L'approccio laparoscopico al segmento centrale: considerazioni, risultati, problematiche_Bergamini

Azienda Ospedaliera Universitaria - Policlinico GB Rossi, Verona
Unità Organizzativa Dipartimentale
Chirurgia pelvica mininvasiva
Responsabile: Dr. V.Bergamini

HIGHLIGHTS IN
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
PELVICA
Treviso 22-23 marzo 2013

L’APPROCCIO LAPAROSCOPICO AL SEGMENTO CENTRALE:
CONSIDERAZIONI,RISULTATI,PROBLEMATICHE

V.Bergamini-G.Bellini

Azienda Ospedaliera Universitaria - Verona
Unità Organizzativa Dipartimentale
Chirurgia pelvica mininvasiva

introduzione

Risultati e complicanze
Erosione mesh

Problemi emergenti Isterectomia associata

Chirurgia antincontinenza ass.

Tecnica chirurgica

Approccio laparoscopico e landmarks
Landmarks
Laparoscopic surgery for pelvic organ prolapse

Level 1 Support defect Uterosacral ligament vault/uterine suspension
Enterocele repair
Sacral colpopexy
Sacrohisteropexy
Level 2 support (anterior) defect paravaginal defect repair
Burch colposuspension

Level 2 support (posterior) defect rectocele rapair

Strutture di partenza Organi e vasi da evidenziare
fascia pubocervicale- fascia rettovaginale- -parete del retto, uretere ,vena e arteria iliaca
istmo interna,vena e arteria sacrale media

Strutture di ancoraggio
legamenti uteroscrali- promontorio del sacro –
arco tendineo

Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona

SURGICAL MANAGEMENT OF PELVIC
ORGAN PROLAPSE IN WOMEN

Ipotesi: La colposacropessia per via addominale è migliore
che la colposospensione al legamento sacrospinoso

3 trials randomizzati: Maher et al. 2004, Lo et al. 1998,
Benson et al. 1996

Maher C. et al, The Cochrane library, Issue 4, 2004-
2008


Meno recidive
Ricorrenza di prolasso di cupola vaginale

Colposospensione
Colposacropessia al leg. sacrospinoso
3% 15%

RR 0.23
95% CI 0.07-0.77

Maher C. et al, The Cochrane library, Issue 4, 2004-2008


Less dyspareunia
Meno recidive
Dispareunia nel post-operatorio

Colposospensione
Colposacropessia al leg. sacrospinoso
15% 36%

RR 0.39
95% CI 0.18-0.86

Maher C. et al, The Cochrane library, Issue 4, 2004-2008


LPT Vaginale
Contro Pro LPS Pro Contro

Costi Risultati
Risultati Dolore postop.
Degenza Degenza
< Dispareunia
Ripresa attività Costi


Vaginal Axis

Two studies, one a small randomised controlled trial, showed that
abdominal sacrocolpopexy maintains a more physiological vaginal axis
than sacrospinous fixation, on the basis of magnetic resonance imaging
studies
RCOG Green- top Guidelineline N.46 2007

The major benefits of sacral colpopexy include a more reliable fixation
of the vaginal apex with minimal changes to the vaginal anatomy
Woodruff A. et al Curr Urol Rep 2007;8 :399404

Sacral colpopexy is superior to sacospinous fixation in terms of
vaginal lenght 11,3 cm Vs 8,2 cm
Given F. Am J Obstet Gynecol 1993;169:284-287


Sospensione laparoscopica ai legamenti uterosacrali

Indicazioni

Casi di media gravità

Preferibilmente con difetto unicamente apicale

Riconoscibilità dei legamenti utero-sacrali

Lunghezza della cervice < 5 cm



Author Year n Follow-up Faillure (%)
Mts

Wu 1997 7 9-17 0

Maher 2001 43 6-32 21

Digesu 2004 1 24 0


Arch Gynecol Obstet (2007) 276:225–229

10 Pazienti con f-up di 21 mesi (15-33)


Arch Gynecol Obstet (2007) 276:225–229

10 Pazienti con f-up di 21 mesi (15-33): Risultati

80%


50 pubblicazioni

22 studi validi
3 studi comparativi
(LPT, LPS, vaginale)

