Laporan pagi memberikan informasi tentang jaga pagi, pasien baru, pasien assessment dan pasien konsul di bagian neurologi RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang. Terdapat 1 pasien baru, 1 pasien assessment dan 1 pasien konsul yang mendapatkan penjelasan mengenai gejala, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium.

1. DPJP : dr. Rini Nindela, Sp.N, M.Kes
KSM/ Bagian Neurologi
RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya
LAPORAN PAGI
RABU, 19 JULI 2023

2. Residen jaga pagi:
Chief Jaga : dr. Rizka
IGD : dr. Bharma, dr. Atika
NHCU / SU : dr. Ardy, dr. Puri
Bangsal : dr. Gita, dr. Etha, dr. Tia
LAPORAN JAGA PAGI
RABU, 19 JULI 2023
DPJP : dr. Rini Nindela, Sp.N, M.Kes

3. ❑ PASIEN BARU : 1
❑ PASIEN ASSESSMENT : 1
❑ PASIEN KONSUL : 1

4. 1. Darwin Ismet/ Laki-laki/ / P2 IGD/ DPJP/ Diagnosis:
S/
PASIEN BARU

5. ❑ S : ❑ N.III :
Status Generalis Status Neurologis
O/

6. FUNGSI
MOTORIK
LKa LKi TKa TKi
GERAKAN C C
KEKUATAN 5 5
TONUS ↑ N
KLONUS
R/FISIOLOGIS ↓ N
R/PATOLOGIS - -

7. ❏ Fungsi Sensori : Tidak ada kelainan
❏ Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
❏ Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
❏ GRM : Kaku kuduk (-), Lasque (-/-), Kernig (-/-)
❏ Gerakan abnormal : Tidak ada
❏ Gait dan keseimbangan : Belum dapat dinilai

8. ❑ Hb : 13.4
❑ Ht : 40%
❑ Eritrosit : 4.370.000
❑ WBC : 16.520
❑ PLT : 343.000
❑ DC : 0/1/69/21/9
❑ PT : 14.2 (14.40)
❑ INR : 1.00
❑ APTT : 24.1 (29.6)
❑ Fibrinogen : 319 (297)
❑ D-dimer : 1.75
Hasil Lab (19/07/23) di RSMH
❑ SGOT : 21
❑ SGPT : 20
❑ Albumin : 4.0
❑ GDS : 136
❑ Ureum : 36
❑ Creatinine : 0.88
❑ Ca : 8.2
❑ Na : 138
❑ K : 3.5
❑ Cl : 115

9. EKG (19/07/23) di RSMH

10. Ro Thorax (19/07/23) di RSMH

11. CT Scan Kepala Non Kontras (19/07/23) di RSMH

12. A/
ec
D (+)

13. Non Farmakologis Farmakologis
P/
❏ ..

14. ❏ Saat ini Hipertensi Stage II
❏ Pulmo fungsional kompensata
❏ Cor fungsional kompensata
A/ P/
Assessment PDL
❏ Belum ada penatalaksanaan di
bidang Penyakit Dalam
❏ Terapi lain sesuai TS

15. 1. Heni Prasera/ Perempuan/ 49 tahun/ P2 IGD/ DPJP : dr. Rini Nindela, Sp.N,
M.Kes
S/
Penderita dikonsulkan ke bagian neurologi dengan kesulitan beraktifitas akibat nyeri diseluruh
tubuh
Sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, penderita mengalami kesulitan beraktifitas akibat nyeri
diseluruh tubuh terutama di kedua bahu, siku, pinggang, paha dan betis, nyeri dirasakan seperti tusuk
terutama saat disentuh atau digerakkan pada bagian tersebut. Sejak 3 hari ini, nyeri dirasakan semakin
bertambah parah sehingga penderita kesulitan menggerakkan tangan dan kaki nya sehingga hanya tirah
baring. Sebelumnya sakit kepala tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada, muntah menyemprot tidak
ada, kejang tidak ada, kelemahan sesisi tubuh tidak ada, bicara pelo tidak ada, mulut mengot tidak ada.
Penderita masih dapat memahami isi pikiran orang lain dan mengungkapkan isi pikirannya baik lisan,
tulisan, maupun isyarat.
Riwayat nyeri di persendian sebelumnya tidak ada. Riwayat dikatakan tetanus 1 bulan yang lalu,
dirawat di RSMH sejak tgl 6/6/23 - 13/7/23, pulang dengan perbaikan dan mendapat obat amlodipin
1x10 mg, candesartan 1 x 8 mg, asetilsistein 3 x 200 mg, caco2 3 x 500 mg, neurodex 1x1 tab, asam
PASIEN ASSESSMENT

