1. Oncologia ginecologica e laparoscopia
MG Salerno, A. Perutelli
Ostetricia e Ginecologia 2 Pisa

2. Oncologia ginecologica e laparoscopia
Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia
Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia
ginecologica.
ginecologica.
Magnificazione dell’immagine
Magnificazione dell’immagine
Piccoli accessi cutanei
Piccoli accessi cutanei
Perdite ematiche
Dolore postoperatorio
Degenza e più rapido recupero
Sindromi aderenziali
Miglior risultato estetico

3. Oncologia ginecologica e laparoscopia
Limiti della chirurgia laparoscopica
Limiti della chirurgia laparoscopica
in ginecologia oncologica
in ginecologia oncologica
•Lunga curva di apprendimento
•Volume pezzo operatorio
•Port site metastasis

4. Oncologia ginecologica e laparoscopia
Tumore endometriale iniziale
Early invasive cervical cancer
(IA2; IB-IIA < 4 cm)
Massa pelvica sospetta/Tumore
ovarico
Washing
Isterectomia extrafasciale SOB
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Trachelectomia
Isterectomia radicale / nerve sparing
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Eviscerazione pelvica
Staging chirurgico intensivo
Valutazione citoriducibilità

5. Laparoscopia e tumore iniziale endometrio
Oncologia ginecologica e laparoscopia
RCTs LPS vs OPEN
LS/LPT
Tozzi
2005
LS(40)
LPT(38)
Zorlu
2005
LS(29)
LPT(32)
Complic.
intraop
Complic.
postop
OS
DFS
19.3 / 12.3
18.2 / 10.3
6/63
1/59
8/63
20/59
52/63
51/59
55/63
54/59
173.9
282.5
11.5 / 5.8
10.7 / 4.9
4/40
5/38
16/40
18/38
33/40
32/38
32/40
31/38
0/26
5/26
NR
NR
3/29
7/32
NR
NR
LS(40)
LPT(38)
Fram
2002
EBL (media)
N Ln
pelvici/paraort
241.3
586.1
LS(63)
LPT(59)
Zullo
2005
Tempi
operatori
medi
196,7
135.3
18.2
21.1
136.2
101.9
145.5
501.6
21.3
21.9
3/29
2/32
Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.); < degenza; rapido recupero. Ln
asportati sovrapponibili
Tempi operatori più lunghi FU breve
Più di 125 procedure per
25-30 procedure di staging per
efficienza (background LPS)
LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO competenza (background LPS)
Melendez 1997
Holub 2003
•Trial randomizzato (LAP-2) staging ca endometriale lps vs open

6. Laparoscopia e tumore iniziale endometrio
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Studio multicentrico randomizzato (1996-2005)
I-IIA (cr / sarcoma uterino)
LAVH/TLH-BSO (1,696 pz)
LPS pelvic and para-aortic nodes
vs.
TAH-BSO (920 pz)
Pelvic and para-aortic nodes
Endpoints
Morbilità/mortalità perioperatoria
Degenza ospedaliera (gg)
% conversione
DFS
QoL

7. Laparoscopia e tumore iniziale endometrio
Oncologia ginecologica e laparoscopia
GOG LAP-2 Study - Conclusioni
La stadiazione laparoscopica del tumore
endometriale è fattibile e sicura:
Stesse % di complicanze perioperatorie
Minor degenza postoperatoria
Più lunghi tempi operatori
Mancanza di dati sul follow up nel braccio LPS

8. Laparoscopia e tumore iniziale endometrio
LAP 2 study
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Conversione a LPT: 434 pts (25.8%)
Aumento progressivo della % di conversione
all’aumentare del BMI

