CHÓNG MẶT tư thế kịch phát lành tính.pdf

1. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
PGS.TS Cao Phi Phong
2019

2. Giới thiệu
Chóng mặt hoa mắt(Dizziness)là gì ?
Định nghĩa:
“tổn thương nhận thức trong không gian và sự ổn định”.
Đây là một triệu chứng mơ hồ, do nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau.
Có thể dùng với nhiều nghĩa:
1. Cảm giác xoay tròn (vertigo)
2. Choáng váng, muốn xỉu (presyncope)
3. Mất thăng bằng (disequilibrium)
4. Cảm giác không điển hình (Nonspecific dizziness)

3. 40% rối loạn chức năng tiền đình ngoại biên (người già)
10% tổn thương tiền đình trung ương thân não (người già)
15% có rối loạn tâm thần (người trẻ)
25% vấn đề khác (muốn xỉu và mất thăng bằng,người trẻ)
10% không xác định.
(nghiên cứu cộng đồng, khoa cấp cứu, và chuyên khoa có sự tương đồng đáng kể)

5. Định nghĩa
Lành tính—không đe dọa sự sống
Kịch phát—khởi phát đột ngột
Tư thế—do thay đổi tư thế đầu
Chóng mặt—cảm giác vận động, thường mô tả xoay tròn
(BPPV thể chóng mặt xoay tròn (vertigo) thường gặp nhất, rối loạn
tiền đình tai trong)

6. ♦ Mỹ, Dizziness 5.6 triệu ca/năm, 17- 42% là chóng mặt
tư thế kịch phát lành tính (BPPV)
♦ BPPV: rối loạn tiền đình thường gặp trong đời sống và
nguyên nhân nhiều nhất chóng mặt tái phát
Bhattacharyya N, 2008, Hanley, 2001

7. Van Beuren, 2007
BPPV
Tỷ lệ hiên mắc trong đời: 2.4 %
- > 60 tuổi, BPPV gấp 7 lần
- 86% ảnh hưởng hoạt động hàng ngày hay mất việc làm
- chỉ 10% được điều trị bằng thao tác tái định vị (CRP)

8. Lịch sử
 1921 – Barany
 1952 – Dix and Hallpike
 1969 – Schuknecht
 Đề nghị mào ống bán khuyên sau ( posterior canal crista)
nguồn rối loạn chức năng
 Bong ra của sỏi tai từ soan nang lắng đọng trên đài tai (cupula)
 Cupulolithiasis (sỏi đài tai)
(1952 Hallpike và Dix đưa ra những đặc điểm kinh điển của bệnh như: giật
nhãn cầu xoay, thời gian tiềm và giảm đáp ứng khi lập lại kích thích tư thế)

9. Lịch sử
 1979 - Hall, Ruby & McClure
 BPPV kết quả lệch hướng cupula ống bán
khuyên sau do chuyển động các mảnh vỡ
 Canalithiasis (sỏi ống tai)
 1985 – McClure – horizontal canal BPPV
 1994 – Brandt – anterior canal BPPV

10. Giải phẫu học

12. Tế bào lông (Hair cells) được bao phủ bởi:
Cupula - SCC
Otolithic membrane - maculae
Cristae Ampullaris of SCC

13. Cơ chế BPPV
 BPPV có đặc điểm gây cơn chóng mặt ngắn khi thay đổi
tư thế đầu
 Nguyên nhân là do sự di chuyển cơ học của sỏi tai
(otoconia) từ soan nang(utricle) vào trong ống bán khuyên
(95% ống bán khuyên sau)
(Di chuyển các mảnh nhỏ từ sỏi
tai trong soan nang)

14. Phân loại BPPV
 Ống bán khuyên sau/bên/trước/hai bên
 Sinh lý bệnh:
- sỏi ống bán khuyên (canalithiasis)
- sỏi đài tai(cupulolithiasis)

15. Cupulolithiasis
 Haold Schuknecht 1962
 Mật độ (sỏi tai) bám chặt vào cupula của crista ampullaris
 Mảnh nhỏ basophilic-1969
Sỏi tai (otoconia) trong soan nang vỡ rời
ra và bám chặt vào đài tai (cupula) của
ống bán khuyên sau

16. Canalithiasis
 John Epley- 1980
 Mật độ trôi tự do trong ống bán khuyên
 Parnes, McClure- 1991 tìm thấy mãnh vụn trong ống bán
khuyên sau

