2. IDENTITAS PASIEN
• Nama Pasien : Ny. NP
• Umur : 38 thn 9 bln
• Nomor RM : 00-29-46-65
• Tanggal Masuk : 31 MEI 2022
3. KRONOLOGIS IGD
• 15.30 Pasien dilakukan anamnesa, ttv, dan pemeriksaan fisik,
kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
ekg, lab, dan swab pcr-antigen.
4. KRONOLOGIS IGD
• Pasien datang ke IGD RSAR dengan keluhan muntah sejak > 1 minggu
SMRS. Muntah >3 kali sehari ada, mual ada, makan sedikit ada, lemas ada,
nyeri perut ada, belum BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku terakhir
haid akhir Maret 2022, sudah melakukan test pack sebanyak 3 kali hasil
positif, kemudian melakukan usg 1 bulan di Klinik Kebidanan namun
kantung janin belum terlihat.
• Riwayat Penyakit Dahulu: HT, DM, Jantung, Asma, CKD, Penyakit lainnya
disangkal
• Riwayat Obat Rutin: Obat rutin disangkal
• Riwayat Persalinan: Anak pertama dan kedua normal, R. SC anak ketiga
• Riwayat Alergi: Obat, debu, makanan, dan lainnya disangkal
11. KRONOLOGIS IGD
• 15.55
• 16.00
• 16.25
Menghubungi DPJP melalui via phone:
Advice dr. Gustaf Sp.OG: RL 500 cc + Neurobion 1 ampul per 8 jam, lanjut RL 500 cc per
8 jam, Ondansentron 2 x 8 mg iv, Pumpitor 1 x 40 mg iv, Paracetamol 1 gr iv k/p, diet
lunak, cek elektrolit (+), Keton darah (+), Urine Lengkap bahan (-), dan rencana usg tgl
1/6/22 jam menyusul
- RL 500 cc + Neurobion 1 ampul per 8 jam, lanjut RL 500 cc per 8 jam
- Ondansentron 2 x 8 mg iv, masuk (jam 16.00)
- Pumpitor 1 x 40 mg iv, masuk (jam 16.00)
- Paracetamol 1 gr iv k/p, masuk (jam 16.00)
Pasien dinaikan ke ruangan
12. FOLLOW UP DI RUANGAN (01/06/2022)
S:
lemas+ mual- muntah-
O:
TSS, CM
TD 120/80
N 80
RR 20
T 36.5
PF dbn
A:
G4P3A0 hamil 8 minggu + HEG
Elektrolit imbalans
ISK
susp kolesistitis
P:
Obs KU dan TTV
Lapor hasil lab terbaru
IVFD RL 500 cc per 8 jam
Ondansentron 2 x 8 mg iv
Pumpitor 1 x 40 mg iv
Paracetamol 1 gr iv k/p
Diet lunak
Advice dr. Gustaf Sp.OG (10.04):
- Konsul IPD untuk koreksi elektrolit
- Ceftriaxone 1x2 gr karena ISK
- Cek ferritin
Advice dr. Asnath Sp.PD (13.28):
- USG ABDOMEN
- Bilirubin total
- IVFD NACL plus KCL 12 jam trW
per FUTROIT per 12 jam
- ekstra ketorolac drip /profenid
supp /sanmol drip
- ceftriaxone 2x2 gram drip
- pumpitor 2x1 inj
- sucralfat Syr 3x1 C
13. FOLLOW UP DI RUANGAN (02/06/2022)
S:
nyeri perut kiri bawah menjalar ke
ulu hati, lemas, mual berkurang
O:
TSS, CM
TD 120/85
nadi 68x
RR 18x
Suhu 36
abdomen: supel, NTE (+), NT di
kuadran kiri bawah
A:
G4P3A0 hamil 12-14 minggu + HEG
Elektrolit imbalans
ISK
Kolesistitis
P:
NS + KCL 12.5 meq / 12 jam
futrolit/12 jam
ondan 2x8 mg iv
pumpitor 2x40 mg iv
pct 1 gram iv
Advice Dr Gustaf Sp.OG (11.44):
USG (+) UK : Sesuai 12-14 minggu TP
5/12/2022 FHR (+) CRL 7.23
- Alih rawat ke IPD
- Ceftriaxone 2x2gr H1
- Maltofer 1x1
- Asam folat 1x1
- Lain2 lanjut
Advice dr. Asnath Sp.PD (12.45):
Ceftriaxone 2x2 gram drip
Sucralfat Syr 3x1 C
14. FOLLOW UP DI RUANGAN (03/06/2022)
S:
mual dan muntah berkurang, nyeri
perut bagian tengah mulai
berkurang, masih nyeri perut kiri
bawah. flek/keluar perdarahan dari
jalan lahir disangkal.
