Surgery

1. Domina Petrić

2. U 10-13% populacije, u 20 % ljudi starijih od 70 godina.
Najčešći uzrok je ateroskleroza.
OBPA može biti asimptomatska ili simptomatska s
funkcionalnom ishemijom.
Funkcionalna ishemija se očituje kao intermitentna
klaudikacija ili bolovi u mirovanju, te pojavom trofičkih
promjena ili gangrene.
Intermitentna klaudikacija se javlja u 3 do 6% muškaraca u
dobi od oko 60 g.
U 1/100/1 g. ljudi s klaudikacijama razvije se klinička slika
kritične ishemije noge.
Asimptomatska OBPA je 3-4 puta češća.

3. ateroskleroza
hiperkoagulabilnost
tromboembolije
vaskulitisi
Morbus Bürger
vazospastička stanja
ozljede arterija
anatomske ili kongenitalne anomalije
entrapment poplitealne arterije
cistična degeneracija adventicije poplitealne arterije

4. DM (diabetes mellitus)
pušenje
hipertenzija
hipercistinemija
hiperlipidemija (>7 mmol/L)
hematološki čimbenici
istodobno postojanje 2 ili više čimbenika
genetsko nasljeđe
istodobno postojanje bolesti drugih arterija

5. umjereno konzumiranje alkohola
svakodnevna fizička aktivnost

6. Obično su istodobno izražene.
Oko 60% bolesnika s OBPA ima bolest
kardijalne i cerebralne cirkulacija.
Oko 40% bolesnika s CAD i CV insuficijencijom
ima OBPA.
Cilj liječenja je očuvanje funkcionalnog i
bezbolnog ekstremiteta.
CAD: coronary artery disease; CV: cerebrovaskularna

7. Kod okluzije poplitealne arterije, cirkulacija se odvija
preko genikularnih arterija.
Kod okluzije vanjske ilijakalne arterije i zajedničke
femoralne arterije, kolateralna cirkulacija se odvija preko
unutarnje ilijakalne arterije i njezinih glutealnih grana s
cirkumfleksnim granama duboke femoralne arterije.
Duboka femoralna arterija je glavna grana kolateralne
cirkulacije te joj se promjer može povećati 2 do 3 puta.
U 76% slučajeva se radi o profundogenikularnim
arterijama, a u 15% slučajeva o profundogenikotibijalnim
kolateralama.

8. Pri sporoj cirkulaciji (20 cm/s u mirovanju) stupanj
stenoze može iznositi i 90%, a da ne dođe do
poremećaja protoka.
Pri fizičkom naporu, kad je brzina cirkulacije oko
150 cm/s, javljaju se simptomi i kod 50%-tne
stenoze (kritična stenoza).
U bolesnika s OBPA postoji oštećenje mišića
(denervacija distalnih aksona).
Posljedica je gubitak mišićnih vlakana i umjerena
atrofija mišića.
Postoji poremećaj metabolizma oksidacije zbog
smanjenog protoka krvi.

9. Dolazi do nakupljanja acilkarnitina.
Visoke su vrijednosti ADP.
Kod kritične stenoze dolazi do proširenja
kolateralne cirkulacije.
Intermitentne klaudikacije se javljaju kad
kolateralna cirkulacija više nije dostatna.
Bol u mirovanju se javlja kod uznapredovale
bolesti.
Edemi nastaju zbog staze krvi i dodatno
pogoršavaju cirkulaciju.

10. Fontaine Rutherford
Stadij Stupanj Kategorija
I. Asimptomatski 0. 0 Asimptomatski
II. a Blaga
klaudikacija
(>200m)
I. 1 Blaga
klaudikacija
II. b Umjerena do
teška (<200m)
I. 2
3
Umjerena,
ozbiljna
III. Bol u
mirovanju
II. 4 Bol u mirovanju
IV. Trofička
ulceracija,
gangrena
III. 5
6
Manja nekroza,
veća nekroza

11. Klinička slika ABPI
Normalna ≥ 1
Blaga klaudikacija 0,8 do 1,0
Srednje teška klaudikacija 0,5 do 0,8
Teška klaudikacija ≤ 0,5
Kritična ishemija ≤ 0,4
Do iznenadnog pogoršanja bolesti dolazi zbog naglog povećanja
aterosklerotskog plaka (krvarenje)
i zbog sekundarne tromboze zahvaćene arterije.
ABPI: ankle brachial pressure index

