Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία - 28ο Συνέδριο

1. Αμαλία Ζαμπουλάκη
Μαρία Στρατηγάκη
Κλινική Αιματολογίας-Ογκολογίας Παίδων
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου

2. Αιτία εισόδου
Κορίτσι ηλικίας 7,5 ετών παραπέμφθηκε στο ΤΕΠ του
νοσοκομείου μας εξαιτίας ψηλαφητής μάζας δεξιάς
μασχαλιαίας χώρας από 20ημέρου
Κάκωση της δεξιάς μασχαλιαίας χώρας προ 20ημέρου
 Οίδημα
 Χωρίς σημεία φλεγμονής

3.  Ατομικό αναμνηστικό
◦ Ιτόκος, ΤΜ, ΦΤ, ΒΓ: 3230 gr, ΠΓΠ: ελεύθερη
◦ Νοσηλείες: (-)
◦ Αλλεργίες:(-)
◦ Πλήρης εμβολιασμός για την ηλικία
Ατομικό & Οικογενειακό Αναμνηστικό
 Οικογενειακό αναμνηστικό

4. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ?

5. Διαφορική διάγνωση μάζας μασχαλιαίας κοιλότητας
• Λεμφαδενική διόγκωση
▫ Λοιμώδη αίτια (Λεμφαδενίτιδα)
 Ιογενείς λοίμώξεις (HIV, EBV, CMV)
 Βακτηριακές λοιμώξεις (Νόσος εξ ονυχών γαλής,
πυογόνες λοιμώξεις άνω άκρων, φυματίωση, λέπρα,
βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση, πανώλη)
▫ Αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια
 Τραύμα άνω άκρου ή του θωρακικού τοιχώματος
 Αυτοάνοσα νοσήματα (RA, SLE)
 Σαρκοείδωση
 Νόσος Crohn
▫ Νεοπλάσματα
 Λευχαιμία
 Λέμφωμα
• Νευρειλήμμωμα
• Λίπωμα
• Αιμαγγείωμα
• Λεμφαγγείωμα
• Πυώδης ιδρωταδενίτιδα
• Επικουρικός μαζικός αδένας
(+/- ινοαδένωμα) Friedman et al, Ped Rev 2008
Yaris et al, Clin Ped 2006

6. Εισαγωγή στην Π/Δ κλινική
 Αντικειμενική εξέταση
 Δεξιά μασχαλιαία χώρα: ψηλαφητή
διόγκωση, με επίφλεβο, ήπια
επώδυνη κατά την ψηλάφηση
 Λοιπή Α/Ε χωρίς παθολογικά
ευρήματα
 U/S :
 Περιοχή συρροής (7-8) λεμφαδένων
διαστάσεων 5,5 x 2,9 cm με
αποστρογγύλωση του σχήματος,
πλούσια πυλαία αιματική ροή &
διαταραχή της πύλης τους
 Aρκετοί λεμφαδένες στην
υπερκλείδια χώρα σύστοιχα.

7. Περαιτέρω έλεγχος στην Π/Δ κλινική
 Εργαστηριακός έλεγχος
 Γενική εξέταση αίματος: χωρίς παθολ. ευρήματα
 Βιοχημικός έλεγχος : LDH: 409 U/l
 Ιολογικός έλεγχος : χωρίς παθολ. ευρήματα
 Ορολογικός έλεγχος : χωρίς παθολ. ευρήματα
 Δερμοαντίδραση Mantoux (-)
 Απεικονιστικός έλεγχος
 Α/α θώρακος: χωρίς παθολογικά ευρήματα
 U/S κοιλίας: σπλην αυξημένων διαστάσεων περί τα 12,5 cm
 U/S δεξιάς μασχάλης: λεμφαδενικό block διαμ. ~ 6 cm
 U/S τραχήλου: 2 λεμφαδένες στη δεξιά υπερκλείδια χώρα
 Βιοψία block μασχαλιαίων λεμφαδένων
αναμένεται

8.  Αντιβιοτική αγωγή (αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό,
κλινδαμυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ριφαμπικίνη)
 χωρίς ανταπόκριση
 Χαμηλή πυρετική κίνηση έως 38,2ο C κατά τις τελευταίες
9 ημέρες νοσηλείας
Πορεία νόσου στην Π/Δ κλινική

