Download as PPSX, PPTX
Uploaded byDomina Petric
Cerebrovaskularna insuficijencija
Cerebrovaskularna insuficijencija je povezana s brojnim faktorima rizika, uključujući stariju dob, arterijsku hipertenziju i diabetes mellitus, te može dovesti do ishemijskog moždanog udara, koji je treći najčešći uzrok smrtnosti u zapadnim zemljama. Primarna metoda liječenja uključuje vaskularnu i endovaskularnu kirurgiju, dok se dijagnostički koristi ultrazvuk i CT za procjenu stenoza i uklanjanje plaka. Godišnja stopa ponovnog cvi nakon liječenja varira ovisno o metodi, a svrha operacije je sprečavanje ozbiljnih neuroloških posljedica.
More Related Content
Similar to Cerebrovaskularna insuficijencija
Cerebrovaskularna insuficijencija
- 1.
- 2. Čimbenici rizika zaCV insuficijenciju i CVI (ishemijski) • dob veća od 65 g. • arterijska hipertonija • DM (diabetes mellitus) • hiperlipidemija • hiperuricemija • hipotireoza • gojaznost • pušenje i abuzus alkohola • bolesti srca • hiperkoagulabilnost krvi: primarni i sekundarni poremećaji, trombocitna hiperagregacija
- 3. CV insuficijencija • Najčešćalokalizacija stenotsko-obliterirajućih lezija je račvište zajedničke karotidne arterije. • U središtu zbivanja je aterosklerotski plak. • Razvija se kolateralna cirkulacija. • CV insuficijencija je 3. glavni uzrok smrtnosti u zemljama zapadne Europe i u Americi. • Glavni je uzrok invalidnosti u odraslih. • Obliterativna ateroskleroza je uzrok u 90% slučajeva. • Promjene su najčešće na račvištu zajedničke karotide (60-75%) uz jače i češće promjene na unutarnjoj karotidnoj arteriji.
- 4. CV insuficijencija Promjene napotključnim arterijama su na 2. mjestu (15%, češće lijevo). Na zajedničkim karotidama (češće lijevo) i vertebralnim arterijama promjene se nalaze u 10% slučajeva. Truncus brahiocefalicus je zahvaćen u 5% slučajeva.
- 5. Rjeđi uzroci Arteritisi: • trombangitis obliterans •gigantocelularni arteritis • Morbus Takayasu • Morbus Moyamoya • presavinuća (kinking) • tortuoziteti i elongacije • petljaste tvorbe moždanih ekstrakranijalnih arterija • prirođene anomalije (aplazija, hipoplazija, atipičan tok i polazište) • kompresija arterija • FMD • traumatske i ijatrogene ozljede arterija • razne aneurizme i disekcije
- 6. CV insuficijencija • Osnovnicilj liječenja je spriječiti CVI te otkloniti neurološke smetnje. • Vaskularna i endovaskularna kirurgija se koriste u liječenju supraaortalnih arterijskih grana: ekstrakranijske arterije. • Normalan moždani protok: 50 mL/100 g/min. • Potrošnja kisika je 3,5 mL/100 g/min. • Kad protok padne na 10mL/100 g/min, oštećena je normalna funkcija neurona.
- 7. CV insuficijencija • CVinsuficijencija može biti intrakranijalna, ekstrakranijalna i kombinirana. • Simptomatska bolest ekstrakranijalne cirkulacije se očituje karotidnim, vertebralnim sindromom, sindromom supraaortalnih grana te sindromom krađe krvi a. supclavia.