Totale 1197 pz


3 studi comparativi (LPT, LPS, vaginale)
Parametri statisticamente significativi

Tempi operatori

Perdita ematica

Tempi di ospedalizzazione



Nessuna significatività per:
complicanze
% successo
erosione mesh



Totale 1197 pz Prolapse recurrence
follow-up 24,6 months

0-10,1% Vaginal Vault Prolapse Prolapse Reoperation rate 6,2%

Colposacropessia Risultati anatomici
Laparoscopica

Ricorrenza di prolasso segmento apicale
Autore Numero di Follow-up Tempi infra- Ricorrenza
pazienti (media) operatori
prolasso segmento
mesi apicale
Rozet 2005 355 14,6 97 min 0%

Antiphon 108 17 261 4%
2004

Higgs & 140 66 145 6%
Smith 2005

Cosson 2002 77 12 180 0%


Colposacropessia
Risultati anatomici
Laparoscopica
Ricorrenza di prolasso segmento apicale
Autore Numero Follow up Recidiva Recidiva altri Recidiva
pazienti (media mesi) prolasso segmenti (%) altri
apicale (%) posteriore segmenti
(%)
anteriore

Claerhout 132 12.5 2 6 1
2008
Xiromeritis 110 21 1.2 2 4
2009
Granese 165 43 5.07 1 5
2009
Smith 2009 22 27.5 0 12 5

Price 2010 84 3 0 6 4

Verona 37 18,5 0 9 11

Colposacropessia Risultati anatomici
Laparoscopica

Risultati Anatomici su altri compartimenti : POP-Q al follow-up
(media 66 mesi) in 66 pz
POP-Q Stadio Compartimento

Anteriore Posteriore

n (%) n(%)
I 4 (6) 0
II 8 (12) 9 (13)
III 3 (4) 10 (15)
IV 0 0
TOT 15 (22) 19 (28)

Higgs, Smith. BJOG 2005

Colposacropessia
Risultati funzionali
Laparoscopica
Risultati Funzionali: valutazione dei sintomi attraverso
questionari

Sintomi
Relativi al prolasso Sintomi urinari Sintomi intestinali

Cura/ Invariati Peggiorati Cura/ Invariati Peggiorati Cura/ Invariati Peggiorati
miglioramento % (n/n tot) % (n/n tot) miglioramento % (n/n tot) % (n/n tot) miglioramento % (n/n tot) % (n/n tot)
% (n/n tot) % (n/n tot) % (n/n tot)

79 (81/103) 10 (10/103) 11 (11/103) 28 (25/89) 49 (44/89) 14 (12/89) 17 (11/63) 48 (30/63) 8 (5/63)

Higgs, Smith. BJOG 2005


Quality Life Score

Studio prospettico 132 pz Follow up 12,4 months

Anatomic cure rate 98% Mesh erosion 4,5%


Operative parameters and complications Ganatra A. european urology 2009

Verona 37 147 5 Burch 2 les. Vesc. 3,7
(84-175) 2 TVT 1 emat.retrop.
2TVTO


Mesh erosion

% per via di accesso % per durata del follow up

3-12% addominale
2,7% LPS Range 0-9%
20% vaginale/addominale 8,7-9% dopo 60 mesi follow up
LPS

Colposacropessia
Erosione Mesh
Laparoscopica Via di accesso Addominale

Autore N Pz % erosione Autore N Pz % erosione
complessiva complessiva
Gadonaix 04 41 O Maher 04 47 4.7
Rozet 04 355 0.9 Visco 01 273 5.5
Higgs-Smith 05 140 9

% erosione a seconda % erosione per
della via di inserimento inserimento vaginale
della mesh della mesh
LPS Vaginale Visco 01 40
Higgs-Smith 05 6 *20

*primi 20 casi di 140


The Journal of UrologyVol. 182, 2362-2368, 2009

Studio randomizzato con 21 Pz


The Journal of UrologyVol. 182, 2362-2368, 2009

Conclusions: While overall anatomical failure was comparable, sacrocolpopexy using
xenograft was associated with more apical failures and reoperations for prolapse than
with polypropylene without differences in functional outcome. The use of xenografts did
not decrease the number of graft related complications.