9.  MRI τραχήλου-θώρακος
Περαιτέρω έλεγχος στην Π/Δ κλινική

10. Διαφορική διάγνωση μάζας μασχαλιαίας κοιλότητας
• Λεμφαδενική διόγκωση
▫ Λοιμώδη αίτια (Λεμφαδενίτιδα)
 Ιογενείς λοίμώξεις (HIV, EBV, CMV)
 Βακτηριακές λοιμώξεις (Νόσος εξ ονυχών γαλής,
πυογόνες λοιμώξεις άνω άκρων, φυματίωση, λέπρα,
βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση, πανώλη)
▫ Αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια
 Τράυμα άνω άκρου ή του θωρακικού τοιχώματος
 Αυτοάνοσα νοσήματα (RA, SLE)
 Σαρκοείδωση
 Νόσος Crohn
▫ Νεοπλάσματα
 Λευχαιμία
 Λέμφωμα
• Νευρειλήμμωμα
• Λίπωμα
• Αιμαγγείωμα
• Λεμφαγγείωμα
• Πυώδης ιδρωταδενίτιδα
• Επικουρικός μαζικός αδένας
(+/- ινοαδένωμα) Friedman et al, Ped Rev 2008
Yaris et al, Clin Ped 2006

11. Διαφορική διάγνωση μάζας μασχαλιαίας κοιλότητας
• Λεμφαδενική διόγκωση
▫ Λοιμώδη αίτια (Λεμφαδενίτιδα)
 Ιογενείς λοίμώξεις (HIV, EBV, CMV)
 Βακτηριακές λοιμώξεις (Νόσος εξ ονυχών γαλής,
πυογόνες λοιμώξεις άνω άκρων, φυματίωση, λέπρα,
βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση, πανώλη)
▫ Αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια
 Τράυμα άνω άκρου ή του θωρακικού τοιχώματος
 Αυτοάνοσα νοσήματα (RA, SLE)
 Σαρκοείδωση
 Νόσος Crohn
▫ Νεοπλάσματα
 Λευχαιμία
 Λέμφωμα
• Νευρειλήμμωμα
• Λίπωμα
• Αιμαγγείωμα
• Λεμφαγγείωμα
• Πυώδης ιδρωταδενίτιδα
• Επικουρικός μαζικός αδένας
(+/- ινοαδένωμα) Friedman et al, Ped Rev 2008
Yaris et al, Clin Ped 2006

12. Διαφορική διάγνωση μάζας μασχαλιαίας κοιλότητας
• Λεμφαδενική διόγκωση
▫ Λοιμώδη αίτια (Λεμφαδενίτιδα)
 Ιογενείς λοίμώξεις (HIV, EBV, CMV)
 Βακτηριακές λοιμώξεις (Νόσος εξ ονυχών γαλής,
πυογόνες λοιμώξεις άνω άκρων, φυματίωση, λέπρα,
βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση, πανώλη)
▫ Αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια
 Τράυμα άνω άκρου ή του θωρακικού τοιχώματος
 Αυτοάνοσα νοσήματα (RA, SLE)
 Σαρκοείδωση
 Νόσος Crohn
▫ Νεοπλάσματα
 Λευχαιμία
 Λέμφωμα
• Νευρειλήμμωμα
• Λίπωμα
• Αιμαγγείωμα
• Λεμφαγγείωμα
• Πυώδης ιδρωταδενίτιδα
• Επικουρικός μαζικός αδένας
(+/- ινοαδένωμα) Friedman et al, Ped Rev 2008
Yaris et al, Clin Ped 2006

13. Διαφορική διάγνωση μάζας μασχαλιαίας κοιλότητας
• Λεμφαδενική διόγκωση
▫ Λοιμώδη αίτια (Λεμφαδενίτιδα)
 Ιογενείς λοίμώξεις (HIV, EBV, CMV)
 Βακτηριακές λοιμώξεις (Νόσος εξ ονυχών γαλής,
πυογόνες λοιμώξεις άνω άκρων, φυματίωση, λέπρα,
βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση, πανώλη)
▫ Αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια
 Τράυμα άνω άκρου ή του θωρακικού τοιχώματος
 Αυτοάνοσα νοσήματα (RA, SLE)
 Σαρκοείδωση
 Νόσος Crohn
▫ Νεοπλάσματα
 Λευχαιμία
 Λέμφωμα
• Νευρειλήμμωμα
• Λίπωμα
• Αιμαγγείωμα
• Λεμφαγγείωμα
• Πυώδης ιδρωταδενίτιδα
• Επικουρικός μαζικός αδένας
(+/- ινοαδένωμα) Friedman et al, Ped Rev 2008
Yaris et al, Clin Ped 2006