- 8. Bolest karotida • Uzrokpojave simptoma su atero- i tromboembolije koje imaju ishodište na plakovima karotide. • Na pojavu simptoma utječu i promjene u samom plaku, a to su ulceracija i krvarenje. • Važni su hipotonija te nizak UV (udarni volumen). Stupanj stenoze karotida određuje opasnost od nastanka simptoma: • kada je stenoza <50% godišnji rizik za nastanak TIA je 1%, a za CVI 1,3% • kod stenoze >75%, godišnji rizik za TIA je 7,2%, a za CVI 3,3%
- 9. Bolest karotida • UZV:neravna površina plaka, ulkus, krvarenje, disekcija, gustoća plaka, ehogenost i heterogenost plaka • Prethodni asimptomatski ishemijski infarkti mozga potvrđeni CT-om povećavaju opasnost od nastanka CVI. • Karotidni sindrom: kontralateralni senzomotorni neurološki deficit (hemipareza ili hemiplegija praćena senzomotornom afazijom ili disfazijom, ev. i centralnim ispadom n. facialis) + ipsilateralne smetnje vida (amaurosis fugax, ili amauroza zbog embolije a. centralis retina).
- 10. Vertebrobazilarna bolest • Aterosklerotskelezije na polazištu vertebralnih arterija (V1 segment vertebralne arterije je u 90% slučajeva zahvaćen aterosklerozom) nalik su onima na zajedničkoj i unutarnjoj karotidi. Kompresija na arteriju u vertebralnom kanalu poprečnih nastavaka C1 do C6 može nastati zbog bolesti kostiju i ligamenata: • spondiloza, unkartroza, ozljeda kralježnice (trauma) • fibrozni tračci, skalenički mišić, dugi mišić vrata i ganglion stelatum
- 11. Vertebralni sindrom • vrtloglavica •nestabilnost • ataksija • diplopija • padovi nalik sinkopi • obostrane pareze • kratke simetrične kvadriplegije • homonimna hemianopsija • obostrane smetnje vida • jednostrani ispadi kranijalnih živaca
- 12. Sindrom krađe krvia. supclavije • zbog stenoze ili obliteracije odlazišta supklavije ili zbog obliteracije truncus brahiocefalicus ispred odlazišta vertebralne arterije (češće je zahvaćena lijeva a. supclavia) Dolazi do reverznog tijeka krvi kroz VA u arteriju supklaviju tijekom rada rukom zbog povećane potrebe mišića za krvlju. • Može nastati sinkopa. VA-vertebralna arterija
- 13. Vertebralna bolest • VBinsuficijencija je osobito izražena kod hipoplastične ili stenozirane kontralateralne arterije vertebralis. Postoje znakovi insuficijencije arterijske opskrbe ruke: • nepalpabilne ili oslabljene pulsacije na ruci • niži ili nemjerljiv krvni tlak u usporedbi s kontralateralnom rukom • šum nad potključnom arterijom • jak umor kod rada rukom • bljedilo i hladnoća šake • trofičke promjene na prstima VB-vertebrobazilarna
- 14. Bolest supraaortalnih arterija •Češći je nastanak ateroskleroze na polazištu lijevih grana luka aorte. • Čini se kako truncus brahiocephalicus na desnoj strani štiti desnu potključnu arteriju i desnu zajedničku karotidu. Sindrom supraaortalnih arterijskih grana: • simptomi karotidnog • simptomi vertebrobazilarnog opskrbnog područja • znakovi ishemije ruku (katkad) Bolest može zahvatiti 1, 2 i sve 3 grane. • Može postojati zajedno s bolešću karotidne bifurkacije i vertebralnih arterija • Može biti izražena i na intrakranijalnim arterijama.
- 15. Asimptomatski, I. kliničkistadij bolesti U 50% bolesnika s asimptomatskim stadijem bolesti, prvo se bolest očituje CVI, a u druge polovice TIA-om. Godišnja stopa CVI u asimptomatskih stenoza karotidnih arterija >70% je 3-5%. U 1/5 bolesnika na CT-u se mogu vidjeti tragovi tihog ili asimptomatskog CVI.
