1. NYSTAGMUS
Rung giật nhãn cầu
Tổng quan
Nystagmus là một dao động của mắt. Đây có thể là một dao động đối xứng
— pendular nystagmus (nystagmus dạng quả lắc/đu đưa) — hoặc nhanh
hơn theo một hướng – jerk nystagmus (nystagmus dạng giật/lò xo). Trong
jerk nystagmus có sự trôi chậm theo một hướng với một sự điều chỉnh
nhanh theo hướng ngược lại. Quy ước để mô tả các nystagmus là theo
hướng của pha nhanh. Nếu dao động này là một chuyển động vòng xoáy,
thì đây là dạng nystagmus xoắn (torsional nystagmus) hoặc xoay (rotatory
nystagmus).
Nystagmus có thể là:
• Sinh lý: oculokinetic nystagmus (được nhìn thấy ở những người nhìn ra
ngoài cửa sổ khi đi tàu lửa)
• Ngoại biên: do bất thường của hệ thống tiền đình trong tai, nhân thần
kinh số tám hoặc chính dây thần kinh đó.
• Trung ương: do bất thường các kết nối của tiền đình trung ương hoặc
tiểu não
• Mắt: do mất khả năng cố định.
Bạn phải làm gì?
Yêu cầu bệnh nhân chuyển động cả 2 mắt theo ngón tay của bạn. Di
chuyển ngón tay lần lượt lên, xuống và đến mỗi bên. Giữ ngón tay một thời
gian ngắn ở mỗi vị trí, tại một điểm mà ngón tay có thể dễ dàng được nhìn
thấy bằng cả hai mắt.
Tìm dấu hiệu nystagmus. Chú ý:
• Liệu nó có đối xứng, chuyển động cùng một tốc độ trong cả 2 hướng
(pendular nystagmus), hay là có một pha nhanh ở một hướng kèm pha
chậm ở hướng còn lại (jerk nystagmus).
• Hướng của pha nhanh – là hướng ngang hay hướng dọc hoặc xoay?
• Vị trí của mắt khi nystagmus xảy ra và khi nó điển hình nhất.
• Liệu có phải nó xảy ra chỉ ở hướng nhìn chăm chú ( first degree), ở vị
trí khởi đầu (primary position) của nhìn (second degree) hay nó xảy ra
khi nhìn về hướng ngược lại với pha nhanh (third degree).
2. BS. Phạm Hoàng Thiên89
• Liệu nó ảnh hưởng đến dạng mắt hay khép mắt nhiều hơn?
• Liệu có phải nó chỉ xảy ra ở một hướng
• Liệu có phải nó xảy ra ở hướng đang chăm chú nhìn và nhiều hơn một
hướng (multidirectional gaze-evoked nystagmus: nystagmus đa hướng
khi nhìn chăm chú).
Để quyết định đó là tổn thương trung ương hay ngoại biên, cần chú ý:
• Liệu nó tồn tại dai dẳng hay không?
• Liệu nó có liên quan đến cảm giác chóng mặt không?
• Liệu nó có cải thiện khi cố định tầm nhìn không?.
Những lỗi phổ biến
• Khi nhìn sang cực bên (vị trí khi nhìn sang bên tối đa), có thể nhìn
thấy một hai lần jerk nystagmus, điều này là bình thường, nhất là
khi mục tiêu quá gần - hãy chắc chắn mục tiêu vẫn nằm trong tầm
nhìn của cả 2 mắt.
• Nếu có dấu hiệu jerk nystagmus, hãy lặp lại test. Nếu đúng là
nystagmus, nó sẽ xuất hiện khi mắt chưa nhìn đến cực bên.
Test đặc biệt: optokinetic nystagmus (OKN)
Test được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân quan sát một trống xoay
ngay trước mắt, bình thường thì hướng của nystagmus đối diện với hướng
xoay của trống. Test này hữu ích ở những bệnh nhân mù giả tạo (hysterical
blindness). (Bonus: test này cũng dùng để đánh giá sơ bộ hệ thống thị lực
chưa phát triển, nhất là ở nhũ nhi, các bạn có thể xem test này ở link sau:
https://www.youtube.com/watch?v=LInm9cZcHyk)
Các test cho chóng mặt tư thế kịch phát được mô tả ở một bài khác.