14. Διαφορική διάγνωση μάζας μασχαλιαίας κοιλότητας
• Λεμφαδενική διόγκωση
▫ Λοιμώδη αίτια (Λεμφαδενίτιδα)
 Ιογενείς λοίμώξεις (HIV, EBV, CMV)
 Βακτηριακές λοιμώξεις (Νόσος εξ ονυχών γαλής,
πυογόνες λοιμώξεις άνω άκρων, φυματίωση, λέπρα,
βρουκέλλωση, τοξοπλάσμωση, πανώλη)
▫ Αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια
 Τράυμα άνω άκρου ή του θωρακικού τοιχώματος
 Αυτοάνοσα νοσήματα (RA, SLE)
 Σαρκοείδωση
 Νόσος Crohn
▫ Νεοπλάσματα
 Λευχαιμία
 Λέμφωμα
• Νευρειλήμμωμα
• Λίπωμα
• Αιμαγγείωμα
• Λεμφαγγείωμα
• Πυώδης ιδρωταδενίτιδα
• Επικουρικός μαζικός αδένας
(+/- ινοαδένωμα) Friedman et al, Ped Rev 2008
Yaris et al, Clin Ped 2006

15. Παραπομπή στο τμήμα μας για περαιτέρω
αντιμετώπιση
Βιοψία block μασχαλιαίων λεμφαδένων:
Αναπλαστικό λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα ALK +
με πρότυπο έκφρασης της ALK,
ενδεικτικό t (2;5)/NPM-ALK

16. Εισαγωγή στο τμήμα μας
 Αντικειμενική εξέταση εισόδου:
 Λεμφαδένες: 2 τραχηλικοί λεμφαδένες & 1 λεμφαδένας 2 x 2 cm στο όριο κατώτερης
τραχηλικής χώρας και υπερκλείδιου βόθρου δεξιά.
Λοιπές λεμφαδενικές ομάδες : μη ψηλαφητές
 Λοιπή Α/Ε χωρίς παθολογικά ευρήματα
 Εργαστηριακός έλεγχος
Γεν. εξέταση αίματος
WBC 4500/μL
Neut% 48
Lymph% 44
Mono% 4
Eos% 2
Hb 10,6 g/dL
HCT 32,7 %
PLT 222.000/μL
Βιοχημικός έλεγχος
Glucose 135 mg/dL Na 135 mEq/l
Urea 24 mg/dL K 4,3 mEq/l
Creatinine 0,5 mg/dL Ca 8,7 mg/dL
SGOT 51 U/l Mg 2,2 mg/dL
SGPT 39 U/l UA 2,5 mg/dL
γ-GT 10 U/l TP 7 g/dL
ALP 107 U/l Alb 3,7 g/dL
LDH 512 U/l TKE 18 mm/1st h

17. Σταδιοποίηση νόσου
 Απεικονιστικός έλεγχος:
 Θώρακος: Χωρίς παθολογικά ευρήματα
 Κοιλίας: Σπληνομεγαλία
 PET/CT-Scan σώματος:
Υπερμεταβολικό block διογκωμένων
λεμφαδένων στη δεξιά μασχαλιαία και
σύστοιχη υποκλείδια χώρα.
Μικροί λεμφαδένες στη δεξιά υπερκλείδια
χώρα με χαμηλή μεταβολική δραστηριότητα
 Μυελόγραμμα-Οστεομυελική βιοψία:
Χωρίς παθολογικά ευρήματα
 ΟΝΠ-Κυτταρολογική εξέταση ΕΝΥ:
Χωρίς παθολογικά ευρήματα
Στάδιο ΙΙ

