2. Mitralna stenoza (MS)
• Obično je posljedica reumatske
groznice.
Može nastati i nereumatska mitralna
stenoza ili opstrukcija ulaznog sustava
lijevog ventrikula kao posljedica
neuobičajenih bolesti mitralnog zaliska:
• maligni karcinoidni sy., tumori srca,
trombi u lijevom atriju, vegetacije zbog
endokarditisa...
3. MS
• Samo 50-60% bolesnika s MS ima u
anamnezi podatak o preboljeloj reumatskoj
groznici.
• Reumatska groznica se javlja 2-3 puta češće
u žena.
• Uzročnik je Streptococcus pyogenes.
• Ako reumatska groznica uzrokuje valvulitis,
tada postoje kalcifikacije mitralnog zaliska.
• Lijevi ventrikul je često malen i hipertrofičan.
4. MS
• Hemodinamski MS stvara rani, srednji i
kasni transvalvularni gradijent.
Prosječne vrijednosti kod srednje
razvijene MS:
• 15-20 mmHg tlaka u lijevom atriju u
mirovanju
• 10-15 mmHg transvalvularnog
gradijenta
5. MS
• Fibrilacija atrija (FA) se nalazi u više od
polovice bolesnika s MS ili kombiniranom
bolešću mitralnog zaliska.
• U bolesnika s blagom ili umjerenom MS
plućna vaskularna rezistencija nije
povećana.
• Tlak u plućnoj arteriji može rasti samo ako
se ritam srca pojačava.
6. MS
• U uznapredovaloj fazi kronične MS
plućna vaskularna rezistencija je
izraženija.
• Povišen je tlak u plućnoj arteriji
(PA) i u mirovanju.
• Ako je tlak u PA>60 mmHg, jako je
oslabljena funkcija desnog srca.
7. Klinička slika
• Bolesnici dugo mogu biti
asimptomatski.
Klinička slika je posljedica:
• primarnog plućnog venskog zastoja
• povećanog venskog plućnog tlaka
• niskog SMV (srednji minutni volumen)
Dispneja u naporu, ortopneja,
paroksizmalna noćna dispneja i umor!
8. Klinička slika
Kod blaže MS, simptomi se očituju samo
u naporu.
Ako je mitralna area 1 do 2 cm², simptomi
se javljaju i pri manjem naporu.
Ako je mitralna area manja od 1 cm²,
simptomi su jako izraženi.
9. Klinička slika
• Sistemski tromboembolizam nastane u 20%
slučajeva.
• U gotovo 25% slučajeva dolazi do višestrukih
embolizacija.
Čimbenici koji povećavaju rizik za nastanak
tromboembolije su:
• nizak SMV, proširenje lijevog atrija
• FA, tromb u lijevom atriju
• nerazvijenost trikuspidalne ili aortalne regurgitacije
• ehokardiografski nalaz ˝dima˝ u lijevom atriju
(pokazatelj slabog protoka u lijevom atriju)
10. Klinička slika
• U bolesnika s kroničnom MS često
dolazi do kaheksije zbog niskog SMV,
kroničnog zatajivanja srca i
nepokretnosti.
• Čuje se presistolički šum i naglašen I.
ton (S1).
• Zvuk otvaranja zaliska je dijastolički
zvuk te je obično znak pokretnosti
zaliska.
11. Dijagnoza
• EKG: obično uredan zapis, može se vidjeti
hipertrofija lijevog ventrikula, u kasnijoj fazi i FA s ili
bez hipertrofije desnog srca
• AP i LL RTG srca: kasnije snimke pokazuju plućne
arterije i pojačane obrise lijevog atrija
• Moguć je manji pleuralni izljev lijevo ili desno i
proširenje plućnih arterija kao znakovi zatajenja
srca.
• Kerleyjeva linija označava interlobarni edem i
proširene limfne puteve u plućima.
12. Dijagnoza
• Dvodimenzionalni UZV srca najbolje prikazuje
presjeke mitralne aree lijevog i desnog atrija.