O:
KU: TSS
Kes: CM
TD: 129/85
HR: 92
RR: 16x
SpO2: 98%
T: 36.2
mata: CA +/+, SI -/-
cor/pul: dbn
abd: supel, BU+ N, NTE VAS 2, NT
kuadran kiri bawah - suprabpubik
VAS 5-6
ext: akral hangat, CRT < 2s
A:
Kolesistitis
G4P3A0 H12 mgg
ISK
Anemia
P:
- IVFD NACL plus KCL 12.5meg 12
jam kolf ke 4 star jam 12:00 dan
FUTROLIT per 12 jam (Threeway)
habis stop
- Ceftriaxon 2x 2gram H2
- Ondansentron 2x8 mg iv
- Pumpitor 2x40 mg IV
- PCT 1 gram iv (KP)
- Diet lunak
- maltover 1x1
- As.folat 1x1
Advice dr. Asnath Sp.PD (13:23):
- Cek DPL, elektrolit BESOK pagi
15. FOLLOW UP DI RUANGAN (04/06/2022)
S:
perut sedang makan nyeri perut
minimal
O:
KU: TSS
Kes: CM
TD 150/90 HR 91 RR 19 t 36 sat RA 98
dan NK 3 lpm 99%
mata:
CA +/+, SI -/-
cor/pul:
dbn
abd:
supel, BU+ N, NTE VAS 2, NT quad. kiri
bawah - suprabpubik VAS 7-8
ext: akral hangat, CRT < 2s
A:
Kolesistitis
G4P3A0 hamil 14 mg kista voarium
terpuntir dan pecah
ISK
Anemia
P:
- Ceftriaxon 2x 2gram H3
- Ondansentron 2x8 mg iv
- Pumpitor 2x40 mg IV
- PCT 1 gram iv (KP)
- Diet lunak
- maltover 1x1
- As.folat 1x1
Advice dr. Asnath Sp.PD (13:23):
- cefspan 2x200 mg
- rencana kan transfusi PRC
- ondansentron stop pumpitor stop
ganti nexium 40 2x1 tab
- ulang DPL
Melaporkan Hasil DPL ke dr Asnath
Sp.PD, Advice dr. Asnath Sp.PD (18:17):
Konsul SP.OG ulang
fek FL
rencana CT abdomen Jika dari Obgin
tidak ada kelainan
prc 500 cc
o2 3 lpm
elektroforesis HB
retikulosit sebelum transfusi
Advice dr. Syarif Sp.OG (19:57):
saran laparotomi cito
PRC 500 cc cito
16. FOLLOW UP DI RUANGAN (05/06/2022)
S:
perut sedang makan nyeri perut
minimal
O:
KU: TSS
Kes: CM
TD 150/90 HR 91 RR 19 t 36 sat RA
98 dan NK 3 lpm 99%
mata:
CA +/+, SI -/-
cor/pul:
dbn
abd:
supel, BU+ N, NTE VAS 2, NT Quad.