18. Non-Hodkin λεμφώματα (NHL) της παιδικής ηλικίας
 Ετερογενής ομάδα κακοηθειών του
λεμφικού ιστού
 Η 4η συχνότερη νεοπλασία της
παιδικής ηλικίας
 Ετήσια επίπτωση: 10/1.000.000
 ↑ ηλικία  ↑ επίπτωση
 ♂ / ♀ : 2-2,5 /1
 Προδιαθεσικοί παράγοντες
o Ανοσοανεπάρκειες
 Πρωτοπαθείς (αταξία-τηλεαγγειεκτασία,
Nijmegen breakage syndrome)
 Δευτεροπαθείς (HIV, ανοσοκατασταλτικά)
 Επιβίωση > 80% Hochberg et al, Br J Haematol 2008
Minard-Colin et al, J Clin Oncol 2015

19. Non-Hodkin λεμφώματα (NHL) της παιδικής ηλικίας
 Ιστολογικοί τύποι
o Λέμφωμα Burkitt (BL)
o Λεμφοβλαστικό λέμφωμα (LL)
o Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (DLBCL)
o Αναπλαστικό λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα (ALCL)
Hochberg et al, Br J Haematol 2008
Minard-Colin et al, J Clin Oncol 2015

20. Αναπλαστικό λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα (ALCL)
 10-15% των παιδιατρικών NHL
 Λέμφωμα από Τ-κύτταρα
(σπανιότερα B-cell, null-cell)
 Εντόπιση
 Λεμφαδενική (μεσοθωράκιο, κοιλιά, περιφέρεια)
 Εξωλεμφαδενική (δέρμα, οστά, πνεύμονες,
υπεζωκότας, ΓΕΣ)
 Συχνά συνοδεύεται από ‘Β-συμπτώματα’
 Χαρακτηρίζεται από
 Έκφραση CD30 (100% ALCL)
 Μετάθεση t(2;5) (p23;q35) 
έκφραση NPM-ALK (>95% ALCL)
Amin et al, Blood 2007
Hapgood et al, Blood 2015

21. Ας επιστρεψουμε στην ασθενή μας…

22. Θεραπεία
ΧΜΘ βάσει πρωτοκόλλου (ALCL 99)
Pre-phase
Course A
Course B

23. Follow-up
Πλήρης ύφεση της νόσου, κλινικά και απεικονιστικά
Διάγνωση Μετά ΧΜΘ

24. 8 μήνες μετά την ύφεση…
 Επανεισαγωγή στο τμήμα μας λόγω εμπυρέτου έως 40ο C με
συνοδά φρίκια, χωρίς σαφή εστία
 Αντικειμενική εξέταση
▫ ψηλάφητή δερματική βλάβη στο δεξιό λαγόνιο βόθρο με υπερκείμενη
υπέρχρωση (αναφέρεται δήγμα εντόμου προ ημερών)
▫ λοιπή Α/Ε χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα
 Εργαστηριακός έλεγχος:
 Γενική εξέταση αίματος & βιοχημικός έλεγχος: χωρίς παθολ. ευρήματα
 Ιολογικός και ορολογικός έλεγχος : χωρίς παθολ. ευρήματα
 Καλλιέργειες αίματος, φαρυγγ. επιχρίσματος και ούρων: χωρίς παθολ. ευρήματα
 Αγωγή
 Εμπειρική ευρέος φάσματος αντιβιοτική αγωγή
 IVIG

25. Πορεία νόσου
Επιμονή του πυρετού παρά την αρχική αγωγή
Επεισόδιο σπασμών
 ΗΕΓ & CT εγκεφάλου
 Έναρξη αγωγής με λεβετιρακετάμη
 Εργαστηριακός έλεγχος:
 Ανοσολογικός έλεγχος (ανοσοσφαιρίνες, CD4/CD8):
χωρίς παθ. ευρήματα
 Μυελόγραμμα & οστεομυελική βιοψία: χωρίς παθ. ευρήματα
 Απεικονιστικός έλεγχος:
 MRI τραχήλου-θώρακος: χωρίς παθ. ευρήματα
 U/S κοιλίας: σπληνομεγαλία
 Echo καρδιάς: χωρίς παθ. ευρήματα

26. Διαφορική διάγνωση
 Μικροβιαιμία-Βακτηριακή λοίμωξη
 Καλλιέργειες: στείρες
 Λεϊσμανίαση
 Ορολογικός έλεγχος: (-)
 Φυματίωση
 PPD (-), μη συμβατή κλινική εικόνα
 Σύνδρομα λοιμώδους μονοπυρηνώσεως
 Ιολογικός έλεγχος : (-)
 Υποτροπή ALCL
 Βιοψία δερματικής βλάβης αναμένεται
 Λευχαιμία
 Μυελόγραμμα: χωρίς παθολογικά ευρήματα
 Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

