Slide per la gestione del sondino nasogastrico ed orogastrico. Slide approntate da Stefano Bambi per lezioni universitarie nei corsi di laurea triennale in infermieristica e medicina

1. Sondaggio gastrico
Stefano Bambi
Azienda Ospedaliero Universitaria
Careggi - Firenze
C
A
R
E

2. Di cosa parleremo
• Definizione
• Scopi
• Tipologie di sonde
• Indicazioni
• Controindicazioni
• Tecnica introduzione (filmato)
• Possibili eventi avversi
• Metodi di verifica del posizionamento
• Fissaggio
• Gestione

3. Definizione

4. Il SNG è doloroso?
Singer AJ Comparison of Patient and Practitioner Assessments of Pain From Commonly
Performed Emergency Department Procedures Ann Emerg Med June1999;33:652-658
1171 procedure eseguite su 1104 pz

5. Scopi/Indicazioni
• Decompressione addominale
– Rimuovere secrezioni enteriche e aria in pz con
occlusione intestinale o gastrica terminale
– Sollievo dalla sintomatologia in pancreatiti severe
associate a ileo
– Prevenzione di aspirazione del contenuto gastrico in pz
intubati e ventilati
• Diagnosi
– Sollievo e facilitazione nella visualizzazione endoscopica di
mucosa gastrica e duodenale nelle emorragie
– Non esclude o conferma emorragia se assente sangue
aspirato
• Somministrazione farmaci (o mdc)
•
Griffiths et al Insertion and Management of Nasogastric Tubes for Adults
Thomsen et al. Nasogastric Intubation. N Engl J Med 2006;354:e16.

6. Controindicazioni
• Ostruzione nasofaringea e
esofagea
• Traumi maxillofaciali
• Alterazioni incontrollate della
coagulazione, o probabili
• Presenza di varici esofagee
• Alterazioni dello stato mentale
e della protezione delle vie
aeree
Griffiths et al Insertion and Management of Nasogastric Tubes for Adults
Thomsen et al. Nasogastric Intubation. N Engl J Med 2006;354:e16.

7. Quanti tipi di tubi nasogastrici?
• Drenaggio (“svuotamento”) – Ø maggiore
– Sonda di Salem (2 lumi)
– Sondino di Levin
• Nutrizione enterale - Ø minore
– Sondino di Dobhoff
– Tubi enterostomici
• Gastrostomia
• Digiunostomia
• Superamento di occlusione intestinale del
tenue
– Sonde nasointestinali (nasodigiunali) con peso distale
• Tubi di Cantor e di Miller-Abbot (in disuso per mercurio nella punta)
• Tubi di Andersen (punta distale con peso aumentato in tungsteno)

8. Sonda di Salem (2 lumi)

9. Sondino di Levin

10. Sondino di Dobhoff

11. Gastrostomia, digiunostomia

12. Tubi di Cantor

13. Sonde di Andersen

14. Sengstaken
Minnesota: 4 lumi; non necessario SNG

15. Cosa c’è in letteratura[Review]
Interventions for dysphagia in acute stroke
PMW Bath, FJ Bath-Hextall, DG Smithard
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 (Status: Commented)
Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
DOI: 10.1002/14651858.CD000323 This version first published online: 25 October 1999 in Issue 4, 1999
Date of Most Recent Substantive Amendment: 15 June 1999
This record should be cited as: Bath PMW, Bath-Hextall FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database of Systematic
Reviews 1999, Issue 4. Art. No.: CD000323. DOI: 10.1002/14651858.CD000323.
Abstract
Background
It is unclear how dysphagic patients should be fed and treated after acute stroke.
Objectives
The objective of this review was to assess the effect of different management strategies for dysphagic stroke patients, in particular how and when to
feed, whether to supplement nutritional intake, and how and whether to treat dysphagia.
Search strategy
We searched the Cochrane Stroke Group trials register, Medline, Embase, ISI, and existing review articles. We contacted researchers in the field and
equipment manufacturers. Date of the most recent searches: March 1999.
Selection criteria
Unconfounded truly or quasi randomised controlled trials in dysphagic patients with acute/subacute (within 3 months) stroke.
Data collection and analysis
Three reviewers independently applied the trial inclusion criteria. Two reviewers assessed trial quality and extracted the data.
Main results
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) versus nasogastric tube (NGT) feeding: two trials (49 patients) suggest that PEG reduces end-of-trial case
fatality (Peto Odds Ratio, OR 0.28, 95% CI 0.09 to 0.89) and treatment failures (OR 0.10, 95% CI 0.02 to 0.52), and improves nutritional status, assessed
as weight (Weighted Men Difference, WMD +4.1 kg, 95% CI -4.3 to +12.5), mid-arm circumference (WMD +2.2 cm, 95% CI -0.5 to +4.9) or serum
albumin (WMD + 7.0 g/l, 95% CI +4.9 to +9.1) as compared with NGT feeding; two larger studies are ongoing. Timing of feeding: no completed trials;
one large study is ongoing. Swallowing therapy for dysphagia: two trials (85 patients) suggest that formal swallowing therapy does not significantly
reduce end-of-trial dysphagia rates (OR 0.55, 95% CI 0.18 to 1.66). Drug therapy for dysphagia: one trial (17 patients); nifedipine did not alter end-of-
trial case fatality or the frequency of dysphagia. Nutritional supplementation: one trial (42 patients) found a non-significant trend to a lower case
fatality, and significantly increased energy and protein intake; one large trial is ongoing and data is awaited from two other studies. Fluid
supplementation: one trial (20 patients) found that supplementation did not alter the time to resolution of dysphagia.
Authors' conclusions
Too few studies have been performed, and these have involved too few patients. PEG feeding may improve outcome and nutrition as compared with
NGT feeding. Further research is required to assess how and when patients are fed, and the effect of swallowing or drug therapy on dysphagia.

16. Cosa c’è in letteratura

17. Cosa c’è in letteratura

18. Cosa c’è in letteratura

19. Cosa c’è in letteratura

20. Cosa c’è in letteratura

21. Cosa c’è in letteratura

22. Cosa c’è in letteratura

23. Cosa c’è in letteratura

24. Cosa c’è in letteratura

25. Cosa c’è in letteratura

26. Cosa c’è in letteratura

27. Cosa adopreremo per il
laboratorio
• Sonde duodenali tipo levin, in pvc,
122 cm
• Max impiego previsto dalla
fabbricazione: 24 ore
• Misure:
 Rosso – Ch 18
 Arancione – Ch 16
 Verde Ch 14
 Bianco – Ch 12
 Nero – Ch 10

28. Diametro sondino
• Diametro del tubo dipendente dagli scopi
• SNG morbidi, flessibili e ∅ piccolo (8-12
Fr) per NE < 6 settimane
• SNG meno morbidi e flessibili e ∅
maggiore (Fr ≥14) per detensione
addominale, somm.ne farmaci e NE < 1
settimana
Intuitivo (e dimostrato!): minor ∅, minor trauma delle mucose
e maggior tolleranza
Intuitivo (e dimostrato!): minor ∅, minor trauma delle mucose
e maggior tolleranza

29. Diametro sondino ed effetti
avversi
• Ipotizzata, ma non provata, correlazione
maggiore tra ∅ larghi e reflusso
gastroesofageo e microaspirazione di
contenuto gastrico nelle vie aeree inferiori
• Lo sposizionamento avviene sia con ∅
grandi che piccoli
 ∅ piccoli, più probabili per dislocazione (anche nelle vie
aeree senza segni esterni) e arrotolamento, occlusione
Griffiths et a Insertion and Management of Nasogastric Tubes for Adults, 20004

30. Proiezione

31. DITO PUNTATO SU…
GLI EVENTI AVVERSI

32. Effetti avversi correlati al
posizionamento
• Errori di posizionamento di sondino negli adulti: 1.3-
50 %
• Complicanze riportate durante le manovre di
introduzione evidenziano posizionamento erroneo:
 nel tratto respiratorio
 nell’encefalo
 nel peritoneo
 Nello stomaco (tubo duodenale)
 Nell’intestino (tubo gastrico)
• Lo sposizionamento:
 In alto produce rischio di aspirazione
 In basso produce rischio di intolleranza alla NE o ai farmaci somm.ti
Griffiths et a Insertion and Management of Nasogastric Tubes for Adults , 2004

33. Complicanze da introduzione
(I)Il cosiddetto
“sondino
naso-
polmonare”…
Nasogastric Tube .Article Last Updated: Apr 5, 2007
http://www.emedicine.com/proc/TOPIC80925.HTM

34. Complicanze da introduzione
(II)
…e quello
“nasoencefalico”!!!
Paloma Rodrigues et al.
“Inadvertent intracranial
placemente of a nasogastric tube
in a patient with severe
craniofacial trauma: a case report “
Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery. 2004. 62: 1435-1438

35. Complicanze da introduzione
(III) Paloma Rodrigues et al.
“Inadvertent intracranial
placemente of a nasogastric tube
in a patient with severe
craniofacial trauma: a case report “
Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery. 2004. 62: 1435-1438
Se ci volete
vedere più
chiaro…

36. …E complicanze da rimozione
Tapaiwala et al. “A painful and knotted nasogastric tube”.
CMAJ • February 26, 2008; 178 (5). doi:10.1503/cmaj.070750.

37. Validità dei metodi di verifica
MetodoMetodo OsservazioniOsservazioni
Tosse e soffocamentoTosse e soffocamento Ridotto livello di coscienza;Ridotto livello di coscienza;
Assenza/soppressione di gag reflex e/o riflesso della tosseAssenza/soppressione di gag reflex e/o riflesso della tosse
RxRx Ampiamente raccomandato;Ampiamente raccomandato;
Particolarmente per tracciare il tragitto di tubi piccoliParticolarmente per tracciare il tragitto di tubi piccoli
AuscultazioneAuscultazione + diffuso ed utilizzato;+ diffuso ed utilizzato;
Rischio di trasmissione dei suoni respiratori all’addomeRischio di trasmissione dei suoni respiratori all’addome
Aspirazione ed ispezione visiva dell’aspiratoAspirazione ed ispezione visiva dell’aspirato Difficoltosa/assente aspirazione da tubi piccoli (collabimento);Difficoltosa/assente aspirazione da tubi piccoli (collabimento);
Difficile aspirazione di fluidi se disidratazione o pescaggio in zone vuote;Difficile aspirazione di fluidi se disidratazione o pescaggio in zone vuote;
Osservazione diretta del drenato non sempre attendibileOsservazione diretta del drenato non sempre attendibile
pH dell’aspiratopH dell’aspirato Impossibile rilievo differenziato di sede gastrica o intestinale se pH alcalino ancheImpossibile rilievo differenziato di sede gastrica o intestinale se pH alcalino anche
nello stomaco;nello stomaco;
Considerato + affidabile dell’auscultazione, ma incapace di individuareConsiderato + affidabile dell’auscultazione, ma incapace di individuare
sposizionamentosposizionamento
Ricetrasmettitore elettromagneticoRicetrasmettitore elettromagnetico
Registra segnali in radio frequenza riflessiRegistra segnali in radio frequenza riflessi
dalle volute del tubo al conodalle volute del tubo al cono
Migliore dell’auscultazione e del’aspirazione nel rilevare lo sposizionamento delMigliore dell’auscultazione e del’aspirazione nel rilevare lo sposizionamento del
sondinosondino
CapnografiaCapnografia
Manometria pressoria nel sondinoManometria pressoria nel sondino
Raro utilizzoRaro utilizzo
Non differenziano posizione esofagea, gastrica, o intestinaleNon differenziano posizione esofagea, gastrica, o intestinale

39. Sintesi dei metodi di
conferma del posizionamento
Taylor S. Intensive and Critical Care Nursing (2013) 29, 59—69

40. Taylor S. Intensive and Critical Care
Nursing (2013) 29, 59—69

41. Cosa c’è di
(relativamente)
nuovo…

42. Cosa c’è di (molto) nuovo…

43. Cosa c’è di (molto) nuovo…

44. Verifica del corretto
posizionamento

45. Verifica del corretto
posizionamento

46. Verifica del
corretto
posizionamento

47. Verifica del corretto posizionamento
Nasogastric Tube Incidents: Summary Update, 2007
Action Needed
Medical Directors and Directors of Nursing are reminded of the NPSA Alert No 5 published in February 2005 and are
requested to bring the additional advice below to the attention of all nursing and medical staff and ensure all staff follow
the additional advice contained within this alert.
Whoosh Test
•The whoosh test must NOT be used to test for the correct placement of nasogastric tubes.
pH strips
•pH strips must be used and stored according to manufacturers instructions. The reagent section should not be
contaminated before use through handling or inappropriate storage
•It is NOT accepted practice to put gastric aspirate onto the syringe wrapping/cover and then to run reagent strips through
the aspirate. This may alter the pH reading
•Not being able to obtain enough aspirate to cover the test zones (reagent zones) on the pH indicator strips suggests the
tube may be misplaced – the NPSA flowchart provides advice on how this situation should be safely managed.
X-Rays
•Document the reason for x-ray on the request form
•All test results including x-ray, must be documented as well as any subsequent actions taken.
•Ensure results are communicated to relevant nursing staff
•X-ray checking procedures must be timely and carried out by clinicians trained to read them
•If ward/unit diagnosis is required then diagnosis should only be performed by using specific ‘grey-screen’ workstations –
the resolution on normal computer screens may be inadequate to diagnose misplaced tubes.
•Clinicians should always seek to eliminate the possibility of a misplaced tube in patients who have a nasogastric tube
inserted irrespective of any other clinical reasons for the x-ray request.

48. Effetti avversi correlati
• Respiratori:
 aspirazione polmonare
• Gastrointestinali:
 diarrea
 costipazione
 nausea e vomito
• Correlati al sondino:
 Trauma nasofaringeo
 Ulcerazioni nasali
 Occlusione del sondino
 Sposizionamento, rimozione non pianificata
• Correlate al metabolismo:
 disidratazione
 alterazioni elettrolitiche
Griffiths et a Insertion and Management of Nasogastric Tubes for Adults, 2004

49. Prevenzione
dell’aspirazione

50. Fissaggio del sondino
• Dislocazioni non pianificate:
 Nel 50% dei casi dovute al paziente
 Nel restante al nursing
 Spesso comunque riconducibili ad un fissaggio non adeguato
• Vari metodi proposti per il fissaggio:
 Supporto a farfalla per attaccare il tubo
 Medicazione trasparente
 Cerotto adesivo in plastica → superiore agli altri metodi
Griffiths et a Insertion and Management of Nasogastric Tubes for Adults, 2004

51. Ulcere
correlate
al SNG

52. Ulcere correlate ai devices

53. Fissaggio della sonda
• Fissare lontano dalle narici (evita irritazioni della
mucosa nasale)
• Fissare con una spilla o con una striscia di cerotto
alla spalla dell’abito del pz, facendogli ruotare a dx
e a sn il capo per verificare eventuali trazioni,
– 2-3 ruotazioni e spostamento avanti e indietro ogni
12h per evitare aderenza dei fori di aspirazione alla
mucosa gastrica
• Eseguire lavaggi con 50cc H20 quando si chiude la
sonda, previa verifica corretto posizionamento

54. Criticità
• Indicazioni all’introduzione
• Controindicazioni
all’introduzione
• Metodica che stimola il
vomito
• Lesioni da compressione
alla narice
• Via orogastrica nel
trauma cranico o
facciale intubato con
adeguata sedazione ed
analgesia
AACN Procedure manual for critical care 4° ed
2001

55. Attenzioni particolari
• Durante l’inserimento, testa flessa
in avanti o piegata a sn,
specialmente nei pazienti con
ridotto livello di coscienza
• Scorrimento del sondino sul
pavimento della narice
• Controllo del cavo orale
• Se sondaggio orogastrico
mantenere la guida del
sondino verso il retrofaringe,
scansando il tubo ET
• In alcuni casi utile il raffreddamento
in freezer per facilitarne
l’introduzione: attenzione alle
lesioni per aumento di rigidità del
dispositivo
Ricorda: difficoltà del sondino
nell’evacuare i solidi
Ricorda: difficoltà del sondino
nell’evacuare i solidi

56. Domande ?!!