Prolasso di cupola: LPS vs vaginale

1. Paolo Cortese, Federica Sanfilippo
Prolasso di cupola:
LPS vs vaginale

3. Serati et al, Int Urogynecol J, 2015
Via vaginale vs via laparoscopica
La colposacropessia addominale (LPT/LPS) è considerato il
trattamento gold standard per il prolasso di cupola vaginale
l’approccio vaginale è attualmente il più comune
e l’80-90% degli interventi sono eseguiti per questa via

4. Non richiede sempre anestesia
generale
Riduce il rischio di recidiva del prolasso
Migliora la soddisfazione della paziente
Riduce i tempi chirurgici
Minori perdite ematiche intraoperatorie
Minori complicanze intraoperatorie
Più rapida ripresa lavorativa della
paziente
Possibilità di correzione senza
uso di protesi e quindi zero rischio
di erosione
Riduce la durata di ospedalizzazione
Curva di apprendimento più
rapida e maggior riproducibilità
Minori costi
Maggiore possibilità di
correggere tutti i difetti associati
Migliora l’abitabilità vaginale

6. Gli studi che comparano via vaginale e via laparoscopica…

8. Obiettivi: determinare gli effetti dei
differenti tipi di chirurgia per il POP
56 trial clinici randomizzati – 5954 pazienti
Maher et al., Cochrane review, 2013
Maher, 2011
LPS vs riparazione protesica vaginale
Tasso di successo obiettivo, outcomes perioperatori,
soddisfazione delle pazienti, qualità di vita, complicanze
e tasso di reintervento

9. 108 donne con prolasso di cupola
post-isterectomia di grado ≥ 2
Trial clinico randomizzato
N=53
Sacrocolpopessia LPS
Tasso di successo obiettivo, outcomes
perioperatori, soddisfazione delle pazienti,
qualità di vita, complicanze e tasso di
reintervento
N=55
Mesh vaginale totale (Prolift)
Follow up di 2 anni
Maher et al., AJOG, 2011
- Maggiore soddisfazione e miglior tasso di cura obiettivo,
minor morbidità perioperatoria e minor tasso di
reintervento con LPS

10. Risultati di Maher, 2011
•  durata intervento
•  perdite ematiche durante l’intervento
•  durata ospedalizzazione
• più rapido ritorno alle attività quotidiane
•  soddisfazione delle pazienti con scala VAS
• Tasso di cura oggettivo 77% vs 55% (p<0.001)
• Tasso di reintervento 5% vs 22% (p=0,006)

11. Outcomes perioperatori
Maher et al, AJOG, 2011

12. Punto C più alto con LPS
Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

13. TVL più lunga con LPS
Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

14. Punto Ba più alto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

15. Punto Bp più alto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

16. Valutazione POP-Q
Maher et al, AJOG, 2011

17. Nessuna differenza per rischio di esposizione della mesh
Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

18. - I dati sono al momento insufficienti per fornire una
guida alla pratica clinica
- C’è una generale mancanza di dati sui costi della
chirurgia
Conclusioni
Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013

19. Maggiore soddisfazione e miglior tasso di cura
obiettivo
Minor morbidità perioperatoria e minor tasso di
reintervento con LPS
Di quanto migliora il tasso di cura?
Esiste un rischio di erosione della mesh non
evitabile (soprattutto nei prolassi di alto grado)
Akyol et al, J Ob Gyn Res, 2014

20. Aumenta la durata dell’intervento
Ha una curva di apprendimento lenta: sono necessari
circa 60 interventi per limitare le complicanze
Non tutte le
pazienti possono
affrontare un
intervento lungo
e un’anestesia
generale
Pochissimi centri disponibili per
l’apprendimento dei chirurghi in
un periodo di tempo ragionavole
Richiede un’anestesia generale
Deprest et al, Int J Urogyn, 2014

21. BMI elevato è l’unico fattore
clinico associato ad un
aumentato rischio di
conversione intraoperatoria
È fondamentale la selezione
delle pazienti e il counseling
preoperatorio
Linder et al, Int J Braz Urol, 2015

22. Viene riportata l’insorgenza ex novo di disordini della
minzione, della defecazione e di dolore pelvico; ciò può
essere dovuto alla compromissione intraoperatoria del
plesso ipogastrico superiore
Occorre utilizzare una tecnica
nerve-sparing
Sarlos et al, AJOG, 2015

23. - 77% vs 55%
- Follow up di 2 aa
- 96% a 1 anno
- 94% a 7 anni
Tassi di cura
Maher et al, AJOG, 2011
Aksakal et al, Min Chir, 2014

24. Tassi di cura
Petri et al, Act Obstet Gyn, 2011

25.  Nella maggior parte dei lavori in letteratura si considera
recidiva quando il prolasso è ≥ stadio 2
 Tuttavia la vera recidiva è correlata al sintomo
 Una donna può avere una recidiva anatomica senza avere
una recidiva funzionale
 In questi casi si può soprassedere al re-intervento
Cosa si intende per recidiva?
La recidiva è il prolasso che supera l’imene…