16. ❑ GCS: E4M6V5
❑ TD: 158/101 mmHg
❑ RR: 24 x/menit
❑ N: 107 x/menit
❑ T: 36,0 C
❑ SpO2: 99%
❑ NRS : 5-6 ( saat bergerak )
❑ NRS: 3-4
❑ N.III: pupil bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+), Ø 3mm/3mm
❑ N.III,IV,VI: gerakan bola mata
baik ke segala arah
❑ N.VII: plica nasolabialis simetris,
sudut mulut tidak tertinggal
❑ N.XII: deviasi lidah tidak ada,
disatria tidak ada
Status Generalis Status Neurologis
O/

17. FUNGSI
MOTORIK
LKa LKi TKa TKi
GERAKAN K K K K (Nyeri)
KEKUATAN 4 4+ 4+ 4+ (Nyeri)
TONUS N N N N
KLONUS - -
R/FISIOLOGIS N N N N
R/PATOLOGIS - - - -

18. ❏ Fungsi Sensori : Hiperalgesia
❏ Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
❏ Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
❏ GRM : Tidak ada
❏ Gerakan abnormal : Tidak ada
❏ Gait dan keseimbangan : Belum dapat dinilai

19. ❑ Hb : 8.2
❑ Ht : 25%
❑ Eritrosit : 2.910.000
❑ WBC : 9.950
❑ PLT : 324.000
❑ DC : 0/2/73/18/7
❑ PT : 14.6 (14.40)
❑ INR :1.03
❑ APTT : 29.0(29.6)
❑ Fibrinogen : 398.0
(297.0)
❑ D-dimer : 3.06
Hasil Lab (19/07/23) di RSMH
❑ SGOT : 20
❑ SGPT : 26
❑ Albumin : 3.4
❑ GDS : 88
❑ Ureum : 26
❑ Creatinine : 0.75
❑ Ca : 8.2
❑ Ca Koreksi : 8.7
❑ Na : 141
❑ K : 2.7
❑ Cl : 111

20. EKG (19/07/23) di RSMH

21. Ro Thorax (19/07/23) di RSMH

22. A/
❏ Hiperalgesia
ec Nociplastic Pain ec Susp Fibromyalgia
D (+)
❏ Sequele tetanus post terapi 1 bulan
❏ Hipertensi on therapy
❏ Anemia (8.4)
❏ Hipokalemia(2.7)
❏ Hiperkoagulasi (d-dimer:3)

23. ❏ PCT 650 mg + natrium diclofenac 25 mg + amitriptilin 6.25 mg --> 2 x 1 caps
❏ Gabapentin 1 x 300 mg PO
❏ Tatalaksana kelainan darah dan gangguan elektrolit sesuai TS.
Saran
P/

24. ❏ Hiperalgesia ec Complex Regional Pain Syndrome
D (+)
❏ Sequele tetanus post terapi 1 bulan
❏ Hipertensi on therapi
❏ Anemia (8.4)
❏ Hipokalemia (2.7)
❏ Hiperkoagulasi (d-dimer : 3)
A/
Assessment PDL