9. Tumore endometriale e obesità
MIS potrebbe ridurre le complicanze e la
MIS potrebbe ridurre le complicanze e la
degenza in questo sottogruppo di pazienti
degenza in questo sottogruppo di pazienti
Robotica o LPS?
Assente
Assente
feed-back
feed-back
tattile
tattile
Assenza
Assenza
di resistenza dal peso parete
di resistenza dal peso parete
addominale
addominale
Movimenti più fluidi
Maggior destrezza in spazi ristretti
Riduzione % di conversione
Magrina, Obstet Gynecol; 2009

10. La nostra esperienza
Chirurgia robotica e tumore endometriale
N pts
51
Età mediana (range)
64 (37-79)
BMI mediana (range)
28 (22-60)
Obesita’ (%)
Tot 17(33%) 7(41%) [BMI>40])
Tempi operatori mediana (range)
175 (105-470)
N ln. Pelvici mediana (range)
20 (8-40)
EBL (ml) mediana (range)
50 (10-500)
Conversione
2 LPT per ecc. volume utero
Degenza gg mediana (range)
3 (2-13)
Complicanze intraoperatorie
3 (5,8%)
1 lesione ureterale *
2 Lesioni vena iliaca esterna*
Complicanze postoperatorie
N 4 (7,8%)
1Ernia di Richter 1 fistola ureterale (tratt. conservativo)
2 deiscenze vaginali
Trasfusioni
0
*risolta intraoperatoriamente

11. Oncologia ginecologica e laparoscopia
Tumore endometriale iniziale
Early invasive cervical cancer
(IA2; IB-IIA < 4 cm)
Massa pelvica sospetta/Tumore
ovarico
Washing
Isterectomia extrafasciale SOB
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Trachelectomia
Isterectomia radicale / nerve sparing
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Eviscerazione pelvica
Staging chirurgico intensivo
Valutazione citoriducibilità

12. Tumore della cervice
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Canis e Nezhat : pionieri dell’Isterectomia radicale laparoscopica
Canis M, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990;19:921.
Nezhat CR, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;166:864–5.
Trachelectomia radicale vaginale +
LPS linfadenectomia pelvica/paraortica
Fortemente desiderosa di prole;
IA-IB (<2cm); N-; LVS-
Miglior decorso postop; < aderenze (fertilità); rapido
recupero
Isterectomia radicale totalmente laparoscopica
Steed, 2004; Lee, 2002; Jackson,2004 ;
Li, 2007; Zakashanski, 2007; Frumovitz, 2007; Estape,
2009; Malzoni 2009
Isterectomia radicale nerve sparing totalmente
laparoscopica
Marc Possover 2000;
Marc Possover 2003
Ceccaroni M, 2010
Kavallaris A. 2010
Zhiqing L. 2010
Eviscerazione pelvica
Brunschwig A. 1948;
Ferron G, et al. 2009
Pomel C, et al 2003; Pomel C, et al. 2004;
Puntambekar S, et al. 2006;
Uzan C, et al. 2006.
Case reports/ case series

13. Laparoscopia e tumore iniziale cervice
Oncologia ginecologica e laparoscopia
STUDI COMPARATIVI LPS vs OPEN
2007
2007
2007
2007
2007
Da Konstantin Zakashansky et al, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008
Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.);
< degenza; rapido recupero.
Tempi operatori più lunghi (miglioramento dopo 26 procedure)
Spirtos NM et al. Am J Obstet Gynecol 2002
Ln asportati, specimen size, FU breve
•Trial randomizzato (LACC) management ca cervice iniziale
MIS vs open on going

14. Tumore della cervice
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Assenza di studi prospettici per validare la chirurgia
miniinvasiva (MIS) nel management ca cervicale early-stage
LACC STUDY in corso
LACC Obiettivo: valutare se l’approccio miniinvasivo (LPS/ROBOT) al
carcinoma cervicale in stadio iniziale è sovrapponibile a quello open
Ca cervicale primitivo ( adenocarcinoma, squamoso o adenosquamoso);
Pazienti in stadio IA1 (LVS+), stage IA2, o IB1 confermati istologicamente
Pazienti da sottoporre ad isterectomia radicale Tipo II o III (Piver Classification)
ECOG Performance Status of 0 or 1
OUTCOMES
DFS; OS; morbilità; dolore postoperatorio e consumo di analgesici; pattern delle recidive;costi;
QoL; funzionalità del pavimento pelvico ; fattibilità intraoperatoria dei ln sentinella
J Min Inv Gynaecol 2008; 15: 584-588