27. Διαφορική διάγνωση
 Μικροβιαιμία-Βακτηριακή λοίμωξη
 Καλλιέργειες: στείρες
 Λεϊσμανίαση
 Ορολογικός έλεγχος: (-)
 Φυματίωση
 PPD (-), μη συμβατή κλινική εικόνα
 Σύνδρομα λοιμώδους μονοπυρηνώσεως
 Ιολογικός έλεγχος αρνητικός
 Υποτροπή ALCL
 Βιοψία δερματικής βλάβης αναμένεται
 Λευχαιμία
 Μυελόγραμμα: χωρίς παθολογικά ευρήματα
 Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

28. Εργαστηριακός έλεγχος
24ωρο εμπυρέτου 8ο 13ο 15ο 19ο 20ο 24ο 27ο
WBC (/μl) 3100 1700 1200 1200 800 800 1200
Hb (gr/dl) 11,4 10,7 9,4 7,6 9,2 9,6 9,0
PLT (/μl) 122.000 105.000 99000 56000 52000 91000 70000
Fib 287 265 267 229 195 172 152
Ferritin 139 677 862 1397 1647 4310 2916
Chol 110 115 129 118 138 143 156
TGL 180 373 492 428 385 215 328

29. Στην ασθενή μας…
Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

30. Πορεία νόσου
Έναρξη αγωγής για το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο
βάσει πρωτοκόλλου (HLH 2004)
Ύφεση του εμπυρέτου σε 2 24ωρα

31. Πορεία νόσου
 3 ημέρες μετά την έναρξη του πρωτοκόλλου HLH 2004
 Ταχεία επιδείνωση της γενικής κατάστασης
 Ταχύπνοια-Ορθόπνοια
 Ταχυκαρδία με καλπαστικό ρυθμό
 Κατακράτηση υγρών-Οιδήματα προσώπου και άκρων
 Echo καρδιας: σοβαρή διάταση & έκπτωση λειτουργικότητος LV
EF 37%, μικρή περικαρδιακή συλλογή
 Απεικονιστικός έλεγχος: ασκιτική και πλευριτική συλλογή
 Μεταφορά σε ΜΕΘΠ Νοσοκομείου Αθηνών για
παιδοκαρδιολογική παρακολούθηση:
 Διουρητική και καρδιοτονωτική αγωγή
 Βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας σε 2 24ωρα
Καρδιακή ανεπάρκεια

32. Υποτροπή ALCL σε συνδυασμό με
αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο
Βιοψία δερματικής βλάβης:
Διήθηση δέρματος και υποδορίου από ALK+ ALCL

33. Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο
(Haemophagocytic Lymphohistiocytosis-HLH)
 Σύνδρομο υπέρμετρης αλλά μη αποδοτικής
ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος
 αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών
 ανεξέλεγκτος πολλαπλασιασμός των κυττάρων
του ανοσοποιητικού συστήματος
 αιμοφαγοκυττάρωση
Σπάνιο και δυνητικά απειλητικό για τη ζωή
Jordan et al, Blood 2011

34. Ταξινόμηση HLH
 Πρωτοπαθές (οικογενές)
(25%)
 Μετάλλαξη σε γονίδια
που ρυθμίζουν τη δράση
των κυτταροτοξικών
κυττάρων
 Δευτεροπαθές
 Μετά από αντιγονικό
ερέθισμα
Brisse et al, Cytokine Growth Factor Rev 2015

35. Πρωτοπαθές (οικογενές) HLH
 Συνήθως σε βρέφη και νήπια
 Υψηλή πιθανότητα υποτροπής
 Μικρή πιθανότητα επιβίωσης χωρίς μεταμόσχευση αρχέγονων
αιμοποιητικών κυττάρων
Zhang et al, Cancer Control 2014

36. Δευτεροπαθές HLH
 Απουσία οικογενειακού
αναμνηστικού
 Συνήθως χαμηλή
πιθανότητα υποτροπής
 Επί υποτροπής,
αναζήτηση γενετικής
προδιάθεσης
Zhang et al, Cancer Control 2014

37. HLH-Παθοφυσιολογία
Jordan et al, Blood 2011

38. HLH-Παθοφυσιολογία
Brisse et al, Cytokine Growth Factor Rev 2015
Η «καταιγίδα κυτταροκινών» οδηγεί σε πληθώρα κλινικοεργαστηριακών εκδηλώσεων