17. Canalithiasis
Giả thuyết được chấp nhận rộng rải nhất của BPPV
 Otoconia di chuyển từ vết soan nang (utricular macula),
các mảnh vở nặng hơn nội dịch, chúng có khuynh hướng
tụ tập trong cánh tay dài ống bán khuyên sau.
 Một khi các mảnh nhỏ kết thành khối, thay đổi tư thế
đầu gây sự hút của mảnh vở  lôi kéo theo thủy động
lực học (hydrodynamic drag) trong nội dịch  dời chổ
đài tai (displacing the cupula)

18. Dịch tễ học
 Nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt ngoại biên
 Tần số 10-64/100.000
 Thường gặp ở lứa tuổi từ 30-50, (có thể bất cứ nhóm tuổi
nào, dưới 35 tuổi: chấn thương đầu)
 Nữ nhiều hơn nam (64%)

19. Lâm sàng
 Cơn chóng mặt thoáng qua (dưới 1 phút)
 Khởi đầu bằng sự thay đổi tư thế
 Đặc điểm giai đoạn tăng và thuyên giảm
 Thường một bên
 Thuốc rất kém hiệu quả
 Cơn đột ngột khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài
tuần- vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm: 18%, 3
năm: 30%).

20. Khi nào gây ra BPPV?
Nằm xuống hay ngồi dậy
- Nằm xuống hay ngồi dậy khỏi gường
Lăn tròn trên giường
Cúi xuống
- Nhặt một đồ vật
Nhìn lên
- Cạo râu, gội đầu dưới vòi sen
Khám nha sĩ hay thẩm mỹ viện

21. Căn nguyên
 Vô căn (Idiopathic) 39%
 Bệnh tai 29%
 Chấn thương đầu 21%
 Bệnh hệ thần kinh trung ương 11%
 U dây tk VIII 2%
 Chóng mặt do cột sống cổ 2%

22. Yếu tố ảnh hưởng
 Không hoạt động
 Ngộ độc rượu cấp
 Đại phẫu
 Bệnh hệ thần kinh trung ương

23. Thăm khám
 Đặc trưng bệnh: NP. Dix- Hallpike
 Khám thần kinh bình thường
1952 Hallpike và Dix
đưa ra những đặc
điểm kinh điển của
bệnh như: giật nhãn
cầu xoay, thời gian
tiềm và giảm đáp ứng
khi lập lại kích thích
tư thế

24.  Than phiền điển hình: một cơn chóng mặt kiểu quay tròn khi
xoay đầu trên giường hoặc nhìn lên “top shelf vertigo”
 Khám giật nhãn cầu và chóng mặt trong tư thế Dix-
Hallpike: đầu dốc xuống phải và trái
- Chóng mặt ngắn hơn 1 phút
- Giật nhãn cầu xoay đánh lên
- Gây ra bởi thay đổi vị trí
- Tiềm ẩn từ vài giây đến 45 giây
- Yếu đi khi lập lại test
Thăm khám
(Geotropic, torsional nystagmus with upbeat component)

25. Nghiệm pháp Dix- Hallpike
Xoay đầu bệnh nhân sang bên
từ 30 đến 45 độ
Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng
vào mắt hay trán thầy thuốc, sau
đó thầy thuốc giữ đầu cho bệnh
nhân nằm ngửa nhanh xuống
trong 2 giây, cổ duỗi nhẹ ra sau
và thấp hơn mặt giường khám từ
20 đến 30 độ

26. Kết quả
Sau khoảng 2 đến 20 giây xuất hiện giật nhãn cầu xoay
đánh lên hay giật ngang, có thể kéo dài từ 20 đến 40
giây. Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi
thẳng lên. Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho bệnh
nhân ngồi lên 30 giây sau lập lại xoay đầu sang đối bên
Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:
- Ống bán khuyên sau: Đánh lên hay xoay theo kim đồng hồ.
- Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ
- Ống bán khuyên ngang: Đánh ngang

27.  Dix-Hallpike tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BPPV ống sau
 Độ chính xác có thể khác nhau giữa các bác sĩ lâm sàng
chuyên khoa và không chuyên khoa
 Lopez-Escamez và cộng sự: độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 71%
 Tốc độ chuyển động của đầu có thể ảnh hưởng đến độ chính
xác chẩn đoán thao tác DixHallpike

28. Thiểu năng sống nền (vertebrobasilar insufficiency) khi thực hiện
thao tác Dix-Hallpike ?
Nên cẩn thận xem xét nguy cơ đột quỵ hoặc chấn thương mạch
máu ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu đáng kể.
Loại trừ
Gù vẹo cột sống nặng (kyphoscoliosis), cử động của cổ hạn chế,
hội chứng Down, viêm khớp dạng thấp nghiêm trọng, bệnh lý rễ
cổ, bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, rối loạn chức năng cột
sống thấp, chấn thương cột sống và bệnh béo phì.
Chống chỉ định