15. Isterectomia radicale nerve sparing
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Alta incidenza di disfunzioni rettali e vescicali dopo
Butler-Manuel SA et al. Obstet Gynaecol 1999;
isterectomia radicale
Cibula D, et al. Gynecol Oncol 2010
Da Ceccaroni M. et al Am J Obstet Gynecol 2010

16. Radical Hysterectomy and the Paracervix
Type C1
Type D1
Type C2
Type B1
Vascular part
Neural part
Resection line
Ureter
Lancet Oncol; 2008
Da Maas et al.

17. Oncologia ginecologica e laparoscopia
Tumore endometriale iniziale
Early invasive cervical cancer
(IA2; IB-IIA < 4 cm)
Massa pelvica
sospetta/Tumore ovarico
Washing
Isterectomia extrafasciale SOB
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Trachelectomia
Isterectomia radicale / nerve sparing
Linfadenectomia pelvica/paraortica
Eviscerazione pelvica
Staging chirurgico intensivo
Valutazione citoriducibilità

18. Laparoscopia e tumore ovarico
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Management massa pelvica sospetta
Management massa pelvica sospetta
Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico
Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico
iniziale
iniziale
Valutazione citoriducibilità nei cr avanzati.
Valutazione citoriducibilità nei cr avanzati.

19. Tumore ovarico
Oncologia ginecologica e laparoscopia
Cancer statistics: 21990 nuovi casi e 15460 decessi per ca
ovarico stimati negli USA nel 2011 .
Quinta causa di morte per neoplasia nelle donne USA

20. LPS e management massa annessiale sospetta
• Laparoscopia: gold standard per il
trattamento di cisti annessiale benigna.
Assenza di metodiche preoperatorie sierologiche o di
imaging per discriminare lesioni borderline o
maligne
• LPS per management di cisti annessiali
sospette

21. LPS e management massa annessiale sospetta
Possibili limiti
•Spillage disseminazione malattia per
pneumoperitoneo
•Port site metastasis in caso di carcinoma
•Inadeguatezza dell’eventuale staging

22. Misure preventive per ridurre l’incidenza
di spillage
Esecuzione di un’annessiectomia rispetto ad una cistectomia
Limitare l’eccessiva manipolazione della massa
Usare pinze atraumatiche
Preventiva coagulazione dei vasi
Uso di endobag e successivo controllo della sua integrità
Da Tozzi R. Schneider A. Curr Opin Obstet Gynecol 17:354–358. 2005

23. Selezione delle pazienti:
Masse < 10 cm (massima capacità
dell’endobag
Approccio laparotomico in pz in
età fertile con cisti bilaterali
sospette >5 cm
B
C
D
E
F
G
H
I
J
Approccio retroperitoneale:
evitare manipolazioni della massa
A
K
L
Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 372–377

24. Misure preventive per ridurre l’incidenza di
Port-Site metastasis
Minimizzare trauma tissutale ed il numero di passaggi degli strumenti
Immergere I trocars in soluzione di Povidone- Iodato al 5% prima della inserzione
Fissare i trocars alla parete
Immergere la punta degli strumenti in Povidone- Iodato al 5% quando si cambiano
Usare endobags per asportare la neoplasia
Deinsufflare l’addome mantenendo i trocars in sede
Irrigare i siti di inserzione dei trocars con Povidone- Iodato al 5% dopo la loro rimozione
Suturare peritoneo,fasce e cute in tutti gli accessi > 5 mm
Da Ramirez et al. Gynecol Oncol. 2003;91:179–189

