • Keskitytään terveyden sosiaalisiin määrittäjiin: varhaiskasvatus, koulu, työllisyys, asuminen, ympäristö jne. – Indikaattoreiksi sdh eikä health outcomes • Harkittu tavoitevalikoima ja arviointisuunnitelmat • Toimintapolitiikan ohjausmekanismit • Vahva linkki kansallisen ja paikallisen tason välillä • Toimijoiden/ministeriöiden välinen koordinaatio/poikkihallinnollista työtä tukevat rakenteet • Tieto eriarvoisuuteen vaikuttamisen keinoista 24.8.2017 Eriarvotyö Hyvinvointi-osastolla / Niina Mustonen 37 Haber, R. & Wong, E. 2013. Learning from Others. Comprehensive Health Equity Streategies In Europe. Wellesley Institute Policy Papers
Editor's Notes
- #3 Sukupuoli: Suomessa naiset elävät pidempään kuin miehet (7v.) Siviilisääty: naimisissa olevat terveempiä kuin muut asuinalue: Länsirannikon ja Ahvenanmaan asukkaat elävät 2-4 vuotta pitempään kuin Koillis-Suomen asukkaat Äidinkieli: ruotsinkieliset terveempiä ja elävät pidempään kuin suomenkieliset Etninen tausta: maahanmuuttajien terveydestä Suomessa niukasti tietoa
- #9 Esteiden poistaminen, mahdollisuuksien lisääminen … käytetään terveyserojen yhteydessä johdonmukaisesti termiä equity tai inequity/inequities WHO:n yleisen käytännön mukaisesti. Margaret Whitehead ja Göran Dahlgren tulkitsivat WHO:lle tekemässään käsitepaperissa (2006, 4) ’inequity’ ja ’inequality’ –termit synonyymeiksi. Inequity on sanakirjasuomennoksena epä-oikeudenmukaisuus ja inequality erilaisuus, eriarvoisuus, epätasa-arvo. Inequity-termi sisältää siten ehkä asteen verran vahvemman moraalisen arvoarvostelman kuin inequality (ks. myös Graham 2004b). Epäoikeudenmukaisuus-käännös sopii toisinaan erityisesti politiikkayhteyksiin, mutta useissa varsinkin epidemiologisia havaintoja koskevissa yhteyksissä termin health inequity luontevin suomennos on alkuperäistä englanninkielistä neutraalimpi terveysero. (Palosuo, 2013)
- #11 Terveyserojen taustalla on usein monentasoisia tekijöitä, jotka nivoutuvat yhteiskunnan valtarakenteisiin ja kerrostumisen prosesseihin sekä myös politiikan toimintatapoihin (usein monen politiikan lohkolla). ERIARVOISUUDEN VÄHENTÄMINEN ON AINA POLIITTINEN VALINTA ”WHO:n komission käyttämä teoreettinen syy- ja seuraussuhteiden ketjua kuvaava viitekehys /kuvio osoittaa vaikutusten ja vaikuttamisen kentän moniaineksisuuden, se muistuttaa tavanomaisia sosiaaliepidemiologisia kausaalimalleja, joissa sosiaalinen asema ja sitä määrittävät ulottuvuudet (koulutus, ammatti, tulot, sukupuoli, etninen ryhmäkuuluvuus) välittävät eri mekanismien kautta makrotason yhteiskunnallisten tekijöiden vaikutuksia terveyteen. Syiden ja vaikutusten ketjuun kuuluu myös laajempi yhteiskunnallinen ja poliittinen ympäristö, jossa näkyy paitsi yleinen kulttuurinen ympäristö normeineen ja arvoineen, myös hallinta (governance) ja politiikan eri alueet. Viitekehyksen politiikka-terminä on policy, jonka voi suomentaa toimintapolitiikaksi. Siinä ei esiinny politics-politiikkaa eli valtapolitiikkaa erillisenä elementtinä , mutta komission raportissa kuitenkin käsitellään myös valtapolitiikkaa, erityisesti kansainvälisen politiikan ja talouspolitiikan yhteydessä, poikkeuksellisen laajasti.” Palosuo, 2013 Terveyserojen selitysmallit /eri tutkimuslinjat: - Yksi runsaasti tutkittu alue tarkastelee terveyteen vaikuttavaa käyttäytymistä ja terveyskulttuureja. Terveyttä vahingoittavat tottumukset ovat yleensä yleisempiä sosioekonomisen 99 aseman alemmilla portailla ja terveellisemmät