29. Đặc điểm giật nhãn cầu
 Classic post SCC – geotropic rotatory nystagmus
 Horizontal SCC – purely horizontal nystagmus
 Non-fatiguing nystagmus – cupulolithiasis > canalithiasis

30. Ống bán khuyên sau
 Cơ chế canalithiasis giải thích chậm trể giật nhãn cầu, cần thời
gian cho khởi đầu chuyển động của vật liệu trong ống sau bởi
trọng lực
 Thời gian giật nhãn cầu liên hệ với thời gian đòi hỏi vật liệu
đến phần thấp nhất của ống
 Đánh lên (dọc) và thành phần xoay của giật nhãn cầu
(upbeating (vertical) and torsional components of nystagmus)
hằng định với chuyển động mắt bởi kích thích thần kinh ống
bán khuyên sau

31. Ống bán khuyên sau
 Giật nhãn cầu đảo ngược khi bn ngồi dậy tư thế thẳng đứng là
do di chuyển thụt lùi của mảnh vỡ trong ống sau (PC lumen)
 Giật nhãn cầu yếu đi khi lập lại test tư thế Dix-Hallpike được
giải thích do phân tán các mảnh vỡ trong ống

32. Tiêu chuẩn chẩn đoán BPPV ống
bán khuyên sau
Bệnh sử
Bn khai cơn chóng mặt lập lại khi thay đổi tư thế đầu
Khám lâm sàng
Đầy đủ các tiêu chuẩn sau đây:
Dix-Hallpike test: chóng mặt kết hợp giật nhãn cầu xoay, đánh
lên (torsional (rotatory), up-beating (hướng về phía trán)
Có thời gian tiềm ẩn từ khi làm Dix-Hallpike test đến khi khởi
phát chóng mặt và giật nhãn cầu
Chóng mặt và giật nhãn cầu gia tăng và hết trong 60 giây từ
khi khởi phát giật nhãn cầu

33. Ống bán khuyên ngang
Horizontal(Lateral) Canal – BPPV
 2 - 15% bn BPPV
 Vô căn, chấn thương đầu nhẹ, biến chứng điều trị PC-BPPV
 Quay đầu trong khi nằm ngửa (roll test) gây chóng mặt nặng
 Cupulolithiasis giữ vai trò quan trọng hơn
 Giật nhãn cầu ngang

34. Supine Head Roll Test
(Pagnini-Lempert or Pagnini-McClure Roll Test
Test cuộn đầu nằm ngửa: chẩn đoán BPPV ống bên.
Test đặt đầu bệnh nhân nằm ngửa, ở vị trí trung tính, sau đó
nhanh chóng xoay đầu 90 ° đến 1 bên với bác sĩ lâm sàng, quan
sát giật nhãn cầu của bệnh nhân.
Sau khi giảm bớt giật nhãn cầu (hoặc nếu không có giật nhãn cầu
nào), đầu sau đó đưa trở lại vị trí nằm ngửa, mặt thẳng
Tiếp theo, đầu nhanh chóng xoay 90° sang đối bên, quan sát giật
nhãn cầu

35. (1) Bệnh nhân bắt đầu ở vị trí trung tính. Đầu bệnh nhân được quay nhanh
sang bên phải (2) để kiểm tra đặc điểm giật nhãn cầu. Đầu được đưa trở lại
vị trí nằn ngửa (1), cho phép tất cả giật nhãn cầu giảm dần, sau đó quay
nhanh sang bên trái (3) để kiểm tra một lần nữa giật nhãn cầu.

36. Đặc điểm Nystagmus của BPPV ống bên
Geotropic type (loại hướng trọng lực):
 Hầu hết BPPV ống bên, khi lăn sang bên bệnh lý (bị ảnh
hưởng), có cơn giật ngang rất dữ dội đập về phía tai dưới (bị
ảnh hưởng). Nystagmus đập về phía hướng trọng lực và do đó
là geotropic nystagmus.
 Khi bệnh nhân lăn sang bên khỏe mạnh (không bị ảnh
hưởng), có một cơn horizontal nystagmus ít dữ dội hơn một
lần nữa đập về phía tai dưới (một lần nữa là geotropic nhưng
hướng của giật nhãn cầu đã thay đổi).

