Dokumen tersebut berisi laporan konsultasi antar departemen mengenai pasien bernama Tn. Perisa. Terdapat konsultasi dari pulmonologi ke anestesi untuk manajemen nyeri kanker, dari pulmonologi ke paru untuk evaluasi suspek pneumonia, dan jawaban dari pulmonologi atas konsultasi tersebut dengan memberikan ringkasan epidemiologi, keluhan, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium dan pemeriksaan pendukung, assessment diagnosis dan rencana

1. CONSULTATION & HAND OVER SKILL
KELOMPOK PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

2. MELAKUKAN KONSULTASI KE DEPARTEMEN LAIN
• Lembar F.7.1
• No. RM : 11543209
• Nama Pasien : Tn. Perisa
• Tanggal Lahir : 1 Januari 1960
• R.27 Pangandaran Bed 25

3. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
09.00 WIB
Kepada Yth,
TS Anestesi
di tempat
Dengan hormat,
Mohon konsultasi pasien kami atas nama Tn. Perisa /62 tahun/ 11543209
yang kami rawat dengan :
1. Lung Tumor (D) T3N1M1b St IV A Metastasis vertebrae C6 - C7 Th 1 - 2, KS 50 – 60 kx cancer pain
2. Metastatic Bone Disease
3. Cancer Pain VAS 7/10
Mohon konsultasi dan evaluasi untuk pain management pasien. Atas kerjasamanya kami ucapkan
BTK.
Hormat Kami,
dr. Albert dr. NP, Sp.P (K)
PPDS Ruangan DPJP

4. MENJAWAB KONSULTASI DARI DEPARTEMEN LAIN
• Lembar F.7.1
• No. RM : 11536229
• Nama Pasien : Tn. Perisa
• Tanggal Lahir : 2 Januari 1960
• HCU Bed 4

5. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
09.00 WIB
Kepada Yth,
TS Paru
di tempat
Dengan hormat,
Mohon konsultasi pasien atas nama Tn. Perisa/ 62 tahun/ 11536229 yang kami rawat dengan :
1. Stroke Hemorrhagic sistem karotis kanan FR Hipertensi
2. HT grade 2
3. Dislipidemia
4. Susp. Pneumonia
Mohon tatalaksana dibidang TS terkait suspek pneumonia, atas perhatiannya BTK.
Hormat Kami,
dr. Harini dr. A, Sp.S (K)
PPDS Ruangan DPJP

6. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
Kepada Yth,
TS Neuro
di tempat
Terima kasih atas kepercayaan TS telah mengkonsulkan pasiennya. Berdasarkan pemeriksaan kami
dapatkan, sebagai berikut :
Epidemiologi :
- Alamat : Kepanjen, tinggal bersama 4 anggota keluarga (Istri dan anak)
- Pekerjaan : Pensiunan TNI
- Riwayat Bepergian : disangkal
- Riwayat kontak covid-19 : disangkal
- Riwayat kontak TB : disangkal
- Riwayat vaksin covid-19 : 2x sinovac tahun 2021

7. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
Subjective
- Keluhan : DOC
- SOB (+) hilang timbul, kaki bengkak (-), Riwayat SOB (-)
- Suara nafas grok-grokan, dahak (+) sulit dikeluarkan, Riwayat batuk darah (-)
- Demam (+), keringat malam (-)
- Muntah (-)
- Riwayat penurunan nafsu makan (-), penurunan BB (-)
- BAB dan BAK dalam batas normal
- RPD : TB (-), asma (-), HT (-), DM (-), HT (+) tidak terkontrol
- RPK : TB (-), asma (-), HT (-), DM (-), HT (-)
- Riwayat merokok : merokok 3-4 batang per hari sejak 40 tahun yang lalu
- Riwayat tersedak : -
- Riwayat penggunaan antibiotik 90 hari sebelumnya : Inj. Ampicillin sulbactam 3 x 1,5 mg
- Riwayat diagnosis dan terapi :
Pasien mengalami penurunan kesadaran tgl 14/07/2022 dan MRS di RSSA. MRS 4 hari di rawat oleh
dokter saraf. Kesadaran belum membaik dan pasien mengalami desaturasi.

8. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
Objective
KU : Sedang
GCS : 225 Somnolen
TD : 160/94 mmHg
HR : 99 x/menit teratur, kuat, penuh
RR : 24 x/menit
Temp : 37.8 Derajat Celcius
SpO2 : 94 % on 10 lpm NRM
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil anisokor 2mm/3mm
Paru :
SN VVV/VVV, rh -++/--+, wh ---/---
Abd : flat (+), soefl (+), BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Eks : Edema -/-/-/-, CRT < 2 detik, akral hangat

9. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
Objective
Laboratorium
Lab RSSA tgl 18/07/2022
DL 11.6/14730/34.5/189.000
DC 0.3/0.2/75.5/16.4/7.6
NLR/ALC 4.61/2410
Ur/Cr 15.1/0.78 eGFR 103.0557
SE 144/3.96/113
CRP kuantitatif 1.91
Procalcitonin 18.23
BGA 7.35/50.2/46.1/27.7/1.8/78.6 (suspek vena)
Swab antigen sars cov-2 negatif

10. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
Objective
CXR RSSA 18/07/22
Soft tissue : normal
Trachea : ditengah
Bone ICS D/S : normal/normal
Costae D/S : normal/normal
Cor Size/site/shape : cardiomegali CTR 55 %/ditengah/normal
Hilus D/S : normal/normal
< costophrenicus D/S : Lancip/lancip
Diaphragma D/S : domeshape/domeshape
Pulmo
D : infiltrat (+) di mediobasal, cavitas (-), fibrosis (-)
S : infiltrat (+), di apex basal, cavitas (-), fibrosis (-)
Kesimpulan : cardiomegali, pneumonia

11. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
Kesimpulan berdasarkan data diatas, pasien kami raber dengan assessment :
IDx cardio
1. Stroke Hemoragic sistem karotis kanan FR Hipertensi
2. HT grade 2
3. Dislipidemia
IDx paru
4. Pneumonia HAP no risk of mortality, high risk of MRSA
PDx Neuro
- CT scan kepala evaluasi
- CXR evaluasi
PDx Paru
- Sputum gram kultur DST
- BGA ulang
PMO Paru
- (DL, CRP, Procal) lab evaluasi 3 hari post AB inisiasi
- CXR evaluasi 5 hari post AB inisiasi

12. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
PTx Neuro
- Head Elevation 30 derajat
- IVFD NS 0,9 % 1500 cc/24jam
- BC seimbang
- Diet cair 1800 kkal/hari
- Inj. Ampicilin sulbactam 3 x 1,5 mg (H-2)
- inf. Mannitol 150-150-200 (H-4)
- inj. Citicholin 2x500 mg
- Pasang kateter
- Pasang NGT
- PO B Complex 0-0-1
- PO Atorvastatin 0-0-40 mg
- PO Captopril 3 x 6.25 mg (tunda)

13. L E M B A R A N K O N S U LTA S I
Tgl./
Jam
KONSULTASI
TANDA TANGAN
PERSETUJUAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
18/07/22
10.00 WIB
PTx Paru
- O2 10 lpm NRM (menunggu hasil BGA terbaru)
- IVFD ~ leader
- Inj. Levofloxacin 1 x 750 mg (saran untuk mengganti ampicillin sulbactam)
- PO NAC 3 x 200 mg
- Lain-lain sesuai leader
Hormat Kami
dr. Satya dr. TA, Sp.P(K)
PPDS Ruangan DPJP

14. TERIMA KASIH