12. Anameza, posebice obiteljska te navike
Klinički pregled: izgled uda i trofičke promjene
Palpacija arterija je vrlo važna.
Auskultacija površinskih arterija
Vrijednosti lipida, koagulogram
Dupleks UZV, kolor dupleks UZV
Segmentalno mjerenje tlakova na udu
ABPI: ako je manji od 0.5, kirurški zahvat je nužan
Angiografija
MRA

13. venske klaudikacije
kronični sindrom odjeljka
kompresivna neuropatija
kompresija medule spinalis osteoartritisom
osteoartroza kuka
poplitealna cista
perzistentna ishijadična arterija
fibromuskularna displazija
pseudoxanthoma elasticum
zračenje
zloćudne bolesti
tumori krvih žila i vaskularne malformacije

14. Etiologija Mjesto Bol Izgled ulkusa
Arterije: OBPA,
Mb. Bürger,
akutna ishemija
Prsti, stopala Jaka Različite
veličine,
nejednaki
rubovi, blijedo
dno
Vene: bolesti
vena
Maleolarna
regija, donja
prva trećina
potkoljenice
Srednje jaka Različite
veličine,
nejednaki
rubovi, nečiste
granulacije
Infarkt kože:
sistemne
bolesti,
hipertenzija,
embolija
Donje dvije
trećine
potkoljenice
Jaka Mali, multipli
Neurotrofički:
neuropatije
Stopalo Bez boli Dukoki,
inficirani

15. Konzervativno liječenje uključuje:
prestanak pušenja, liječenje hipertenzije i DM
tjelovježbu
cilostazol, naftidrofuryl, carnitin, prostaglandin
(dokazana djelotvornost)
pentoksifilin, antitromocitne lijekove, ostale
vazoaktivne lijekove (ispituju se)
gensku terapiju
angiogenezu (eksperimentalno)

16. Relativna indikacija su klaudikacije.
Ako su konzervativne metode
nedovoljne, pristupa se operacijskom
zahvatu.
Apsolutne indikacije su bol u
mirovanju te kritična ishemija udova
s ili bez trofičkih promjena.

17. Važno je osigurati normalan dotok krvi na mjesto
predviđenog zahvata, ali i mogućnost odtoka ponovno
uspostavljene cirkulacije distalno prema periferiji.
Direktna ili indirektna TEA, s ili bez plastike sa zakrpom
TEA je indicirana za segmentalne stenoze i okluzije.
Dulje lezije se revaskulariziraju premoštenjem.
Najbolji graft je reverzna autologna VSM.
Ako nedostaje VSM (vena saphena magna), može se koristiti
VSP (vena saphena parva) ili VC (cefalična vena).
Distalna premoštenja se mogu napraviti s autolognom VS in
situ, koja je pogodna, jer je distalni dio užeg promjera.
Može se koristiti i dakronska, odn. politetrafluoroetilenska
proteza (PTFE).
TEA: trombendarterektomija

18. U distalnijim premoštenjima s PTFE (distalnije
od koljena), prohodnost je lošija.
Rana tromboza je posljedica tehničke
pogreške.

19. Autologna VSM Alogena proteza
-bolja dugotrajna prohodnost
-manji rizik od infekcije
-najbolja primarna operacija
-mogućnost uporabe drugih
transplantata za koronarni
bypass (a. mammaria interna)
-gotovo istovjetna dugotrajna
prohodnost
-u slučaju potrebe
sekundarne rekonstrukcije
moguća je upotreba VSM
-mogućnost uporabe VSM za
koronarni bypass
-kraće vrijeme operacije
-manje komplikacije rane
Premosnica se provlači subfascijalno.
Proksimalna anastomoza je obično u području bifurkacije a. femoralis communis.
Distalna anastomoza je distalnije od stenoze.
Petogodišnja prohodnost distalnih femorokruralnih premoštenja je 60%.

20. Samo za zbrinjavanjekraćih segmentalnih
lezija.
PTA: petogodišnja prohodnost
femoropoplitealnog područja je 50%, a kod
stenoze površinske femoralne arterije 60%.
Rezultati su lošiji kod bolesnika s kritičnom
ishemijom noge.
PTA potkoljeničnih arterija je indicirana za
operacije spašavanja udova.
Prohodnost je 80 % tijekom 2 g.

21. Ako je riječ o:
OBPA koja se ne može operirati
bolovima u mirovanju
gangreni
fiksiranim fleksijskim kontrakturama noge zbog
prisilnog položaja izazvanog bolovima
terminalnoj fazi OBPA
Amputacija pošteđuje bolesnika od bolova, smanjuje se
mogućnost razvoja infekcije i sepse.
Linija amputacije mora biti takva da se omogući
cijeljenje bataljka bez potrebe za reamputacijom.

22. Pictures from free internet sources