Downloaded 12 times
More Related Content
Prolasso di cupola: LPS vs vaginale
- 1. Paolo Cortese, FedericaSanfilippo Prolasso di cupola: LPS vs vaginale
- 3. Serati et al,Int Urogynecol J, 2015 Via vaginale vs via laparoscopica La colposacropessia addominale (LPT/LPS) è considerato il trattamento gold standard per il prolasso di cupola vaginale l’approccio vaginale è attualmente il più comune e l’80-90% degli interventi sono eseguiti per questa via
- 4. Non richiede sempreanestesia generale Riduce il rischio di recidiva del prolasso Migliora la soddisfazione della paziente Riduce i tempi chirurgici Minori perdite ematiche intraoperatorie Minori complicanze intraoperatorie Più rapida ripresa lavorativa della paziente Possibilità di correzione senza uso di protesi e quindi zero rischio di erosione Riduce la durata di ospedalizzazione Curva di apprendimento più rapida e maggior riproducibilità Minori costi Maggiore possibilità di correggere tutti i difetti associati Migliora l’abitabilità vaginale
- 6. Gli studi checomparano via vaginale e via laparoscopica…
- 8. Obiettivi: determinare glieffetti dei differenti tipi di chirurgia per il POP 56 trial clinici randomizzati – 5954 pazienti Maher et al., Cochrane review, 2013 Maher, 2011 LPS vs riparazione protesica vaginale Tasso di successo obiettivo, outcomes perioperatori, soddisfazione delle pazienti, qualità di vita, complicanze e tasso di reintervento
- 9. 108 donne conprolasso di cupola post-isterectomia di grado ≥ 2 Trial clinico randomizzato N=53 Sacrocolpopessia LPS Tasso di successo obiettivo, outcomes perioperatori, soddisfazione delle pazienti, qualità di vita, complicanze e tasso di reintervento N=55 Mesh vaginale totale (Prolift) Follow up di 2 anni Maher et al., AJOG, 2011 - Maggiore soddisfazione e miglior tasso di cura obiettivo, minor morbidità perioperatoria e minor tasso di reintervento con LPS
- 10. Risultati di Maher,2011 • durata intervento • perdite ematiche durante l’intervento • durata ospedalizzazione • più rapido ritorno alle attività quotidiane • soddisfazione delle pazienti con scala VAS • Tasso di cura oggettivo 77% vs 55% (p<0.001) • Tasso di reintervento 5% vs 22% (p=0,006)
- 11. Outcomes perioperatori Maher etal, AJOG, 2011
- 12. Punto C piùalto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
- 13. TVL più lungacon LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
- 14. Punto Ba piùalto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
- 15. Punto Bp piùalto con LPS Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
- 16. Valutazione POP-Q Maher etal, AJOG, 2011
- 17. Nessuna differenza perrischio di esposizione della mesh Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
- 18. - I datisono al momento insufficienti per fornire una guida alla pratica clinica - C’è una generale mancanza di dati sui costi della chirurgia Conclusioni Maher et al, Coch Dat Syst Rev, 2013
- 19. Maggiore soddisfazione emiglior tasso di cura obiettivo Minor morbidità perioperatoria e minor tasso di reintervento con LPS Di quanto migliora il tasso di cura? Esiste un rischio di erosione della mesh non evitabile (soprattutto nei prolassi di alto grado) Akyol et al, J Ob Gyn Res, 2014
- 20. Aumenta la duratadell’intervento Ha una curva di apprendimento lenta: sono necessari circa 60 interventi per limitare le complicanze Non tutte le pazienti possono affrontare un intervento lungo e un’anestesia generale Pochissimi centri disponibili per l’apprendimento dei chirurghi in un periodo di tempo ragionavole Richiede un’anestesia generale Deprest et al, Int J Urogyn, 2014
- 21. BMI elevato èl’unico fattore clinico associato ad un aumentato rischio di conversione intraoperatoria È fondamentale la selezione delle pazienti e il counseling preoperatorio Linder et al, Int J Braz Urol, 2015
- 22. Viene riportata l’insorgenzaex novo di disordini della minzione, della defecazione e di dolore pelvico; ciò può essere dovuto alla compromissione intraoperatoria del plesso ipogastrico superiore Occorre utilizzare una tecnica nerve-sparing Sarlos et al, AJOG, 2015
- 23. - 77% vs55% - Follow up di 2 aa - 96% a 1 anno - 94% a 7 anni Tassi di cura Maher et al, AJOG, 2011 Aksakal et al, Min Chir, 2014
- 24. Tassi di cura Petriet al, Act Obstet Gyn, 2011
- 25. Nella maggiorparte dei lavori in letteratura si considera recidiva quando il prolasso è ≥ stadio 2 Tuttavia la vera recidiva è correlata al sintomo Una donna può avere una recidiva anatomica senza avere una recidiva funzionale In questi casi si può soprassedere al re-intervento Cosa si intende per recidiva? La recidiva è il prolasso che supera l’imene…
- 26. Tassi di recidiva Incidenzadi prolasso vaginale anteriore dopo colposospensione al sacrospinoso Petri et al, Act Obstet Gyn, 2011
- 27. Asse vaginale Lasacrocolpopessia sembra mantenere un asse vaginale più fisiologico rispetto alla colposospensione ai sacrospinosi La sacrocolpopessia sembra essere superiore alla colposospensione ai sacrospinosi riguardo alla lunghezza vaginale: 11,3 vs 8,2 cm RCOG Guidelines, 2007 Given et al, AJOG, 1993
- 28. Erosione mesh E’ ilvero problema della sacrocolpopessia! Dopo 60 mesi di follow up il tasso è 8,7 – 9% Ganatra et al, Eur Urol, 2009 – Deprest et al, J Urol, 2009 – Assia et al, J Min Inv Gyn, 2008
- 29. Nella maggiorparte dei casi il prolasso pelvico può essere trattato con successo senza l’uso di una mesh La rimozione della mesh può essere impossibile e i sintomi permanenti!