• M-mode može dobro prikazati zadebljanje i
smanjenu pokretljivost listića, usporedno
gibanje prednjeg i stražnjeg listića mitralnog
zaliska za vrijeme dijastole.
• Kateterizacija srca i angiokardiografija: mogu
se izmjeriti tlakovi u lijevom srcu, PWCP i
enddijastolički gradijent između lijevog atrija i
lijevog ventrikula.
PWCP-pulmonary capillary wedge pressure
13. Indikacije za kirurško liječenje MS
• NYHA klasa III i IV, rjeđe II
• bolesnici s tromboembolizmom
• bolesnici s plućnom HT
• s pojavom plućnog edema
• s FA NYHA 1 Nema simptoma kod uobičajene aktivnosti.
NYHA 2 Simptomi kod uobičajene aktivnosti, malo
ograničenje kod kretanja.
NYHA 3 Jako izraženo ograničenje kretanja.
NYHA 4 Simptomi i u mirovanju.
FA-fibrilacija atrija
14. Liječenje MS
• Osnovni kirurški zahvat je mitralna
komisurotomija.
• Drugi način je ugradnja bioloških ili mehaničkih
proteza.
• Biološki zalisci traju 8 do 14 godina, a bolesnici
sa sinus ritmom moraju uzimati antikoagulantnu
terapiju samo 3 mjeseca.
• Mehanički zalisci traju dugo, ali je indicirana
doživotna antikoagulantna terapija.
• INR mora biti od 2,5 do 3,5.
16. Mitralna insuficijencija (MI)
• Najčešći uzrok sistoličke MI (mitralne
regurgitacije-MR) je miksomatozna degeneracija
ili prolaps mitralnog zaliska.
• Sinonimi su plail leaflet, floppy mitral valve.
• Ostali uzroci su ishemijska bolest srca,
dilatativna kardiomiopatija, reumatska bolest
srca, kalcifikacija mitralnog prstena, infekcijski
endokarditis, idiopatska ruptura kordi,
kongenitalne anomalije, fibroza endokarda...
17. Razlozi za kiruršku rekonstrukciju mitralnog
zaliska
• degenerativna bolest (61%)
• ishemijska bolest (7%)
• kongenitalna bolest (5%)
• reumatska bolest (15%)
• infektivna bolest (5%)
• ostalo (7%)
18. MI/MR
Ishemijska MR je poseban
oblik funkcionalne MR i
povezana je s morfološki
normalnim listićima
mitralnog zaliska.
19. Alain Carpentierova 3 patoanatomska tipa MR:
• Tip I: normalna pokretljivost listića
• Tip II: prolaps listića ili pretjerana
pokretljivost listića
• Tip III: ograničena pokretljivost listića
• Tip III A je ograničena pokretljivost
listića tijekom dijastole, a tip III B je
ograničena pokretljivost listića tijekom
sistole, uglavnom se nalazi u bolesnika
s ishemijskom MI.
20. Hemodinamika MI
• Akutna MR može biti posljedica spontane
rupture kordi, ishemije miokarda,
infekcijskog endokarditisa ili ozljeda prsnog
koša.
• Klinička slika ovisi o funkciji lijevog atrija.
• Lijevi atrij se razmjerno slabo kontrahira.
• Akutna MR može izazvati nagli porast tlaka u
lijevom atriju koji dovodi do nastanka
plućnog edema.
21. Hemodinamika MI
• Kronična MI uzrokuje postupno povećavanje
lijevog atrija, rastom tlaka venskog sustava
pluća.
• Posljedica toga je spori razvoj insuficijencije
pluća, odn. spori razvoj plućnog edema.
• U kroničnoj MI masa lijevog ventrikula se
smanjuje, a stupanj hipertrofije prati dilataciju
lijevog ventrikula.
• Na taj način odnos mase lijevog ventrikula i
enddijastoličkog volumena ostaje ujednačen.