- 16. Simptomatski, II. kliničkistadij bolesti • Očituje se stabilnim i nestabilnim ishemijskim sindromima. • Stabilni su hemisferalna, očna i VB TIA, zatim amaurosis fugax te progresivno intelektualno propadanje. • TIA je najčešće nagovještaj CVI, teškog neurološkog deficita ili smrti. • TIA se definira kao prolazna epizoda CV insuficijencije koju karakterizira prolazni lokalni neurološki deficit u području hemisfere, oka ili cerebeluma.
- 17. TIA Deficiti kratko traju, simptomise povlače te nema zaostalog neurološkog deficita ni patoloških promjena na mozgu.
- 18. Amaurosis fugax Prolazni gubitak(zamagljenje) vida ipsilateralno bolesnoj karotidnoj arteriji. Bolesnik zamagljenje opisuje kao zavjesu ili prolaznu sjenu na tom oku. Nastaje zbog embolizacije krvnih žila mrežnice, odn. oftalmičke arterije.
- 19. Patofiziologija Hemisferalne i očneTIA nastaju: • mikroembolizacijom ateromatoznim debrisom iz rupturiranog plaka • mobilizacijom mikrotromba s neravne površine aterosklerotskih plakova • iz gnijezda tromba na ulceriranim plakovima proksimalnijih cerebralnih arterija • trombocitnim agregatima u zonama vrtloženja krvne struje i niskog smičnog naprezanje (shear stress) u dilatacijama poslije stenoza moždanih arterija VB TIA najčešće nastaje zbog hemodinamskih poremećaja, a u 30% slučajeva zbog embolije.
- 20. TIA • TIA sasimptomima embolizacije hemisfera i oka uz dijagnosticiranu hemodinamski značajnu stenozu ili veliku ulceraciju ACI je apsolutna indikacija za kirurško liječenje. • Ne smije proći više od 4 tjedna od atake. • Radi se karotidna endarterektomija. • Stopa CVI nakon TIA-e je najveća (10-15%) u prvim mjesecima, poslije 12 mjeseci pada na 6-7%. ACI-arteria carotis interna
- 21. Nestabilni ishemijski neurološki sindromi •Najčešći je uzrok crescendo TIA-e nestabilni plak karotidne bifurkacije s hemodinamski značajnom stenozom ACI, koji može biti izvor ponavljanih embolizacija mozga uz hipoperfuziju. • Crescendo TIA je rijedak, ali zlosutan neurološki simptom, kod kojeg se neurološki ispad ponavlja u sve kraćim razmacima. • Drugi opasan nestabilni ishemijski sindrom je fluktuirajući ishemijski neurološki deficit. • Promjenjivi simptomi su posljedica nestabilnog stanja u okolnom parenhimu mozga uz zonu infarkta (ishemijska penumbra), gdje su neuroni u hipoperfuziji i edemu, ali nisu još potpuno propali zbog ishemije.
- 22. Nestabilni ishemijski neurološki sindromi CVIu razvoju je potrebno razlikovati od akutnog CVI. Teško ga je razlikovati od fluktuirajućeg neurološkog deficita i crescendo TIA-e. Neurološki deficit kod CVI u razvoju nastaje tijekom nekoliko sati ili dana postupno.
- 23. Akutni ishemijski moždaniudar (III. klinički stadij bolesti) • Ishemijski moždani udar je nekroza moždanog tkiva koja nastaje zbog prekida protoka krvi u određenom području i očituje se neurološkim deficitom i ispadom funkcije tog područja mozga. • Može nastati bez nagovještaja. • Klinička slika ovisi o veličini i mjestu ishemijske lezije mozga.
- 24. Akutni ishemijski moždaniudar (III. klinički stadij bolesti) • Udar može biti vrlo jak, s teškim posljedicama i trajnim neurološkim deficitom, komom i trajnom paralizom (major stroke). • Major stroke završava smrtnim ishodom. • Minor stroke ima bolju prognozu. • Silent stroke je bez simptoma. • CT, 24 h poslije pojave simptoma!