39. HLH-Κλινικές εκδηλώσεις
 Οξεία ηπατική ανεπάρκεια
 Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη
 Δερματικές εκδηλώσεις
 Γενικευμένο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα
 Γενικευμένο ερύθημα
 Πορφυρικό και πετεχειώδες εξάνθημα
 Δυσλειτουργία αναπνευστικού συστήματος
 Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ/ΠΝΣ
 Σπασμοί
 Μηνιγγισμός
 Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης-Ευερεθιστότητα
 Αταξία
 Παθολογική ΟΝΠ (πλειοκυττάρωση, αυξημένη πρωτεΐνη ΕΝΥ)
 Περιφερική νευροπάθεια
 Εκδηλώσεις από τους οφθαλμούς
 Αιμορραγία αμφιβληστροειδούς
 Οίδημα οπτικού νεύρου
 Διήθηση του χοριοειδούς
Morrell et al, Arch Dermatol 2002

40. HLH-Θεραπεία
Πρωτόκολλο HLH 2004

41. Ας επιστρεψουμε στην ασθενή μας…

42. Πορεία νόσου
Αγωγή για το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο βάσει
πρωτοκόλλου HLH 2004
ΧΜΘ υποτροπής βάσει πρωτοκόλλου ALCL-Relapse-
NHL 01
Αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών
κυττάρων
Στοχευμένη θεραπεία (anti-CD30)
ΧΜΘ διατήρησης της ύφεσης (vinblastine)

43. 12 μήνες μετά…
Φάση διατήρησης της ύφεσης
 Εβδομαδιαία χορήγηση vinblastine
Καθημερινή αγωγή
 Υδροκορτιζόνη (ιατρογενές σ. Cushing)
 Λεβετιρακετάμη
Καλή γενική κατάσταση-Aσυμπτωματική
Είναι μαθήτρια του Δημοτικού σχολείου

44. Το περιστατικό μας…
 Κορίτσι ηλικίας 7,5 ετών με διάγνωση αναπλαστικού
λεμφώματος από μεγάλα κύτταρα στη μασχαλιαία χώρα (ALCL,
ALK+)
 Πρωτόκολλο ΧΜΘ ΑLCL99  Ύφεση της νόσου
 Υποτροπή της νόσου με δερματική εντόπιση στο πρόσθιο
κοιλιακό τοίχωμα μετά από 8 μήνες από το τέλος της ΧΜΘ
 Σε συνδυασμό με αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο με κλινικές
εκδηλώσεις απειλητικές για τη ζωή του παιδιού
 Θεραπεία σύμφωνα με το διεθνές πρωτόκολλο για το
αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο
 ΧΜΘ υποτροπής - Αυτόλογη SCT - Στοχευμένη θεραπεία
(anti-CD30)
 ΧΜΘ διατήρησης της ύφεσης

45. Διαφορική διάγνωση λεμφαδενοπάθειας
στα παιδιά
• Λοιμώδη αίτια
• Αυτοάνοσα νοσήματα
• Αιματολογικές νεοπλασίες
▫ Λευχαιμία
▫ Λέμφωμα
• Μετάσταση από πρωτοπαθή συμπαγή όγκο
Οι λοιμώξεις αποτελούν τη συχνότερη αιτία λεμφαδενοπάθειας στα
παιδιά όμως πάντα στη διαφορική διάγνωση πρέπει να
περιλαμβάνονται νεοπλασματικά νοσήματα

46. Ύποπτα συμπτώματα και σημεία:
• Μέγεθος >2-2.5 cm, χωρίς στοιχεία λοίμωξης
• Εντόπιση: υπερκλείδιοι ή οπίσθιοι κατώτεροι τραχηλικοί
• Σκληρή σύσταση και καθήλωση στο υποδόριο
• Μη καλοήθεις απεικονιστικοί χαρακτήρες
(πχ αποστρογγυλοποίηση)
• Ύποπτα συνοδά συμπτώματα
(πχ απώλεια βάρους, ανεξήγητος πυρετός, καταβολή,
νυκτερινή εφίδρωση, ηπατοσπληνομεγαλία)
• Παθολογική Α/α θώρακος
(πχ διεύρυνση μεσοθωρακίου)
• Αύξηση του μεγέθους ή μη ελάττωση μετά από
2-4 εβδομάδες κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής
ΒΙΟΨΙΑ