J Mimim Invasiv Gynecol 2008; 15:188-96

follow up 12 months:
mesh erosion

130 pts : LSC + concurrent Hysterectomy
2,3%

402 pts
0.7%
272 Pts : LSC history of Hysterectomy

p= 0,18


“…One advantage of subtotal hysterectomy with sacrocolpopexy
is avoiding a vaginal incision. This reduces mesh exposure to
vaginal flora and reduces the risk of mesh infection”

Gaddonaix P et Al. : J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:29-35

“…Subtotal hysterectomy may also reduce erosion risk by
maintaining blood supply to the vaginal apex and by preserving the
cervix as a barrier”

Wattiez A et Al :Urol Clin North Am 2001; 1:151-7


Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce
urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1557-66
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM

Studio prospettico randomizzato
322 pazienti colposacrpessia addominale

157 ASC + BURCH 165 ASC

follow up 3 months

De novo sui 23,8 44,1 (p<0,0001)


Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce
urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1557-66
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM

CONCLUSIONS:
In women without stress incontinence who are undergoing
abdominal sacrocolpopexy for prolapse, Burch colposuspension
significantly reduced postoperative symptoms of stress incontinence
without increasing other lower urinary tract symptoms


Should prophylactic continence surgery be performed at the time of sacrocolpopexy?

It is not clear whether prophylactic continence surgery is beneficial in women
who are urodynamically continent and it should not be routinely recommended


Studio retrospettivo
322 pazienti colposacropessia addominale
163 SUI 162 Without SUI
LSC + TVT LSC
follow up 14.6 months- mean
(6m-5 y)
19 p (12%) urge incontinence 19 (12%) de novo SUI
2 (1,2%) urinary retention

13 Pz FKT 6 pz ( 3,7%) TVT


48 pz

Mean: 236.9 min (150-360)
Mean operative time decrease (p< 0.001)

Complications
1 bowel obstruction (port site hernia)
1 erosion of the mesh (1 month)

Turning point 4 transiet aggravation of constipation
(18-24 Pts) 2 worsening urge incontinence
1 pelvic discomfort


Evoluzione della tecnica
Repair of post-hysterectomy vaginal vault prolapse

Lane et al. Obstet Gynecol 1962

Apice vaginale

Promontorio


Evoluzione della tecnica

Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of
posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal
vault prolapse.

Cardiff et al. Am J Obstet
Gynecol 1997


Tecnica chirurgica
Colposacropessia lps (prolasso uterino)


The following criteria should be considered when helping women choose between
the two procedures

For a choice to be made, it is important that the surgeon is experienced in both
procedures and able to choose between them before surgery

Abdominal sacrocolpopexy is more suitable for sexually active women, as
sacrospinous fixation is associated with exaggerated retroversion of the vagina,
leading to a less physiological axis than following sacrocolpopexy.

Vaginal length is also well maintained after sacrocolpopexy whereas sacrospinous
fixation can cause vaginal narrowing and/or shortening, especially when carried out
alongside repair of anterior and/or posterior vaginal wall defects, leading to
dyspareunia.


Fattori importanti per scelta dell’intervento e della via di accesso

Patologie addominali coesistenti
Obesità
Accessibilità della pelvi
Patologie concomitanti che precludano l’accesso ad una
via (es: condizioni ortopediche limitanti)
Abitabilità vaginale
Età della paziente
Commorbilità, ASA elevato
Fallimenti pregressa chirurgia vaginale

Azienda Ospedaliera Universitaria - Policlinico GB Rossi, Verona
Unità Organizzativa
Chirurgia laparoscopica e mininvasiva

HIGHLIGHTS IN
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
PELVICA
Treviso 22-23 marzo 2013

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