kiri bawah - suprabpubik VAS 7-8
ext: akral hangat, CRT < 2s
A:
G4P3A0 hamil 14 mg kista voarium
terpuntir dan pecah
Kolesistitis
ISK
Anemia
P:
Advice dr. syarief, SpOG (09.42):
- rencana laparatomi jam 16.00
- ceftriaxone 2 gr profilaksis
- siapkan PRC 500cc
- anestesi dr. Lilah, SpAn
Advice dr.Lilah, Sp.An (11:17):
- PRC setidaknya masuk dulu 250cc
pre op
- cek Hb post transfusi
- siapkan PRC minimal 300cc post op
- tidak usah PCR ulang
- Inj, Vit K 1 amp
- Inj. Asam traneksamat 1 amp
- rencana visit sebelum operasi
- premed siapkan ranitidin 1 amp
dan metokloperamid 1 amp
- puasa 6 jam
- boleh minum teh masih sekarang
Advice dr. Asnath Sp.PD (12.43):
- cefspan stop
- ceftriaxson injeksi 2x2 gram lanjut
- Transfusi PRC d/ Dexametason inj
- Pengawasan selama transfusi
17. FOLLOW UP DI RUANGAN (06/06/2022)
S:
nyeri pada luka operasi+. lemas +,
mual -, pusing -, sesak -,demam -,
menggigil –
O:
KU: TSS
Kes: CM
TD: 134/70
HR: 89x
RR: 18x
Spo2: 99%
T: 36.0
mata: anemis +/+, ikterik -/-
c/p: dbn
abd: supel, BU+N, bekas lupa op
tertutup kassa, rembes -, nyeri abd
VAS 3-4
ext: akral hangat, crt<2s
A:
G4P3A0 hamil 14 minggu dengan
anemia ec kista terpuntir (POD1)
kolesistitis
P:
- obs TNSP
- tirah baring 24 jam
- makan minum 6 jam post op
- cek HB post transfusi
- duvadilan 2 amp drip 20 tpm dlm
24 jam
- ceftriaxone 2x2gr iv
- profenid supp 3x1
Lapor dr. lilah hb post op 7,5, advice
(05/06):
- masuk PRC 191 ml plus 1 bag lagi
- target hb >9
- lanjut saja transfusi sampai bag - 4
- setelah kantong ke 4 cek DPL dan
masuk ca glukonas 1 gr extra
Advice dr. Asnath Sp.PD (13:11):
- ceftriaxson injeksi 2x2 gram lanjut
- Evaluasi klinis
Advice dr. Syarif Sp.OG (16.50):
- Terapi injek ganti oral cefixim
2x100 mg dan asam mefenamat
3x500 mg
- besok aff infus dan DC
18. FOLLOW UP DI RUANGAN (07/06/2022)
S:
mual +, muntah -, nyeri perut dekat
bekas op masih
O:
KU: TSS
Kes: CM
TD : 126/70 mmHg
N : 81 x/m
RR : 20 x/m
Sh : 36.2
SPO2 : 98%
mata: anemis +/+, ikterik -/-
c/p: dbn
abd: supel, BU + N, luka bekas op
tertutup kassa, VAS 3-4
A:
G4P3A0 hamil 14 minggu dengan
anemia ec kista terpuntir (POD2)
kolesistitis
P:
RL /8 jam
ceftriaxone 2 x 2 gr
maltofer 1 x 1
folamil 1 x 1
nexium 2 x 40 mg po
paracetamol 3 x 1000 mg po
domperidon 3 x 1
sucralfat 3 x 1
Advice dr. Lilah, Sp.An (06.37):
- saran transfusi lagi 1 kantong PRC
Advice dr. Asnath Sp.PD (13.18):
- terapi di lanjutkan
- Evaluasi klinis
Advice dr. Syarif Sp.OG(20:09):
- aff infus
- obat oral cefixim dan asam mef
3x500 mg
- mobilisasi aktif
- besok GV
19. FOLLOW UP DI RUANGAN (08/06/2022)
S:
Lemas ada, mual sudah berkurang,
nafsu makan ada
O:
KU: TSS
CM
TD 130/80
nadi 72x
RR 16x
SpO2 98% room air
NTE (-)
A:
G4P3A0 hamil 14 minggu dengan
anemia ec kista terpuntir (POD2)
kolesistitis
P:
RL /8 jam
ceftriaxone 2 x 2 gr
maltofer 1 x 1
folamil 1 x 1
nexium 2 x 40 mg po
paracetamol 3 x 1000 mg po
domperidon 3 x 1
sucralfat 3 x 1
Advice dr. Syarif Sp.OG (06:03):
- GV
- Therapi oral
- Boleh pulang