47. Αναπλαστικό λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα (ALCL)
• Λέμφωμα από Τ κύτταρα που εκφράζουν CD30 και σε ποσοστό
>95% την ALK
• Μέση ηλικία διάγνωσης τα 12 έτη
• Στην διάγνωση: συνήθως σταδίου ΙΙΙ, IV
• Καλή σχετικά πρόγνωση
Αύξηση του διαστήματός ελεύθερου νόσου
και της ολικής επιβίωσης

48. ΑLCL - πρόγνωση
• Long term overall survival 70-90%
• 20-40% πιθανότητα υποτροπής
▫ Εντόπιση νόσου στο μεσοθωράκιο ή στην κοιλία και στο δέρμα

49. ALCL-Αντιμετώπιση υποτροπής
 Πρωτόκολλο υποτροπής
 Αυτόλογη ή αλλογενής μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών
κυττάρων
 Διατήρηση της ύφεσης με εβδομαδιαία χορήγηση vinblastine
 Στοχευμένη θεραπεία
 Brentuximab vedotin (anti-CD30)
 Crizotinib (αναστολέας ALK)
Gambacorti et al, J Natl Cancer Inst 2014
Mosse ert al, Lancet Oncol 2013
Pro et a, J Clin Oncol 2012
Deng et al, Clin Cancer Res 2012

50. Αnaplastic Lymphoma Kinase (ALK)
Amin et al, Blood 2007
Palmer et al, Nature Reviews Cancer 2013
NPM
πρωτεΐνη-διακινητής
ριβονουκλεοπρωτεϊνών
μεταξύ πυρήνα και
κυτταροπλάσματος
ALK
πρωτεΐνη κυττάρων νευρικού
ιστού
NPM-ALK
ογκογενετική δράση

51. ALCL-Αντιμετώπιση υποτροπής
 Brentuximab vedotin (anti-CD30) (Adcetris©)
 Σύζευξη με αναστολέα μικροσωληνίσκων (ΜΜΑΕ)
Gambacorti et al, J Natl Cancer Inst 2014
Mosse ert al, Lancet Oncol 2013
Pro et a, J Clin Oncol 2012
Deng et al, Clin Cancer Res 2012

52. ALCL-Αντιμετώπιση υποτροπής
 Crizotinib (αναστολέας ALK) (Xalkori©)
Gambacorti et al, J Natl Cancer Inst 2014
Mosse ert al, Lancet Oncol 2013
Pro et a, J Clin Oncol 2012
Deng et al, Clin Cancer Res 2012

53. HLH σχετιζόμενο με νεοπλασία
• Σαφής συσχέτιση νεοπλασιών με HLH
• HLH ταυτόχρονα ή ακόμα και πριν την εμφάνιση της νεοπλασίας
• ΗLH κατά τη διάρκεια της ΧΜΘ και ενώ ο ασθενής είναι σε ύφεση
• Συχνότερα στους ενήλικες – Στα παιδιά συχνότητα 8,5%

54. Συνήθως αφορά σε
νεοπλασίες
Τ κυττάρων (ΑLCL,
Τ-NHL, T-ALL)

55. Συσχέτιση ALCL και HLH
Διαταραχές των μηχανισμών κυτταροτοξικότητας και απόπτωσης πιθανά
αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη ALCL και HLH
ALCL fHLH2
Μεταλλάξεις στο
γονίδιο της
perforin

56. Συσχέτιση ALCL και HLH
• Η υπερπαραγωγή κυτταροκινών
από τα νεοπλασματικά κύτταρα στο
ALCL θα μπορούσε να ευθύνεται για
την ανοσολογική απορρύθμιση και
την εμφάνιση ΗLH

57. Σημεία κλειδιά
 Έγκαιρη διάγνωση με διενέργεια βιοψίας σε λεμφαδενοπάθεια
με ύποπτους χαρακτήρες
 Συσχέτιση ΑLCL με ΗLH σε οποιαδήποτε φάση στην πορεία του
νεοπλασματικού νοσήματος
 Στοχευμένη θεραπεία σε συγκεκριμένα μόρια στόχους που
χαρακτηρίζουν το ΑLCL (ΑLK, CD30)