37. Ít phổ biến hơn, supine head roll test cho kết quả là một cơn giật
nhãn cầu ngang đập về phía tai trên, ngược hướng trọng lực
(apogeotropic nystagmus).
Khi lăn sang phía đối diện, chứng giật nhãn cầu sẽ đổi hướng, một
lần nữa đập về phía tai trên.
(Dường như khi BPPV ống bán khuyên bên biểu hiện dạng apogeotropic của
chứng giật nhãn cầu, các mảnh vụn canxi cacbonat nằm ở vị trí gắn liền với đài
tai (cupulolithiasis) hoặc gần với ampulla của ống bán khuyên)
Apogeotropic type (loại ngược hướng trọng lực):

38. Ống bán khuyên trước
(Anterior Canal – BPPV)
 Yếu tố kích thích tương tự như HC – BPPV
 Giật nhãn cầu đánh xuống và xoay
(Nystagmus downbeat and torsional)
 Tương tự tiềm ẩn, thời gian và yếu đi

39. BPPV 2 bên
 Rất ít gặp
 Thường xuất hiện sau chấn thương đầu
 Điều trị từng bên (Must treat one side at a time so you
don’t “undo” the side you just treated)
 Khó khăn hơn, thường thăm khám nhiều lần

40. Điều trị BPPV
 Thuốc rất ít hiệu quả
 Bài tập thích nghi (Brandt- Daroff)
 Phẫu thuật
 Tái định vị sỏi ống bán khuyên
- Thao tác Epley và Semont
- Di chuyển sỏi tai từ ống bán khuyên sau vào
trong soan nang (tỉ lệ thành công 90%)

41. Điều trị BPPV ống bán khuyên sau
Có 2 loại CRP (Canalith Repositioning Procedure) cơ bản riêng
biệt cho BPPV ống bán khuyên sau:
(1) CRP (tái định vị sỏi tai hay thao tác Epley) và
(2) Thao tác giải phóng hay Semont
(The liberatory (Semont) maneuver).
Các thao tác này hoạt động trực tiếp trong việc giải phóng
otoconia dính trên cupula (cupulolithiasis) và / hoặc di chuyển
otoconia nổi tự do (canalithiasis) ra khỏi ống bán khuyên
Các bài tập điều trị trước đây dựa trên cơ sở thói quen

42.  Thao tác tái định vị sỏi tai (CRP)
 Epley – hiệu quả trên 90% trường hợp
 Hiệu quả nhất cho PC-BPPV
 Sermont – khó thực hiện hơn
 Không ích lợi hơn Epley
 Sau thao tác bn tránh cúi đầu xuống và khi ngủ
đầu nâng cao ít nhất 45° trong 48 giờ

43. Thao tác Epley
 Dr. John Epley, năm 1992
 Di chuyển đầu trong 4 tư thế liên tiếp, mỗi tư thế
ngưng lại 1 phút

44. Thao tác tái định vị sỏi tai
(Canalith Repositionging Procedure)
Nghiệm pháp tái định vị gồm 5 bước để di chuyển sỏi
tai từ ống bán khuyên sau trở lại soan nang

45. Bước 1: Thực hiện lại test Dix- Hallpike, bệnh nhân ngồi
thẳng, xoay đầu 30-45º về phiá cần kiểm tra, mắt mở nhìn
thẳng mắt hay trán thầy thuốc, tiếp theo thầy thuốc giữ đầu và
bệnh nhân nằm ngữa xuống trong 2 giây, cổ duỗi thẳng và
đầu thấp hơn mặt ngang bàn khám bệnh 20-30º.
Sau thời gian từ 2-20 giây, xuất hiện giật nhãn cầu xoay hay
ngang, cơn kéo dài từ 20-40 giây, hướng giật có thể thay đổi
khi ngồi dậy (chú ý có thể gây chóng mặt khi test).

46. Bước 2: Khi bệnh nhân hết chóng mặt và giật nhãn
cầu, xoay đầu 90º sang hướng đối bên.

47. Bước 3: Tiếp tục nghiêng người qua một bên,
xoay đầu 90º, mặt nhìn xuống dưới

48. Bước 4: Đợi khoảng từ 10-15 phút hết giật nhãn
cầu, cho bệnh nhân ngồi dậy
Bước 5: Đầu nhìn về phía trước xoay về đối bên
Tải bản FULL (104 trang): https://bit.ly/3ab0lxr
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

49. Có thể lập lại thao tác Epley, sau thực
hiện giữ tư thế thẳng đứng từ 8-24 giờ
Tải bản FULL (104 trang): https://bit.ly/3ab0lxr
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

50. 1. CRP chỉ thực hiện khi
Dix-Hallpike dương tính
2. Không thể chẩn đoán chỉ
dựa vào bệnh sử
6997404