Bạn phải tìm điều gì?
Xem Figure 10.1.
Quyết định liệu đó là tổn thương trung ương hay ngoại biên.
Sustained Fatigue Có liên quan với Giảm khi cố
(liên tục) (mệt mỏi)
các triệu chứng định tầm
chóng mặt nhìn
Trung ương + − − −
Ngoại biên − + + +
Nystagmus ngoại biên không liên quan đến các bất thường chuyển động
mắt khác và thường có xoay kèm theo.
NHỮNG DẤU HIỆU ĐÓ NGHĨA LÀ GÌ?
• Nystagmoid jerks: bình thường.
• Pendular nystagmus: Mất khả năng cố định – bẩm sinh; xảy ra ở BN
bạch tạng và mù bẩm sinh, có thể xảy ra ở thợ mỏ.
3. BS. Phạm Hoàng Thiên
Figure 10.1
Tiếp cận nystagmus theo sơ đồ (dễ hiểu nên mình để nguyên tiếng anh nhé)
• Nystagmus xoay:
– Nystagmus xoay đơn thuần = trung ương; nếu nystagmus ngang thì
thường có kèm xoay.
• Nystagmus dọc (hiếm): cho thấy bệnh vùng thân não.
– Upbeat (đánh lên): cho thấy tổn thương vùng trên thân não. Nguyên
nhân phổ biến: thoái hóa myeline, đột quỵ não, bệnh não Wernicke.
4. BS. Phạm Hoàng Thiên 91
– Downbeat (đánh xuống): cho thấy tổn thương ở chỗ nối hành não-cổ
(medullary–cervical junction lesion).
Nguyên nhân phổ biến: dị dạng Arnold–Chiari, bệnh rỗng hành não
(syringobulbia), thoái hóa myeline.
• Nystagmus ngang (phổ biến):
– Ataxic nystagmus (Nystamus không điều hòa): do cơ dạng của mắt
(abducting eye) >> cơ khép (adducting eye), liên quan đến liệt vận
nhãn gian nhân ( internuclear ophthalmoplegia).
Nguyên nhân phổ biến: xơ cứng rải rác, bệnh mạch máu não.
– Multidirectional gaze-evoked nystagmus (Nystagmus đa hướng khi
nhìn chăm chú): nystagmus ở hướng đang nhìn, xảy ra ở nhiều hướng
nhìn. Luôn là tổn thương trung ương — tiểu não hoặc tiền đình. Hội
chứng tiểu não. Nguyên nhân phổ biến: do thuốc, rượu, xơ cứng rải
rác. Nguyên nhân hiếm hơn: thoái hóa hoặc u tiểu não.
– Hội chứng tiền đình trung ương. Nguyên nhân phổ biến: bệnh nhân
trẻ tuổi—xơ cứng rải rác; bệnh nhân lớn tuổi hơn—bệnh mạch máu.
– Unidirectional nystagmus: nystagmus ngang mức độ 2 và 3 thường
là trung ương, nếu ngoại biên phải là cấp tính và có liên quan đến
chóng mặt nặng. Nystagmus ngang độ 1 có thể là trung ương hoặc
ngoại biên:
• Ngoại biên:
+ Hội chứng tiền đình ngoại biên. Nguyên nhân phổ biến: viêm
thần kinh tiền đình, bệnh Ménière's, tổn thương mạch máu
• Trung ương:
+ Hội chứng tiểu não một bên. Nguyên nhân phổ biến: Giống
với hội chứng tiền đình trung ương. Nguyên nhân hiếm hơn: u hoặc
áp xe
+ Hội chứng tiền đình trung ương một bên. Nguyên nhân phổ
biến: Giống với hội chứng tiền đình trung ương.
• Bất thường chuyển động mắt hiếm và không thường gặp:
– Opsoclonus: dao động nhanh của mắt theo hướng xoay ngang hoặc
hướng dọc – cho thấy tổn thương thân não, không chắc chắn được vị
trí, thường là hội chứng cận ung thư
– Ocular bobbing: 2 mắt như đang trôi lên và xuống theo chiều dọc –
liên quan đến tổn thương cầu não.