25. Farmakologi :
❏ Pronalges supp
❏ Omeprazol 1x20 mg PO
❏ KSR 3x600 mg PO
❏ Natrium dikklofenak 2x50mg PO
❏ Gabapentin 2x300mg PO
❏ Amitriptiline 2x12.5 mg PO
❏ Sucralfat 3x15 ml
❏ Asam folat 3x1 mg PO
P/
Assessment PDL
❏ Terapi dari TS Neurologi
Non Farmakologi :
❏ Observasi TTV, tanda-tanda
disfungsi otonom
❏ 02 nasal kanul 3lpm
❏ Ro Thoraks AP
❏ Cek darah rutin, darah lengkap, faal
hemostasis, elektrolit
❏ Acc alih rawat DPJP, Rawat
bersama Neurologi
❏ Transfusi PRC 400cc
❏ Terapi lain sesuai dengan TS

26. 1. Siti Mariani/ Perempuan/ 71 tahun/ Kelingi 1.2 / DPJP : dr. RM Dewi Sp.PD /
Diagnosis: Geriatric Problem + DM type II + Fracture Left Neck Femur/ Konsul:
dr. Rini Nindela, Sp.N, M.Kes
S/
Penderita dikonsulkan ke bagian neurologi karena penurunan kesadaran.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami penurunan kesadaran
yang terjadi secara perlahan-lahan awal nya pasien tampak gelisah, tetapi masih
nyambung saat diajak berkomunikasi. Sejak 4 jam yang lalu, penurunan kesadaran
dirasakan makin bertambah berat dimana penderita semakin gelisah dan tidak nyambung
saat diajak berkomunikasi. Nyeri kepala tidak ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada,
mulut mengot tidak ada, bicara pelo belum dapat dinilai. Kelemahan sesisi tubuh tidak
ada. Gangguan sensibilitas berupa baal dan kesemutan belum dapat dinilai. Kemampuan
penderita untuk memahami isi pikiran orang lain dan mengungkapkan isi pikirannya
secara lisan, tulisan dan isyarat belum dapat dinilai.
PASIEN KONSUL

27. Riwayat nyeri kepala lama tidak ada. Riwayat demam lama, batuk lama dan minum
obat 6 bulan tidak ada. Riwayat infeksi gigi, telinga, hidung dan mulut tidak ada. Riwayat
dikatakan tumor kepala atau penyebaran tumor ke otak tidak ada. Riwayat penurunan
berat badan tidak ada. Riwayat 4 minggu yang lalu penderita mengalami patah tulang
dikarenakan ditabrak cucu penderita yang sedang berlari, dikatakan patah tulang paha
telah dilakukan operasi pada tanggal 7 Juli 2023.Riwayat darah tinggi ada sejak 7 tahun
yang lalu, rutin amlodipin 1x10mg. Riwayat kencing manis ada sejak 5 tahun yang lalu,
rutin metformin 2x500mg. Riwayat sakit ginjal tidak ada. Riwayat sakit jantung tidak ada.
Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat stroke tidak ada. Saat ini penderita dirawat
oleh TS PDL dengan Sindrom delirium akut + hiponatremia (115 mg/dl) + urosepsis +
geriatric problem + DM type II + fracture left neck femur on skin traction post THR +
HHD.
Penyakit ini dialami untuk pertama kalinya.

28. ❑ Sens: E3M5V3
❑ TD: 130/64 mmHg
❑ HR: 105 x/ menit
❑ RR: 24 x/ menit
❑ T: 37.5 °C
❑ qSofa: 2
❑ N.III : pupil bulat, isokor, RC (+/+),
Ø3mm /3mm
❑ N.III,IV,VI : kedudukan bola mata
di tengah
❑ N.VII : plica nasolabialis simetris,
sudut mulut tidak tertinggal.
❑ N.XII: deviasi lidah belum dapat
dinilai, disartria belum dapat
dinilai
Status Generalis Status Neurologis
O/

29. FUNGSI
MOTORIK
LKa LKi TKa TKi
GERAKAN Lateralisasi (-)
KEKUATAN Lateralisasi (-)
TONUS N N N N
KLONUS - -
R/FISIOLOGIS N N N N
R/PATOLOGIS - - - -