tottumukset vastaavasti yleisempiä portaikon ylemmillä askelmilla.43 Erityisesti tupakointi ja runsas alkoholinkäyttö selittävät Suomessa merkittävän osan sosioekonomisista kuolleisuus- ja sairastavuuseroista. - Toisena päälinjana voidaan pitää aineellisiin tekijöihin kohdistuvaa tutkimusta, jossa selittävinä tekijöinä ovat erityisesti toimeentulo ja siinä esiintyvät puutteet, varallisuus ja asuinolot sekä työn ominaisuudet. Myös materiaalisiin tekijöihin perustuvat selitykset ovat saaneet runsaasti tukea tutkimuksesta. - Kolmas tutkimuslinja tarkastelee psykososiaalista ympäristöä ja ottaa huomioon yhteisöllisiä ja vuorovaikutukseen liittyviä tekijöitä kuten sosiaalinen tuki, työn ja perheen yhteensovittamismahdollisuudet ja ponnistusten ja palkintojen välinen tasapaino. - Neljäs linjaus pohjautuu elämänkulkunäkökulmaan ja ottaa huomioon terveyden prosessiluonteen ja monien sairauksien kehittymisen pitkän aikajänteen.44 - Edellisistä linjauksista paljolti erillään on ollut palvelujärjestelmän tutkimus. Terveyspalvelujen vaikutuksia väestön terveyteen pidettiin pitkään melko vähäisinä verrattuna elintason, ravitsemuksen, käyttäytymisen ja koulutustason vaikutuksiin. Suomessa palvelujärjestelmää pidettiin myös 1990-luvun alkuun tultaessa varsin hyvänä ja melko tasa-arvoisena, varsinkin verrattuna aikaisempiin vuosikymmeniin. Rekisteripohjaiset tutkimukset ovat kuitenkin paljastaneet huomattavaa sosioekonomista vaihtelua muun muassa erikoissairaanhoitoon pääsemisessä ja monissa erikoissairaanhoidon toimenpiteissä kuten sepelvaltimotaudin kirurgisissa hoidoissa ja muissa kirurgisissa toimenpiteissä. Avohoidon lääkäripalvelujen käytössä Suomi on peräti ollut OECD-maiden vertailuissa kaikkein epätasa-arvoisimpia maita Yhdysvaltojen ja Portugalin ohella. Tämä johtuu siitä, että Suomessa työelämän ulkopuolella olevilla ja vähävaraisimmilla on käytettävänään pelkästään maksullisia perusterveydenhuollon palveluita kun taas työssäkäyvillä on valittavanaan sekä ilmainen työterveyshuolto että (ainakin palkansaajan näkökulmasta) suhteellisen halpa terveyskeskus ja lisäksi Kela-korvauksin tuetut yksityislääkäripalvelut. Merkittävänä avauksena tutkimuksen ja politiikan kuilun ylittämiseen on ollut Maailman terveysjärjestön (WHO) terveyden sosiaalisia määrittäjiä koskeva terveyspoliittinen aloite, jossa pyritään yhdistämään sekä terveyseroja koskeva epidemiologinen tieto että yhteiskunnan rakenteiden ja politiikan tasot. terveyspolitiikan mielletään usein kohdistuvan lähemmäksi terveyden välittömämpiä, proksimaalisia syytekijöitä kuten käyttäytymistä, tottumuksia ja henkilökohtaisia terveysriskejä ”Lifestyle drift” ”Health system drift” Kritiikkiä: vanhentunut valtiokeskeisyys?
- #13 Kaikkia koskevalla universalistisella politiikalla ja huono-osaisiin ja ongelmaryhmiin kohdistuvalla selektiivisellä politiikalla on periaatteessa erilaiset väestövaikutukset, jos politiikan toimet kohdistuvat vain huono-osaisiin, esimerkiksi köyhiin ja/tai syrjäytyneisiin, koko väestön terveyden jakauman keskiarvo ei välttämättä muutu. Gradienttiin ja kaikkiin väestöryhmiin kohdistuvilla toimilla voidaan sen sijaan ainakin periaatteessa parantaa myös huono-osaisimpien asemaa suhteellisesti enemmän. Englannissa on alettu käyttää suhteellisen universalismin käsitettä sellaisesta universalistisesta politiikan strategiasta, jossa resursseja kohdistetaan eriasteisen painotetusti huono-osaisempiin ryhmiin (The Marmot Review 2010).