- 25. Završeni ishemijski CVI,IV. klinički stadij bolesti • Ako bolesnik preživi, neurološki status se normalizira. • Moguće su ponovne embolizacije i CVI ako se radi o hemodinamski signifikantnoj stenozi karotida ili o ulceraciji plakova. • Opasnost od ponovnog iCVI je 20% unutar 6 tjedana. • Godišnja stopa recidivnih CVI je 9% ako su liječeni konzervativno, odnosno 2% nakon kirurškog liječenja.
- 26. Dijagnostika Fizikalni pregled sesastoji od: • palpacije pulsacija na rukama • auskultacije šuma na karotidnoj bifurkaciji ili na potključnoj arteriji (nad sredinom klavikule) • mjerenja tlaka na obje ruke (mogu se dobiti različite vrijednosti: razlika >20 mmHg upućuje na izrazitu stenozu ili obliteraciju potključne arterije, ili se tlak uopće ne može izmjeriti na bolesnoj strani) • vježbom ruke se mogu provocirati VB simptomi • neurološkog statusa
- 27. Dijagnostika • UZV karotidnih,vertebralnih te intrakranijalnih arterija • DSA: lumen aorte, supraaortalnih arterijskih grana i intracerebralnih arterija • DSA je zlatni standard. • MRA, CTA, PET, SPECT • Pregled mozga CT-om je obavezna rutinska pretraga. • Bitno je odrediti stupanj stenoze, morfologiju i građu plaka, zatim dijagnosticirati preboljeli tihi moždani udar (CT) te neurološke simptome.
- 28. Indikacije za operaciju •Kirurško liječenje je preventivno. • Osnovni ciljevi su sprečavanje akutnog i težeg oblika ponovljenog CVI te sprečavanje tranzitornih oštećenja funkcije mozga. • Cilj je nadalje, spriječiti razvoj bolesti i postići bolje rezultate nego konzervativnim liječenjem. • Uputno je učiniti potpunu kadrioangiološku obradu.
- 29. Preoperativna priprema Povišenje krvnogtlaka valja dobro kontrolirati prije operacije. Potrebno je korigirati sve čimbenike rizika. Uznapredovala maligna bolest može biti kontraidikacija.
- 30. Indikacije • Asimptomatska stenozaili ulceracija ACI: operacija je opravdana u bolesnika s očekivanim trajanjem života od min. 5 g. i stenozom >75%. • Simptomatska stenoza ili ulceracija ACI: stenoza >70% nakon TIA-e sa simptomima hemisfere i oka, slabi CVI poslije kojeg se bolesnik dobro oporavlja. • ACI u posebnim okolnostima
- 31. Indikacije Stenoza VA (vertebralna) iPA (potključna): kod simptomatske stenoze arterije supklavije (embolizacija, klaudikacije ruke i VB insuficijencija)
- 32. Kirurški postupci kodstenoza ili ulceracija • Opća ili lokalna anestezija • PTA (perkutana transluminalna angioplastika) • Karotidna endarterektomija (KEA) je standardna metoda kirurškog liječenja stenoze karotidne arterije. • Trombendarterektomija može biti indirektna (kroz PA) ili direktna (otvorena). • TAE se najčešće radi kod orificijskih stenoza VA. • Može se učiniti transpozicija odlazišta VA ili supklavio-vertebralno premoštenje. • Karotidno-supklavijalno premoštenje ili transpozicija PA na ACC (zajedničku karotidu) se radi kod stenoza i obliteracija PA.
- 33. Specifične komplikacije nakonangiokirurških zahvata u području supraaortalnih grana aorte • Neurološke zbog insuficijentne moždane cirkulacije: klemanje arterija, embolizacije, tromboze. • Neurološke kao posljedica oštećenja živaca: kapitalni živci, cervikalni pleksus, frenikus. • Održavanje stabilne hemodinamike je vrlo važno u poslijeoperacijskom razdoblju. • Preporuča se boravak u JIL-u.
- 34. Postoperacijske kontrole • 1,3, 6, i 12 mjeseci poslije operacije Dopler UZV!!!