30. ❏ Fungsi Sensori : Belum dapat dinilai
❏ Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
❏ Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
❏ GRM : Kaku kuduk (-), Cheek sign (-), Simpisis sign (-), Lasque (-/belum
dapat dinilai), Kernig (-/belum dapat dinilai)
❏ Gerakan abnormal : Tidak ada

31. ❑ Hb : 10
❑ Ht : 28%
❑ Eritrosit : 3.410.000
❑ WBC : 10.130
❑ PLT : 410.000
❑ DC : 0/1/77/10/12
❑ PT : 16.9 (14.4)
❑ INR :1.21
❑ APTT : 28.7 (29.6)
❑ Albumin : 2.7
❑ Ureum : 122
❑ Creatinine : 7.13
Hasil Lab (19/07/23) di RSMH
❑ Ca : 7.5
❑ Ca Koreksi : 8.5
❑ Na : 115
❑ K : 4.9

32. Urinalisis
❏ Warna : Kuning muda
❏ Kejernihan : Agak keruh
❏ Berat Jenis : 1.010
❏ pH : 5.0
❏ Protein : Positif ++
❏ Ascorbic Acid : Negatif
❏ Glukosa : Positif ++
❏ Keton : Negatif
❏ Darah : Positif ++
❏ Bilirubin : Negatif
❏ Urobilinogen : 1
❏ Nitrit : Negatif
❏ Leukosit esterase : Positif
Hasil Lab (17/07/23) di RSMH
Sedimen Urin
❏ Epitel : Positif +
❏ Leukosit : 50-60 / LPB
❏ Eritrosit : 10-15/ LPB
❏ Silinder : Negatif
❏ Kristal : Negatif
❏ Bakteri : Positif +++
❏ Mukus : Negatif
❏ Jamur : Negatif

33. EKG (/04/23)

34. Ro Thorax PA/AP (23/06/23) di RSMH
Kesan:
❏ Cardiomegali-elongatio-
atherosklerosis aorta
❏ Pulmo dalam batas normal

35. Ro Femur AP & Lat Sinistra (11/07/23) di RSMH
Kesan :
❏ Terpasang THR kiri kedudukan
intraacetabulum dan proximal
medulla femur kiri baik

36. Ro Pelvis (23/06/23) di RSMH
Kesan :
❏ Old fracture neck femoris kiri - dislocatio superior proksimal femur - soft tissue
swelling
❏ Struktur tulang osteoporotik

37. Ro Pelvis AP (21/06/23) di RS Charitas
Kesan:
❏ Fraktur komplit pada kolum femur kiri dengan shortening
❏ tak tampak dislokasi

38. Ro Pelvis AP (11/07/23) di RSMH
Kesan :
❏ Terpasang THR kiri kedudukan intraacetabulum dan proximal medulla femur
kiri baik
❏ Os pelvis stqa

39. Hasil Echocardiography (/04/23)
Kesan:
❏ HVK (HHD, Preserved LV function)

40. A/
❏ Observasi penurunan kesadaran
ec elektrolit imbalance dd/ ensefalopati metabolik (uremikum) dd/ ensefalopati sepsis
❏ Saat ini secara klinis, belum didapatkan defisit neurologis fokal yang mengarah ke lesi
intrakranial, kemungkinan penyebab penurunan kesadaran saat ini disebabkan proses
ekstracranial.
D (+)
❏ Hiponatremia (115 mg/dl)
❏ Urosepsis
❏ Geriatric problem
❏ DM type II
❏ fracture left neck femur on skin traction post THR
❏ HHD

41. ❏ Atasi kelainan elektrolit, metabolik dan sepsis sesuai TS
❏ CT- Scan kepala non kontras jika kesadaran tidak membaik atau ditemukan
defisit neurologis baru setelah perbaikan elektrolit, metabolik dan sepsis,
konfirmasi bila ada hasil.
Saran
P/