- #17 ”Esimerkiksi Isossa-Britanniassa tehdyn selvityksen mukaan vain murto-osassa terveyseroja koskevaa tutkimusta kohteena ovat terveyseroja käsittelevät politiikat tai interventiot (Killoran & Kelly 2004). Myös Suomesta puuttuu tutkimustietoa siitä, miten terveyseroihin on pyritty vaikuttamaan käytännössä, ja arviointitutkimusta siitä, miksi terveyseroja ei ole onnistuttu kaventamaan. On mahdollista, että tätä asiantilaa ei ole suomalaisessa terveyseroja koskevassa keskustelussa edes pidetty ongelmana, koska epidemiologisen tutkimuksen vahva valtavirta näyttää sivuuttaneen muita lähestymistapoja, mikä näkyy muun muassa tutkimuksen rahoituksen kohdentumisessa pääosin erojen syytekijöiden, laajuuden ja suunnan selvittämiseen, mutta ei sen tutkimiseen, mitä tehdä ja millä keinoin.” Suora lainaus: Marita Sihto & Hannele Palosuo 201 Terveyserot terveyspoliittisena kysymyksenä. Teoksessa Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt.
- #18 Tässä yksi esimerkki maailmalta (Houston, USA): eriarvoisuuden eritasoiset syyt sekä niihin puuttumisen keinot ”Upstream” = rakenteelliset vaikutukset Esim. puuttuminen epätasaiseen tulonjakoon, palkkaeroihin, työn ehtoihin tai perusturvaetuuksiin Vaikuttaminen vero- ja hintapolitiikalla ja saatavuuden säätelyllä sekä päihdepalvelujärjestelmän kohentamisella ”Midstream” = välittävät vaikutukset Väestöä koskevat interventiot ”Downstream” = välittömät vaikutukset Elintapoihin ja käyttäytymiseen vaikuttaminen Terveyden eriarvoisuuteen tulee vaikuttaa sekä suoraan että epäsuorasti. Terveyseroja on arvioitu voitavan varmimmin vähentää erilaisilla ”rakenteellisilla menetelmillä”.
- #20 WHO:n Social Determinants of Health – komission työ (2005–2008) on tähänastisista suurisuuntaisin ja laajin terveyden sosiaalisia määrittäjiä ja terveyseroja käsitellyt kansainvälinen hanke. Komission työstä on seurannut runsaasti kansainvälistä ja kansallista toimintaa sekä Euroopan alueella että muualla. 2013 Euroopan aluetoimisto julkaisi laajan
- #23 Arkielämän elinolojen parantamisen pääteema on komission raportissa jaoteltu seuraaviin tavoitealueisiin (sulkeissa tavoitteisiin liittyvien toiminta-alueiden ja suositusten lukumäärä): • Tasa-arvoiset kehitysmahdollisuudet lapsuudesta alkaen (2 toiminta-aluetta, 4 suositusta) • Terveelliset elin- ja asuinympäristöt (3 toiminta-aluetta, 5 suositusta) • Reilut työn ehdot ja kunnollinen työ (3 toiminta-aluetta, 5 suositusta) • Koko elämänkulun kattava sosiaalinen suojelu (2 toiminta-aluetta, 3 suositusta) • Universaali terveydenhoito (3 toiminta-aluetta, 4 suositusta) Valtaa, rahaa ja resursseja koskevat tavoitealueet ovat seuraavat: • Terveyden tasa-arvo kaikissa politiikoissa, järjestelmissä ja ohjelmissa (2 toiminta-aluetta, 5 suositusta) • Reilu finanssipolitiikka (3 toiminta-aluetta, 6 suositusta) • Markkinoiden vastuullisuus (2 toiminta-aluetta, 3 suositusta) • Sukupuolten tasa-arvo (3 toiminta-aluetta, 6 suositusta) • Poliittinen voimaannuttaminen – inkluusio ja äänen antaminen (2 toiminta-aluetta, 4 suositusta) • Hyvä globaali hallinta (2 toiminta-aluetta, 3 suositusta) Ongelman mittaamiseen ja ymmärtämiseen ja vaikutusten arviointiin liittyvässä pää- alueessa käsitellään seuraavaa: • Terveyden sosiaalisiin determinantteihin kohdistuva monitorointi, tutkimus ja koulutus (3 toiminta-aluetta, 8 suositusta)