22. Klinička slika
• Bolesnici s početnom ili umjerenom MI mogu
godinama biti asimptomatski.
• Simptomi se očituju polako.
• U naporu je SMV smanjen pa bolesnik osjeća
slabost, umor, ima palpitacije i dispneju.
• Ako postoji insuficijencija desne strane srca
javljaju se hepatomegalija, periferni edemi i
ascites.
• Ascites je znak brzog kliničkog pogoršanja.
• Uz akutnu MI mogu nastati respiratorna
insuficijencija i edem pluća.
23. Dijagnoza
• Hiperdinamično srce je pomaknuto ulijevo kod
kronične MI.
• Kod kronične MI S1 je tiši, a S2 može biti
kontinuiran ili razlomljen.
• Široko razlomljen S2 je posljedica skraćenja
lijevog ventrikula u sistoli i ranog zatvaranja
aortalnog zaliska.
• S3 se može čuti kod povećanog transmitralnog
dijastoličkog protoka za vrijeme brze faze
punjenja ventrikula.
24. Dijagnoza
• Čuje se i sistolički apikalni šum koji se širi u aksilu i
na donji rub skapule, ili se može koji put čuti na
lijevome rubu sternuma, a rjeđe se širi prema vratu.
• RTG srca i pluća: kardiomegalija zbog proširenja
lijevog ventrikula i lijevog atrija
• EKG: rijetko se može vidjeti proširenje QRS
kompleksa, mogu se katkad vidjeti različite aritmije,
najčešće prerana kontrakcija atrija,
supraventrikulska tahikardija, AV-blok, bradiaritmije..
• Kompleksne SV aritmije se javljaju u 14% bolesnika,
a kompleksne ventrikularne aritmije u njih 30%.
SV-supraventrikularne
25. Dijagnoza
• 2D Dopler UZV: građa lijevog atrija i ventrikula,
mjerenje veličine lijevog atrija, traženje mogućeg
tromba u lijevom atriju, procjena svih komponenti
valvularnog mitralnog aparata
• UZV-om se može procjeniti i pokretljivost listića
lijevog ventrikula, veličina i smjer mlaza te funkcija
lijevog ventrikula.
• Kateterizacija srca, lijeva ventrikulografija: važno
mjesto u procjeni MR
• MRI: građa i funkcija svih dijelova mitralnog
kompleksa i lijevog ventrikula
26. Angiografsko stupnjevanje MI
• 0+ znači da nema znakova MI.
• 1+ je blaga MI, kontrast dolazi u lijevi atrij pri
svakoj ejekciji, ali ga cijeloga ne opalescira.
• 2+ je umjerena MI, kontrast opalescira lijevi atrij
nakon nekoliko ejekcija.
• 3+ je dosta jaka MI, kontrast opalescira lijevi atrij
istodobno kad i lijevi ventrikul.
• 4+ je izražena MI, kontrast opalescira lijevi atrij
kod prve ejekcije te se opacifikacija pojačava sa
svakom novom ejekcijom, može doći do refluksa
u pulmonalne vene.
27. Vrste UZV pregleda srca
TTE: trastorakalna
ehokardiografija
TEE: transezofagealna
ECE: epikardijalna, tijekom
operacije
29. Kirurško liječenje MI
Cilj je osposobljavanje za
funkcioniranje.
Rekonstrukcija mitralnog zaliska
daje bolje dugoročne rezultate od
zamjene mitralnog zaliska protezom.
30. Indikacije za kirurški zahvat
• NYHA III, IV
• značajna disfunkcija lijevog ventrikula
(EF<60%)
• ili enddijastolički tlak lijevog ventrikula
>45 mmHg i za NYHA I, II
• postojanje simptoma (NYHA I, II) bez
znakova smetnji u funkcioniranju
31. Čimbenici rizika za izvođenje zahvata
• EF od 25 do 30%
• ishemijska bolest srca
• povećanje promjera lijevog atrija i
lijevog ventrikula
• koronarna bolest
• bolest trikuspidnog zaliska