- 30. Per via vaginalela chirurgia fasciale è sicuramente la nostra stella polare, ma la chirurgia protesica può essere un’opzione importante, se usata con indicazioni corrette ma soprattutto dai chirurghi giusti
- 31.
- 32. Hefni et al,AJOG, 2003 equivalente ad una mestruazione un pò abbondante!
- 33. 174 donne conprolasso di utero/cupola di grado ≥ 2, sottoposte a chirurgia di ricostruzione del pavimento pelvico Studio retrospettivo N=120 Approccio vaginale Paragonare l’approccio laparoscopico con quello vaginale, in particolare riguardo agli outcomes clinici N=54 Approccio LPS Park et al., Int J Med Sci, 2014 - Minor tasso di ricorrenza/reintervento, minor tempo di cateterizzazione, maggior durata di intervento con LPS - NB: l’approccio per via vaginale prevede solo una colposospensione sec. McCall
- 34. Park et al,Int J Med Sci, 2014
- 35. Park et al,Int J Med Sci, 2014
- 36. Park et al,Int J Med Sci, 2014
- 37. Park et al,Int J Med Sci, 2014
- 38. Approccio chirugico alPOP … qualsiasi sia la via scelta, il chirurgo pelvico DEVE riparare gli eventuali difetti associati della parete vaginale anteriore e posteriore
- 39. - ripristinare l’anatomiadi tutti i segmenti vaginali interessati - ricostruire una normale lunghezza vaginale - ripristinare o mantenere una normale funzione: - vescicale - intestinale - sessuale - ottenere risultati stabili e duraturi nel tempo … al fine di: Maher et al, Cochrane Review, 2013
- 40. L’approccio laparoscopico alPOP tutti i segmenti vaginali interessati
- 42. La via vaginaleè vincente per costo totale e durata intervento Wright et al, JSLS, 2012
- 44. Per valutare obiettivamentei tassi di cura occorre guardare con attenzione che tipo di interventi vengono confrontati (ceci e patate) Conclusioni Pochi studi in letteratura che comparano la correzione del prolasso di cupola laparoscopica vs vaginale Vero che la lps dà migliori risultati anatomici, ma ricordiamoci che il tasso di reintervento su una corretta chirurgia vaginale è < 3% (soprattutto recidive sul segmento anteriore) Indiscutibili i vantaggi della via vaginale in termini di durata di intervento, curva di apprendimento, costi, tipo di anestesia
- 45. Maggiori controindicazioni anestesiologichee generali per perseguire la via lps Tempi di ripresa dell’attività quotidiana e/o lavorativa? Maggiori complicanze legate all’uso obbligatorio della mesh per la via laparoscopica Lunghezza vaginale (3cm!) e perdite ematiche (90 cc!) possono essere un criterio di scelta? Ospedalizzazione e cateterizzazione? Conclusioni
- 46. Allora via vaginaleo via laparoscopica? Fialkow et al, Int Urogynecol J, 2008 Lifetime risk of surgical management for POP
- 48. … ricordandosi … Ilchirurgo intelligente deve modulare l’intervento in base alle evidenze della letteratura e contestualmente alle esigenze della paziente … che la chirurgia vaginale è l’unica via che distingue il ginecologo dal chirurgo … di non essere l’unico depositario della verità assoluta, soprattutto quando mancano i risultati di evidenza clinica
- 49. In attesa didati conclusivi i fattori da tenere in considerazione nella scelta del trattamento potrebbero essere: - desiderio della paziente - età e condizioni generali - grado del prolasso … quello che importa è la soddisfazione delle pazienti!!
- 50. … poichè nontutte le pazienti sono uguali, la scelta chirurgica deve essere di volta in volta PERSONALIZZATA E CONCORDATA con la paziente