26. Tassi di recidiva
Incidenza di prolasso vaginale anteriore dopo
colposospensione al sacrospinoso
Petri et al, Act Obstet Gyn, 2011

27. Asse vaginale
 La sacrocolpopessia sembra mantenere un asse vaginale
più fisiologico rispetto alla colposospensione ai
sacrospinosi
 La sacrocolpopessia sembra essere superiore alla
colposospensione ai sacrospinosi riguardo alla lunghezza
vaginale: 11,3 vs 8,2 cm
RCOG Guidelines, 2007
Given et al, AJOG, 1993

28. Erosione mesh
E’ il vero problema della sacrocolpopessia!
Dopo 60 mesi di follow up il tasso è 8,7 – 9%
Ganatra et al, Eur Urol, 2009 – Deprest et al, J Urol, 2009
– Assia et al, J Min Inv Gyn, 2008

29.  Nella maggior parte dei casi il prolasso pelvico può essere
trattato con successo senza l’uso di una mesh
 La rimozione della mesh può essere impossibile e i sintomi
permanenti!

30. Per via vaginale la chirurgia fasciale è sicuramente la nostra
stella polare, ma la chirurgia protesica può essere un’opzione
importante, se usata con indicazioni corrette ma soprattutto dai
chirurghi giusti

31. Int.Urogynecol. J. –March 2012

32. Hefni et al, AJOG, 2003
equivalente ad una
mestruazione un pò
abbondante!

33. 174 donne con prolasso di utero/cupola di grado ≥ 2,
sottoposte a chirurgia di ricostruzione del pavimento pelvico
Studio retrospettivo
N=120
Approccio vaginale
Paragonare l’approccio laparoscopico con
quello vaginale, in particolare riguardo agli
outcomes clinici
N=54
Approccio LPS
Park et al., Int J Med Sci, 2014
- Minor tasso di ricorrenza/reintervento, minor tempo di
cateterizzazione, maggior durata di intervento con LPS
- NB: l’approccio per via vaginale prevede solo una
colposospensione sec. McCall

34. Park et al, Int J Med Sci, 2014

35. Park et al, Int J Med Sci, 2014

36. Park et al, Int J Med Sci, 2014

37. Park et al, Int J Med Sci, 2014

38. Approccio chirugico al POP
… qualsiasi sia la via scelta, il chirurgo pelvico
DEVE
riparare gli eventuali difetti associati
della parete vaginale anteriore e posteriore

39. - ripristinare l’anatomia di tutti i segmenti
vaginali interessati
- ricostruire una normale lunghezza vaginale
- ripristinare o mantenere una normale funzione:
- vescicale
- intestinale
- sessuale
- ottenere risultati stabili e duraturi nel tempo
… al fine di:
Maher et al, Cochrane Review, 2013

40. L’approccio laparoscopico al POP
tutti i segmenti vaginali interessati

42. La via vaginale è vincente
per costo totale e
durata intervento
Wright et al, JSLS, 2012

44. Per valutare obiettivamente i tassi di cura occorre
guardare con attenzione che tipo di interventi vengono
confrontati (ceci e patate)
Conclusioni
Pochi studi in letteratura che comparano la correzione
del prolasso di cupola laparoscopica vs vaginale
Vero che la lps dà migliori risultati anatomici, ma
ricordiamoci che il tasso di reintervento su una corretta
chirurgia vaginale è < 3% (soprattutto recidive sul
segmento anteriore)
Indiscutibili i vantaggi della via vaginale in termini di
durata di intervento, curva di apprendimento, costi,
tipo di anestesia

45. Maggiori controindicazioni anestesiologiche e generali
per perseguire la via lps
Tempi di ripresa dell’attività quotidiana e/o lavorativa?
Maggiori complicanze legate all’uso obbligatorio della
mesh per la via laparoscopica
Lunghezza vaginale (3cm!) e perdite ematiche (90 cc!)
possono essere un criterio di scelta?
Ospedalizzazione e cateterizzazione?
Conclusioni

46. Allora via vaginale o via laparoscopica?
Fialkow et al, Int Urogynecol J, 2008
Lifetime risk of surgical management for POP

48. … ricordandosi …
Il chirurgo intelligente deve modulare l’intervento
in base alle evidenze della letteratura
e contestualmente alle esigenze della paziente
… che la chirurgia vaginale è l’unica via che distingue il
ginecologo dal chirurgo
… di non essere l’unico depositario della verità assoluta,
soprattutto quando mancano i risultati di evidenza clinica

49. In attesa di dati conclusivi
i fattori da tenere in considerazione nella scelta
del trattamento potrebbero essere:
- desiderio della paziente
- età e condizioni generali
- grado del prolasso
… quello che importa
è la soddisfazione
delle pazienti!!

50. … poichè non tutte le pazienti sono uguali,
la scelta chirurgica deve essere di volta in volta
PERSONALIZZATA E CONCORDATA
con la paziente