Pasien laki-laki berusia 28 tahun dirawat karena sesak napas dan kuning pada bola mata. Pemeriksaan menemukan efusi pleura masif di paru kanan. Pasien menjalani pembedahan pemasangan selang drainase pleura untuk mengeluarkan cairan. Hasil operasi menemukan 400 cc cairan serohemoragik keluar.

1. IDENTITAS PASIEN
AAA, LAKI-LAKI, 28 TAHUN
NO RM : 00773245
TGL MASUK : 02 NOVEMBER 2022
PUKUL : 16:52 WITA
KELUHAN UTAMA :
Sesak Napas

2. ANAMNESIS
Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 minggu yang lalu
SMRS. Awalnya sesak dirasakan setelah Tindakan PCNL di
RS Sentra Medika, sesak dirasakan hilang timbul. Sejak 2
hari terakhir SMRS penderita mengeluhkan sesak yang
semakin memberat sehingga kesulitan untuk bernafas.

3. ANAMNESIS
Penderita mengeluhkan juga kuning pada bola mata
sejak 1 minggu SMRS. Mual (-), Muntah (-). Riwayat batuk
kronis (-), Riwayat asma (-), Riwayat demam (-), Riw
Penurunan Berat Badan (-), Riwayat Merokok (+), Alkohol
(+). Setelah itu penderita dibawa ke RSUP Prof R. D
Kandou untuk penanganan lebih lanjut.

4. Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak Sakit Sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg RR : 30x/m
Nadi : 105 kpm Sb : 36,4
VAS : 2 SpO2 : 98 dengan O2 3lpm via NK

5. PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Conjungtiva Anemis (-) Sklera ikterik
(+)
 Leher : Tidak ditemukan kelainan

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Thoraks :
Inspeksi : Simtris kanan = kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan < kiri
Perkusi : Kanan Redup, Kiri Sonor
Auskultasi: Suara Pernapasan Kanan < Kiri

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
 Extremitas superior & inferior
: Tidak ditemukan kelainan

8. FOTO KLINIS

9. DIAGNOSIS
Dispneu ec Susp Efusi Pleura Dextra
(J91.8)
+
Post PCNL Dextra (Z93.6)
+
Obs Ikterus (P57.9)

10. Sikap
 Care Plan
 Oksigenasi
 Antibiotik
 Antinyeri
 Pungsi Pleura
 Penunjang
 X-Foto Thorax AP/Tegak
 Cek Lab Lengkap

11. FOTO THORAKS
 Trakea Letak Tengah
 Tidak Tampak diskontinuitas
tulang
 Corakan Bronkovesikuler paru
kanan tidak sampai ke tepi
 Tampak Gambaran
Radioopaque pada paru kanan
 KESAN :
 Efusi Pleura Masiv Kanan

12. LABORATORIUM
 Hb : 11.7 gr/dL
 Eritrosit : 4.15 /uL
 Leukosit : 33.500 /uL
 Trombosit : 457/000 /uL
 GDS : 106 mg/dL
 Ur/Cr : 29 / 0.9
 Na, K, Cl : 135/5.0/98
 SGOT/SGPT : 60/60

13. DIAGNOSIS
Efusi Pleura Masif Dextra
(J91.8)
+
Post PCNL Dextra (Z93.6)
+
Obs Ikterus (P57.9)

14. Lapor DPJP Jaga, dr. Sherly Tandililing, SpB(K)KL
Advis : Konsul divisi TKV
Lapor divisi TKV, dr. Wega Sukanto, SpBTKV,
Advis :
- Pro Pemasangan WSD
- Antibiotik
- Cek D-Dimer
- Cek Fibrinogen

15. LAPORAN OPERASI
 Penderita dengan posisi setengah duduk di atas meja operasi
 Dilakukan marking pada bagian anterior linea mid axilaris dekstra setinggi ICS V
 A dan antisepsis lapangan operasi
 Dilakukan infiltrasi lidokain 2% sebanyak 5 cc pada daerah insisi
 DIlakukan insisi sepanjang 2 cm pada lokasi sesuai marking berbantalkan costae
VI
 Selanjutnya lapisan otot hingga pleura ditembus secara tumpul menggunakan
klem

16. LAPORAN OPERASI
 Pleura tembus, keluar cairan serohemoragik
 Dilakukan insersi chest tube, masuk sepanjang 12 cm, keluar darah
400 cc hingga penderita batuk
 Chest tube diubungkan ke botol WSD, undulasi (+), buble (-)
 Fiksasi chest tube ke kulit secara air tight dengan simpul hidup.
 Operasi selesai

17. FOTO INTRAOPERATIF

18. FOTO INTRAOPERATIF

19. DIAGNOSIS PASCAOPERASI
 Diagnosa
 Hematothorax Dextra (ICD X : J.94.2)
 Tindakan
 Pro Pemasangan Chest Tube Dextra (ICD IX : 34.0

20. TERIMA KASIH