25. Tumore ovarico:LPS staging/restaging
Se neoplasia annessiale maligna, early stage o borderline,
alla frozen o dopo istologia definitiva,
Raccomandazioni FIGO: staging /restaging
Washing ; ispezione superfici peritoneali addominopelviche
Isterectomia/bz endometrio
Eventuale annessiectomia controlaterale
Omentectomia,
Linfadenectomia pelvica e lomboaortica

26. Tumore ovarico:LPS staging/restaging
Critiche alla tecnica:
tecnica
• Difficoltosa ispezione della cavità addominopelvica
(diaframma sinistro, parete posteriore del fegato)
• Insufficiente Ln asportati rispetto alla chirurgia
open tradizionale

27. Tumore ovarico:LPS staging/restaging
Tre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs
linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale
N° pts
LPS/LPT
Chi et al.
Tempi
operatori
Ln
pelvici/aorti
ci (n/n)
EBL
LPS/LPT
(ml)
Complic
anze
LPS/LPT
Degenza
LPS/LPT
(gg)
Median
FU
LPS/LPT
(mesi)
PFS
n (%)
OS LPS/LPT
n (%)
20/30
321/276
LPS 12,.3 /6.7
235/367
0/2
3.1/5.8
NR
NR
NR
(P 0.04)
LPT 14.7/ 9.2
(P 0.003)
377/272
LPS 25.2/ 6.6
250/400
16/60
LPS 15 (100%)
LPS 15 (100%)
(P 0.002)
LPT 25.1/ 7
*LPT 15 (78.9%)
LPT 19 100%)
220/274
LPS 27,2/ 6,6
240/568
LPS 19(100%)
LPS 19 (100%)
(P0.012)
LPT 33.9/ 8.8
(P0.005)
LPT 33(100%)
LPT 33(100%)
2005
Ghezzi et al
15/19
2007
Park et al
2008
19/33
(P<0.001)
2/8
2/9
3/7 (P0.001)
8.9/14.5
(P0.002)
17/23
* Maggior follow-up
n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibili
< EBL e degenza, > tempi operatori

28. 18,5
5,5
1994
1998
2000
2003

29. Tumore ovarico iniziale: Staging laparoscopico
Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico
Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico
iniziale è fattibile e sicuro.
iniziale è fattibile e sicuro.
Accurata esplorazione dell’addome
Accurata esplorazione dell’addome
Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla
Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla
tecnica open
tecnica open
Mancanza di studi clinici controllati randomizzati
Mancanza di studi clinici controllati randomizzati

30. Laparoscopia e valutazione
citoriducibilità nel cr ovarico avanzato
Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima
Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima
citoriducibilità di un cr ovarico avanzato
citoriducibilità di un cr ovarico avanzato
Consente di programmare più precocemente un trattamento
Consente di programmare più precocemente un trattamento
neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo.
neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo.

31. Conclusioni 1
Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia
Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia
ginecologica oncologica
ginecologica oncologica
Laparoscopia
indicazione nel trattamento
Laparoscopia
indicazione nel trattamento
chirurgico delle neoplasie ginecologiche
chirurgico delle neoplasie ginecologiche
Controindicazioni
Controindicazioni
Comorbilità
Comorbilità
Stadi avanzati /
Stadi avanzati /

32. Conclusioni 2
LIMITE
LIMITE
Lunga curva di apprendimento superabile
Lunga curva di apprendimento superabile
con chirurgia robotica
con chirurgia robotica
Selezione accurata delle pazienti
Selezione accurata delle pazienti
Chirurgo competente in laparoscopia
Chirurgo competente in laparoscopia
Competenza in ginecologia oncologica
Competenza in ginecologia oncologica
Protocolli intraoperatori
Protocolli intraoperatori
Volume di paz/Centro
Volume di paz/Centro

33. Oncologia ginecologica e laparoscopia
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE