Gualdi G. Enterografia/Colangiografia RM. ASMaD 2016

L’IMAGING
TAC/PET, Colonscopia Virtuale, Enteroscopia/Colangiografia RM
14:00 Gianfranco Gualdi

IMAGING IN GASTROENTEROLOGIA
 Sviluppo tecnologico  progressiva ottimizzazione di TC e RM, che hanno in
parte sostituto le metodiche di radiologia convenzionale
 Le metodiche di imaging morfologico, TC e RM, offrono un dettaglio
anatomico e una capacità di caratterizzazione tissutale sempre più elevati
 Le metodiche di imaging funzionale, PET-TC e PET-RM, rappresentano le
frontiere dell’imaging addominale e consentono di ottenere informazioni sul
metabolismo tissutale

IMAGING IN GASTROENTEROLOGIA
TC
 Innovazioni tecniche
 Colonscopia Virtuale
 Neoplasie del pancreas
RM
 CPRM
 Mezzo di contrasto epatospecifico
 Entero-RM vs Entero-TC
 Defeco-RM
PET
 SUV: cos’è e come interpretarlo
 Stadiazione delle neoplasie
 Valutazione della risposta in corso di terapia

TC di VII generazione: alta risoluzione temporale e spaziale
EMI Scanner (1970)
Una sezione = 4 minuti
TC multi slice 320-640 strati
Intero torace = ~ 1 secondo
Risoluzione spaziale: 0,6 mm
TC singolo strato
Una sezione = ~ 1 secondo

Dual Source e Spectral Imaging
2 set di immagini vengono acquisite
con due fonti di RX ad intensità
differente per valutare i pattern di
attenuazione tipici di ciascun tessuto
caratterizzazione tissutale
e
risoluzione temporale

ACCURATEZZA nel Carcinoma del Colon
La performance diagnostica della CV nella diagnosi del
cancro del colon e dei polipi adenomatosi
clinicamente significativi (>10 mm) è paragonabile a
quella della CO ed è superiore a quella dello studio
con bario.
Sensibilità CV: 96%
Sensibilità CO: 95%
Pickhardt, Radiology 2011
De Haan, Eur Radiol 2011

Carcinoma dell’emicolon trasverso sinistro
Adenocarcinoma del retto

• Polipi adenomatosi
Diversi studi clinici hanno dimostrato l’accuratezza della CV
nell’identificare e caratterizzare i polipi del colon, arrivando
tutti alle stesse conclusioni:
 Sensibilità della CV e CO paragonabili se polipi >10 mm
 Sensibilità CO>CV se polipi di 6-9 mm
 Specificità e valore predittivo negativo sovrapponibili tra le
due metodiche anche per polipi di pochi mm, in
particolare con l’utilizzo di tecniche di marcatura fecale
Variabilità dei risultati legata all’esperienza dell’operatore.

Marcatura fecale
La “marcatura fecale” consiste nel rendere le feci ed i liquidi
intestinali iperdensi tramite assunzione orale di Bario e/o Iodio in
modo da poterli poi eliminare digitalmente
Prima Dopo sottrazione

Grazie alla marcatura fecale è possibile eseguire una
pulizia intestinale molto più leggera o addirittura
eliminarla completamente
• Dieta a basso apporto di fibre il
giorno prima dell’esame
• Dieta liquida il giorno dell’esame
• Marcatura fecale (200 ml di
Gastrografin)
Preparazione solo con dieta e
marcatura fecale (senza lassativi)
“La preparazione di un solo giorno è associata ad una maggiore compliance e
presenta qualità delle immagini e accuratezza diagnostica paragonabile a
quella di due giorni“
Liedenbaum et al, Eur Radiol 2010

Identificazione di un polipo <6 mm

• Lesioni non polipoidi
(“piatte”)
 <30 mm di diametro: 5,4% avanzati
 >30 mm di diametro: 12,1% avanzati
Pickhardt et al, Acad Radiol 2010
Dati discordanti in letteratura con
sensibilità variabili tra il 22 ed il 90%,
dipendente dalle dimensioni e
dall’esperienza dell’operatore
Park et al, AJR 2006
PIckhardt et al, AJR 2004
La CV ha dimostrato di avere una
sensibilita’ tra l’80-90% per adenocarcinomi
piatti, ed eccellenti risultati sono stati
descritti per tumori ad estensione laterale.
Park, AJR 2009

Nuove linee guida
Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE)
Società Europea di Radiologia Addominale (ESGAR)
CV esame radiologico di scelta nella diagnosi del Ca del
colon
Nell’identificazione di Ca colorettali e di polipi >10 mm:
- accuratezza della CV superiore rispetto al clisma opaco
- risultati sovrapponibili per la CV e per la CO
SIGGAR Trial, Halligan et al, Lancet 2013
Pazienti con sintomi addominali suggestivi per Ca colon
- CV e CO sensibilità sovrapponibile nel riscontro di polipi >10 mm nei
pazienti sintomatici
- CV permette riscontro di tumori extracolici responsabili della
sintomatologia.

Se CO incompleta per la presenza di un
tumore stenosante è necessaria una
valutazione completa del colon per il
rischio di tumori sincroni
13683 pazienti con diagnosi di cancro
del colon
3.9% diagnosi di tumore sincrono
34% localizzazione in due diversi
segmenti colici Mulder, Cancer Epidemiol 2011
CV dopo CO incompleta
Processo espansivo circonda “a manicotto” il
lume del tratto prossimale del sigma

CV come metodo di
screening
-ESGE/ESGAR non consigliano la CV
come esame di scelta di screening nella
popolazione generale né in caso di
pazienti con familiarità di I grado per CRC
-In 6 studi di screening, condotti su
pazienti con rischio intermedio, la CV era
in grado di identificare tutti i 12 CRC
presenti nella popolazione.
Lefere, Eur J Rad 2013
-La revisione della letteratura
dimostra una netta preferenza
per la CV da parte dei pazienti
Lin, J Gen Intern Med 2012
Adenocarcinoma del
colon ascendente

Sicurezza della CV: rischio di perforazione
CO CV
Perforazioni 0,19% 0,03%
Eventi
avversi
0,30% 0,08%
Burling D, et al Radiology 2006
Sosna et al, Radiology 2006
Anderson et al. Am J Gastroenterol 2000
Controindicazione assoluta: stati infiammatori addominali
acuti per l’elevato rischio di complicanze (perforazione)
ESGE ed ESGAR affermano che la CV è controindicata nei
pazienti con stati infiammatori attivi del colon e nei pazienti
sottoposti a recenti interventi chirurgici colorettali.

Riduzione della dose – Nuovi algoritmi
ASIR (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction)
ASIR
Utilizza un modello matematico che ipotizza:
• macchia focale e voxel anatomico di dimensioni finite
• misura dell’attenuazione del fotone X su più celle
secondo una distribuzione statistica
“…la dose dell’esame di
colonscopia virtuale può
essere ridotta di un
ulteriore 50% oltre alla
riduzione già applicata
dal protocollo a bassa
dose, senza significativa
riduzione della qualità
delle immagini…”
Flicek KT et al, AJR 2010
Si calcola che il rischio di sviluppare neoplasia durante la vita
dopo CV sia dello 0,14% (1/700) a 50 anni e dello 0,05% a 60
anni Berrington de Gonzales, Gastrointestinal endoscopy clinics of NA 2010
Sostituisce il metodo convenzionale
basato sulla Filtered Back Projection (FBP)

• Le indicazioni consolidate all’esecuzione della CV sono:
– CO incompleta
– stenosi non oltrepassabili
• La CV è una valida alternativa alla CO nello screening di
neoplasia colorettale >1 cm e rappresenta l’esame di scelta in
Pazienti anziani, defedati, non mobilizzabili
• Pazienti sintomatici ma con basso rischio di neoplasia sono i
candidati migliori per la CV
• Al contrario un paziente ad elevato rischio di neoplasia sarebbe
più adatto alla CO per evitare il rischio di non identificare lesioni
di piccole dimensioni EURECCA consensus conference 2014
Simons, Eur Radiol 2013
CV vs CO

● In passato la conferma istologica era considerata più importante dal
momento che gli interventi erano legati a elevata morbilità e mortalità
perioperatoria e l’Imaging non era avanzato come nell’ultimo decennio
(TC-RM accuratezza elevata)
● Nei centri di riferimento per il pancreas, la biopsia non è considerata
come first line per la diagnosi e la maggior parte degli esperti non la
prescrive
Eloubeidi MA, et al. J Gastrointest Surg 2007
● Attualmente esiste un consensus generale tra chirurghi esperti che la
conferma istologica di una lesione pancreatica non è necessaria in caso
di imaging tipico
E’ possibile evitare la biopsia con l’imaging?
A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery
Asbun AJ, et al. Surgery 2014

Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International
Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014 Jun;
Localizzato
RESECABILE
Localmente avanzato
RESECABILE
NON
RESECABILE
No meta a distanza No meta a distanza Metastasi a distanza
Non evidenza di
distorsione VMS o VP
- Infiltrazione VMS o VP
- Occlusione breve VMS o VP con
buona visualizzazione del tratto
prox e dist. del vaso che consentano
resezione e sostituzione
- VMS non ricostruibile
- Occlusione VP non
ricostruibile
- Infiltrazione VCI
Chiari piani di
clivaggio tripode, A.
epatica e AMS
- Infiltrazione >180° a. gastr. duod.
che può essere infiltrata (>180°) per
un breve tratto (<2cm)
- Infiltrazione <180° dell’a. epatica
senza coinvolgimento tripode
- Infiltrazione <180° della AMS
- Infiltrazione aorta
- AMS infiltrata > di 180°
- Qualsiasi infiltrazione
tronco celiaco

NEOPLASIA NON RESECABILE:
A. EPATICA COMUNE >180° CON DEFORMITA’ DEL VASO
>180° con deformità
del vaso

> 180° senza
deformità del vaso
NEOPLASIA NON RESECABILE:
A. MESENTERICA SUP. CONTATTO >180°

NEOPLASIA NON RESECABILE
A. Epatica
A. Epatica

90% : PSEUDOCISTI
10% : NEOPLASIE
22/67 Pz con tumore cistico diagnosticati come pseudocisti
Warshaw Al et al. Cystic tumors of the pancreas: new clinical, radiologic, and
pathologic observations in 67 patients. Ann Surg 1990 ;212:432–443
5/13 tumori cistici mucinosi diagnosticati come pseudocisti
Scott et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas: imaging
features and diagnostic difficulties. Clin Radiol 2009
Una lesione cistica pancreatica ha una probabilità:
del 31% di essere maligna
del 29% di avere potenziale maligno.
Goth et al. J am coll surg 2008; 206: 17.

Caratteristiche di malignità:
• multiculato
• pareti spesse
• setti ipervascolarizzati
• dilatazione Wirsung
CISTOADENOMA MUCINOSO

Caratteristiche:
• aspetto a “favo d’api”
• aspetto a “spugna”
• cicatrice centrale
v
v
c
CISTOADENOMA SIEROSO

dilatazione focale lobulata multicistica
di dotti secondari nella porz. cefalica
IPMT: III tipo
dilatazione diffusa del dotto pancr.
princ.
calcificazioni
Tumore intraduttale papillare mucinosov
v
vv
c
v
v
c
IPMT: I tipo

La Colangio Pancreatografia con Risonanza Magnetica è una
tecnica introdotta circa 20 anni fa ideata per la visualizzazione
non invasiva delle vie biliari e del dotto di Wirsung
Permette una rappresentazione anatomica delle vie biliari
sfruttando l’iperintensità in T2 della bile
Consiste nell’acquisizione di determinate sequenze
caratterizzate da una pesante pesatura T2, nelle quali le
uniche strutture ad avere segnale sono i fluidi statici

IPMT: I tipo
dilatazione focale lobulata di dotti secondari
nella porz. cefalica
detriti e mucina

IPMT: I tipo multifocale
multiple dilatazioni cistiche di dotti secondari
comunicanti con il dotto principale

dilatazione focale lobulata multicistica di
dotti secondari nella porz. cefalica
IPMT: III tipo
dilatazione diffusa del dotto pancr. princ.
calcificazioni

Ostruzione biliare
Guibaud et al, Radiology 1995; Mendler et al Am J Gatroent 1998
La CPRM è paragonabile alla CPRE nella valutazione
delle ostruzioni biliari
Sens. 91-100%
Spec. 80-100%
Acc. 94%
Valutazione sede dell’ostruzione nell’85-100% dei casi

DD LITIASI-NEOPLASIA-FLOGOSI:
morfologia della stenosi
LITIASI:
Convessità endoluminale
NEOPLASIA:
Amputazione
FLOGOSI
Immagine a coda di topo

Colangiocarcinoma
T1 FS volumetrica post Gd: incremento tardivo

Aumento della visualizzazione dei dotti secondari di circa 20 volte
dopo stimolo con secretina
Manfredi et al, Radiology 2000
Nella valutazione della riserva esocrina pancreatica è stata registrata
una sens. del 72% ed una spec. del 87%
Cappeliez et al, Radiology 2000
La CPRM dopo stimolo con secretina aumenta la sensibilità della
CPRM nella valutazione dei dotti secondari dilatati (che passa dal
50% al 100%)
Manfredi et al, Radiology 2002
CPRM STUDIO CON SECRETINA

Basale 1 min. 3 min.
5 min. 7 min. 10 min.
CPRM STUDIO CON SECRETINA

L’ecografia resta l’esame di I livello nello studio delle LOS epatiche per
i bassi costi, ma spesso non è in grado di evidenziare le caratteristiche
distintive delle lesioni come possono fare metodiche come la
TC e RM
Queste metodiche con la possibilità di eseguire esami
post-contrastografici multifasici permettono di ottenere elementi utili
al fine della caratterizzazione tissutale
RACCOMANDAZIONI DELL’AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
Diagnosi di HCC certa con l’imaging solo se presenti le caratteristiche
contrastografiche tipiche (wash-in e wash-out)

• Variabile in T1
• Ipo in T2
• Incremento analogo al parenchima
EPATOCARCINOGENESI
T1
ARTERIOSA TARDIVA
T2

NODULO DISPLASICO
- Incremento in
arteriosa
- No wash-out
- Ipo in T2
- Iso DWI
HCC CLASSICO
- Incremento in
arteriosa
- Wash-out in tardiva
- Sfumat. iper T2
- Iper DWI
HCC IPOVASCOLARE
- No incremento in
arteriosa
- Sfumat. iper T2
- Iper DWI
ARTERIOSA TARDIVA
T2 FAT SAT DWI

wash-in
wash-out
pseudocapsula
caratteristiche patognomoniche
nei pazienti cirrotici

 La RM ha sensibilità e specificità del 97% e 100%
 Anche per HCC < 2 cm sensibilità dell’82%

T1 in-fase T1 fuori-fase
ARTERIOSA PORTALE

Piccola metastasi visualizzabile solo con RM, nella fase epatospecifica
RM metodica più sensibile per multiparametricità
FASE EPATOSPECIFICA DWI b 1000
Piccola metastasi identificabile solo grazie alla DWI:
in fase epatospecifica isointensa alla cava e non visualizzabile
RM TC
*Metastasi tra 1 e 2 cm
TC: 90-95%
RM: 95-100% *Cancer Imaging 2002, Robinson P J

T1
ARTERIOSA
T2 FAT SAT
EPATOSPECIFICA
Precoce incremento in arteriosa
Cicatrice centrale iper in T2
Gadoxetic acid
(Gd-EOB-DTPA)
Gadobenate
dimeglumine
(Gd-BOPTA)

1. Nelle fasi dinamiche fornisce informazioni sulla
vascolarizzazione della lesione
2. Nella fase epatospecifica la molecola di mdc viene
trasportata attivamente dal sinusoide all’interno
dell’epatocita e successivamente nel canalicolo biliare
Nelle maggioranza delle neoplasie questi elementi sono
assenti o la loro funzionalità viene compromessa
Lesione in cui il mdc non viene
secreto nei canalicoli biliari (IPO)
metastasi
adenoma
HCC indiff
Il parenchima normale secerne il
mdc (IPER)
Il mdc si concentra nelle vie biliari e nella colecisti (IPER +)
Lesione che mantiene la capacità di secernere il mdc (ISO-IPER):
FNH e HCC ben differenziato
angioma

GRAZIOLI L. Hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia:
value of gadoxetic acid–enhanced MR imaging in differential diagnosis.
Radiology 2012
2015
 Aumenta la sensibilità della RM nella ricerca delle metastasi:
RM gold standard nello studio del fegato nel pz neoplastico
 Permette una diagnosi differenziale tra adenoma e FNH
INDICAZIONI CODIFICATE

ARTERIOSAPRE MDC
TARDIVAPORTALE
ARTERIOSAPRE MDC
TARDIVAPORTALE
La Diagnosi Differenziale può essere difficile
nelle sequenze dinamiche post-contrastografiche
E’ necessario utilizzare il mdc epatospecifico!

Con il mdc epatospecifico:
• gli FNH, essendo formati da epatociti in gran parte funzionanti,
mantengono la possibilità di secernere bile nei canalicoli biliari,
risultando iso- iperintensi
• gli adenomi non mostrano uptake nella fase epatobiliare, perché non
presentano epatociti funzionanti intralesionali, risultando ipointensi
al parenchima epatico
EPATOSPECIFICAEPATOSPECIFICA

Nonostante gli importanti sviluppi nel
campo dell’endoscopia del piccolo
intestino, le metodiche di imaging
mantengono un ruolo centrale nei pz con
sospetta IBD
L’imaging tomografico (RM e TC) è
utilizzato per valutare sia le modificazioni
endoluminali e parietali sia le alterazioni
extraparietali

 Vantaggi nello studio del tenue
 no radiazioni ionizzanti
 alta risoluzione contrastografica
 imaging funzionale real-time
T1 GRE CONTRASTOSTEADY STATEHASTE

Motilità del tenue: MRI si, CT no
 La TC non permette la valutazione della motilità intestinale
 Uno spasmo o una contrazione peristaltica possono portare ad errori interpretativi
 Inoltre acquisizioni continue ripetute porterebbe ad un aumento della dose di radiazioni
 Nelle fasi precoci del Crohn può essere difficile visualizzare le lesioni nelle immagini statiche
mentre spesso si osservano alterazioni della motilità

Le ulcere profonde appaiono come linee iperintense sia
longitudinali che trasversali nello spessore parietale
Detezioni della m. di Crohn nello stadio precoce
CT enteroclysisMR enterographyMRI enteroclysis

Enteroclisi RM nelle IBD
Alterazioni superficiali
Ispessimento delle pliche
Erosioni mucosali
Ulcere
Fistole intraparietali
Aspetto acciottolato
L’enteroclisi RM è l’esame di
prima istanza nel sospetto di una IBD

Entero-RM nelle IBD
Alterazioni parietali
Skip lesion
Sacculazioni
Ispessimento parietale

Proliferazione fibro-adiposa
Entero-RM e fistole: sensibilità: 83.3% to 84.4% Specificità: 100 %
Entero-RM
Alterazioni mesenteriali
Fistole
Linfonodi
Flemmone
Ascessi
Iperemia vasa recta

Sottotipi di malattia infiammatoria attiva
Fistolizzate/perforante Fibro-
stenosante
Riparativa / rigenerativa
Entero-RM
permette una stadiazione della malattia

IBD in fase attiva
Enhancement mucosa
Stratificazione parietale
Edema parietale
Vasa recta prominenti
Ispessimenti grasso mesenteriale

Sottotipo fibrosante
Ispessimenti parietali con dilatazioni pre-stenotiche
Riduzione enhancement e perdita aspetto stratificato
Stenosi fisse

Settembre 2009 Giugno 2010
Ispessimento parietale
Edema parietale
Vasa recta e LN
Enhancement parietale
Fase attiva Fibrosante
La RM permette di valutare le modificazioni parietali dopo terapia

Quando usare la entero-TC
 Pazienti anziani per la minor durata complessiva
 Pazienti non collaboranti per la minor dipendenza dalle apnee respiratorie
No radiazioni
Valutazione lume
“ mesentere
“ motilità
Stadiazione
Risoluzione spaziale superiore
Maggiore disponibilità
Costi minori
MRI
CT
LIMITE: entero-RM sovrastima l’attività di
malattia nel 38% dei pz con remissione

T1 FS cor GadT2 cor
Adenocarcinoma
2013 Pappalardo G, Gualdi G, Casciani E.
Impact of MR in the preoperative staging
and the surgical planning for treating SB neoplasms.
Elevata concordanza E-RM:
• sede della neoplasia (100%)
• stadiazione: T 87.1%; N 80.6% ed M 96.8 %.
Scarsa correlazione con il tipo istologico: 62.2 %
T2 ax

FIESTA cor
T1 FS Gd cor
T1 FS Gad ax
Linfoma
FIESTA ax

Marcato ispessimento parietale di un’ansa dell’ileo
T2 ax
T2 cor
T1 FS cor Gad
Linfoma con presenza di due “Ascaris Lumbricoides” uno di sesso
maschile ed uno femminile

Carcinoide
Reazione desmoplastica

Carcinoide
T1 FS Gd cor Fiesta cor
T1 FS GdT1 FS
FIESTA ax
T2 ax
sangue

La PET-TC con Gallio-DOTA-peptide utilizza un radiofarmaco in grado di legarsi ai
recettori per la somatostatina presenti sulla superficie dei tumori neuroendocrini.
L’attendibilità della 68Ga-DOTATATE PET-CT nella individuazione dei NET primitivi o
secondari varia tra l’82 ed il 90%
68Ga-DOTATATE PET-CT

Fluoro18-Desossi Glucosio
radioattivo - emette Positroni
FDG -PET
Viene metabolizzato
dal tessuto
resta intrappolato
all’interno delle cellule
Le neoplasie e i processi
infiamamtori possono essere
identificati attraverso l’aumentato
metabolismo del FDG, misurato
come
(standardized uptake value)
Quale ruolo nelle neoplasie gastrointestinali?
Stadiazione di neoplasie avanzate e ricerca di recidiva
TNM
Valutazione della risposta alla terapia
SUV

 Non appropriata nella diagnosi iniziale
 Rilevazione di metastasi a distanza
 Eccellente sensibilità (>90%) nell’individuare
adenopatie a distanza
 Determinazione della resecabilità
 Distinzione tra recidiva e fibrosi post-chirurgica
 Valutazione della risposta alla terapia

Ca esofago + adenopatie
periesofagee e sottoclaveare
Scomparsa dopo Radio e
chemioterapia

recidiva colon destro con meta epatiche e linfonodali

emicolectomia sinistra: recidiva linfonodale Scomparsa dopo chemioterapia

Sahani et al. Radiographics 2012
Accuratezza superiore rispetto alla TC
Sens 30-63% e Spec 49-93%
PET-TC ha rilevato metastasi inattese nel 43% di
pz con tumore del pancreas
Heinrich S et al. Ann Surg 2005
PET-TC ha evitato interventi nel 25% dei pz
Kauhanen SP, et al. Ann Surg 2009

Pancreatite cronica vs tumore
Possono coesistere, con imaging sovrapponibile:
– adenoCA può causare modificazioni infiammatorie ostruttive croniche
– PC focale è associata ad del rischio di AdenoCA (20% intorno ai 60 anni)
Tumore  captazione focale
Pancreatite cronica  captazione diffusa
Sensibilità: 86,4%
Specificità: 78,9 %
Pancreatite cronica
Tumore del pancreas

Valutazione pre-operatoria di pazienti con lesioni epatiche
potenzialmente resecabili: può rilevare lesioni occulte
La PET-CT può essere utilizzata per migliorare l’accuratezza dell’imaging
pre-terapeutico favorendo la scelta di terapie stadio-specifiche
La PET modifica la strategia terapeutica nel 17% dei pazienti:
- nel 13% annullato l’intervento chirurgico
- nel 4% modificato il campo di applicazione RT
La 18FDG-PET/CT ha un rapporto costo-beneficio favorevole solo nella
stadiazione del tumore recidivo e metastatico, non nella stadiazione
iniziale del tumore primitivo.

Ca. del retto con metastasi linfonodali ed epatiche

Neoplasia metastatica avanzata

Carcinoma del retto Scomparsa dopo Radio e chemioterapia

Ruolo dell’imaging nella Stadiazione
Stadiazione Locale A distanza
EUS ++ -
RM ++ -
TC +/- +
PET-TC - ++
TC: gold standard per la stadiazione a distanza; meno efficace per la
stadiazione locale
PET-TC: nella stadiazione pre-operatoria di pz ad alto rischio e nella
risposta alla terapia neoadiuvante.
EUS: più appropriata nelle forme
iniziali (T1-T2)
RM: più accurata nella neoplasia
localmente avanzata

Il contributo maggiore della RM è nella stadiazione delle forme T3-T4 fornendo
un’accurata valutazione dei rapporti con la fascia mesorettale (MRF).
La bobina phased array visualizza bene la MRF. La sua risoluzione spaziale non è
altrettanto adeguata per lo studio degli strati parietali
RM con Bobina Phased Array
.

CRM 3 mmCRM 15 mm
Accuratezza per invasione della fascia (CRM +): 100%
Accuratezza per distanza del ca. dalla fascia > 1 mm (CRM -): 97%
Beets-Tan et al, Accuracy of MRI in prediction of tumor-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001
CRM +
Valutazione della Fascia Mesorettale

Accuratezza Totale nel T staging:
• 97% nei T1
• 89% nei T2
• 91% nei T3
EUROPEAN RADIOLOGY 2006
C. K. Kim et al
RM 3 Tesla
con Bobina Phased Array
Winter et al 2007, Radiology
• 100% accuratezza infiltrazione sfinterica
• 95% accuratezza T staging
• 91% accuratezza N staging
Tapan et al. 2014, Diagn Interv Radiol
• GOLD STANDARD
Currently, pelvic phased-array coil MR imaging at 3.0 T using
high-resolution imaging protocol is generally considered the
most accurate tool in local staging of rectal cancer.

– Elevata risoluzione di contrasto
• Visualizzazione degli organi cavi
• Strutture muscolari
– Assenza di radiazioni
• Pazienti in età fertile
• Controlli post-chirurgia
– Sequenze rapide per studi funzionali
• Studio dinamico
– Studio contemporaneo dei 3
compartimenti
• Patologia associata fino al 95% dei casi*
*Maglinte, AJR ‘99
Nello studio del pavimento pelvico
la RM presenta molti vantaggi

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
perineo
discendente
prolasso
mucoso
enterocele
•perineo discendente
94%
•rettocele anteriore
90%
•prolasso mucoso
rettale
80%
•invaginazione retto-
rettale o anale
58%
•enterocele
42%
•dissinergia addomino-
pelvica
30%
rettocele
invaginazione dissinergia
frequenza dei reperti in 150 pazienti sottoposti a RM del
pavimento pelvico per SOD (2007-2010)

Debolezza del pavimento pelvico
(danno muscolare o n. pudendo)
la giunzione anorettale si trova al
di sotto della linea pubococcigea
già a riposo e si abbassa
ulteriormente durante la
defecazione.
il pavimento pelvico abbassandosi
forma un “collo di bottiglia”
ostacolando lo svuotamento
rettale.
monocompartimentale
Discesa della giunzione anorettale (perineo discendente)

discesa “tricompartimentale”
cistocele + prolasso uterino + discesa GAR
assottigliamento e
discontinuità
dell’elevatore dell’ano e
del puborettale di sinistra
La vescica abbassandosi provoca l’eversione
della parete vaginale anteriore.
Competizione dei 3 organi per lo spazio
perineale difficile svuotamento rettale

Rettocele anteriore
-Defecazione incompleta
-Digitazioni vaginali
residuo di fine
evacuazione
corrisponde
alla quantità
che riempie il
rettocele
hiatus
vaginale
rettocele
evacuazione
fine evacuazione

Enterocele
vagina
retto
peritoneocele
il sacco peritoneale è erniato nello
spazio rettovaginale, protrudendo
nello hiatus vaginale (elitrocele)

Enterocele
il sacco peritoneale comprime la
parete anteriore del retto,
spingendosi verso il canale anale
(edrocele)
1
2
3

enterocele non riducibile
spontaneamente o stabile
evacuazione post-evacuazioneriposo

invaginato
invaginante
Invaginazione
“RM distingue tra invaginazione a tutto
spessore e prolasso mucoso vs Defeco-RX”.
(Dvorkin, Colorectal Disease, 2004)

dissinergia addomino-pelvica
alla funzione del torchio addominale
non corrisponde il rilasciamento del
PR, non si verifica l’apertura
dell’angolo anorettale e lo
svuotamento rettale
.....aumento pressione addominale....

Controllo a 1 mese
Valutazione precoce della risposta al trattamento
(24h), identificando i pz no-responders.
Fornisce informazioni prognostiche; i pazienti che ad
1 mese dopo trattamento presentano SUV <2.5*
hanno tassi di sopravvivenza migliori
Identifica pazienti che sviluppano resistenza
all’imatinib durante la terapia, con riattivazione del
metabolismo glicolitico nelle cellule neoplastiche e
conseguente captazione del FDG.
L’assente risposta metabolica indica una resistenza al
farmaco, primaria o secondaria, e suggerisce un
cambiamento di terapia

Pre-trattamento
Suv: 12
Post-trattamento
Suv: 4

• L’imaging rappresenta uno step importante nella
diagnosi e nel follow-up delle patologie
gastrointestinali
• Esofago, stomaco e colon si giovano di routine
delle metodiche endoscopiche, mentre la
valutazione clinico/endoscopica del piccolo
intestino è difficile
• L'imaging ideale dovrebbe essere
– non invasivo
– senza RX
– Ripetibile
– economico
– capace di dare informazioni su lume/mucosa/parete e
strutture circostanti

In costante declinoElevata risoluz. spaziale e di contrasto, senza
RX, Real time functional imaging, DWI
 Costi
 Disponibilità
• Sanguinamenti
• Occlusione
• Patologia neoplastica
• Malattia di Crohn
TCMS
RM
Ecografia
Esami con bario
Ampia diffusione, economica,
ripetibile,
senza RX, ben tollerata, non invasiva,
Mdc per os ed ev
 Operatore-dipendente
 Gas intestinale, Obesità
Ampia diffusione,elevata risoluz. spaziale,
brevi tempi d’esame, ben tollerata, elevata
confidenza del Radiologo, costi contenuti,
software per ridurre la dose
 RX

Modulazione della dose
 Lo scanner modula l’intensità di corrente (mA) automaticamente a
seconda del coefficiente di attenuazione del segmento corporeo
 Riduce la dose senza inficiare la qualità delle immagini
 Riduzione della dose stimata tra il 10 e il 50%

Ricostruzione iterativa: ASIR / IRIS
Meno dose
Meno rumore
Margini degli organi meno netti
Lunghi tempi di ricostruzione
Risoluzione spaziale identica con meno dose di radiazioni
Metodo
convenzionale:
Filtered
Back
Projection
Metodo
innovativo:
Algoritmo di
ricostruzione
iterativo

1. Nelle fasi dinamiche fornisce informazioni sulla
vascolarizzazione della lesione
2. Nella fase epatospecifica la molecola di mdc viene
trasportata attivamente dal sinusoide all’interno
dell’epatocita da OATP (trasportatore di membrana)
3. MPRP2 trasporta la molecola nel canalicolo biliare
4. MRP1/3 è in grado di veicolare la molecole di nuovo
nel sinusoide
Nelle maggioranza delle neoplasie la funzionalità di
questi trasportatori viene compromessa
Lesione in cui il mdc non viene
secreto nei canalicoli biliari (IPO)
metastasi
adenoma
HCC indiff
Il parenchima normale secerne il
mdc (IPER)
Il mdc si concentra nelle vie biliari e nella colecisti (IPER +)
Lesione che mantiene la capacità di secernere il mdc (ISO-IPER):
FNH e HCC ben differenziato (green HCC)
angioma

 Il colangiocarcinoma rappresenta una difficoltà diagnostica, soprattutto se di piccole
dimensioni
 Negli ultimi anni è aumentata l’incidenza del CCC
 La cirrosi epatica è un fattore di rischio noto
ARTERIOSA
ARTERIOSA CPRM
T2 DWI

SUV
Standardized Uptake Value =
r
a’ / w
r: concentrazione
radioattività (kBq/ml)
all’interno della ROI
a’: fattore di correzione in
base al decadimento
w: peso del paziente
Fornisce una stima semi-quantitativa della
quantità di glucosio metabolizzato in una
determinata area del corpo
Il SUV non può essere considerato in senso
assoluto a causa delle molteplici variabilità
intra e interindividuali
Utile nella valutazione della risposta in
corso di CHT
SUV: 7,6

Scopo: valutare l’accuratezza e l’impatto
terapeutico della 18FDG-PET/CT nella stadiazione
preoperatoria del tumore primitivo, recidivo e
metastatico del retto attraverso una estesa
revisione sistematica della letteratura.
30 studi, solo 2 hanno valutato l’utilizzo della
18FDG-PET/CT nella stadiazione del tumore
rettale primitivo: non dati sufficienti per
supportarne l’utilizzo routinario.
La 18FDG-PET/CT ha un rapporto costo-beneficio favorevole solo nella
stadiazione del tumore recidivo e metastatico, non nella stadiazione iniziale del
tumore primitivo.

Infiltrazione della muscolare propria
senza invasione del grasso
perirettale
Bipat et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node
involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging—a meta-
analysis. Radiology 2004
Tumore limitato alla mucosa
uT1
uT2

Tumori del retto basso: Il piano intersfinterico
MRF
Inserzione Elevatore Ano
M. Puborettale e
Sfintere Esterno
Sfintere Interno
Nei tumori della parete anteriore del retto basso dove la fascia mesorettale è
strettamente adiacente alla muscolaris propria, tumori T3 iniziali possono infiltrare la
fascia mesorettale.
I tumori del retto basso hanno una maggiore incidenza di recidiva locale: qui lo spessore
del grasso perirettale è inferiore e quindi invadono più frequentemente le strutture
adiacenti.

 Non è in grado di distinguere gli strati parietali
 Non può differenziare Tis (in situ), T1 e T2 (andrebbero riportati come T1/T2)
 Difficoltà nella distinzione tra T2 e T3 iniziali
T2 T3
Accuratezza Totale nel T staging: 66-94%
T2 T3, MRF - T3, MRF +

Colonscopia virtuale come
metodo di screening: vantaggi
• Possibilità di eseguire l’esame senza pulizia
intestinale
• Bassa invasività e scarse complicanze
• Favorevole rapporto costi-benefici
• Possibilità di valutare gli altri organi addominali

Colonscopia virtuale come metodo
di screening: svantaggi
• No resezione dei polipi né biopsie
• Necessità di ricorrere a colonscopia in caso
di dubbio
• Esposizione a Radiazioni ionizzanti

Gualdi G. Enterografia/Colangiografia RM. ASMaD 2016

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