27092022 - Cập nhật tiếp cận, chẩn đoán và điều trị chóng mặt - Những vấn đề cần được quan tâm.pdf

1. CHÓNG MẶT VÀ RỐI LOẠN
TIỀN ĐÌNH
PGS.TS. DƯƠNG HUY HOÀNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

2. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH
Hội chứng tiền đình biểu hiện chủ yếu là chóng mặt, mất thăng bằng và
đi kèm với rung giật nhãn cầu (nystagmus).
Phân loại hội chứng tiền đình
+ Hội chứng tiền đình trung ương
+ Hội chứng tiền đình ngoại biên
+ Hội chứng tiền đình khác

3. Từ nhân tiền đình sàn não
thất IV có các bó sợi:
Vào tiểu não qua cuống
tiểu não trên.
Lên vỏ não thùy chẩm và
thùy thái dương
Lên các nhân dây vận nhãn
(III, IV, VI)
Đi xuống nhân dây XI
GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG

4. Gồm các tế bào thụ cảm
thăng bằng ở ống bán
khuyên, soan nang, cầu
nang tới hạch Scarpa
theo dây tiền đình qua
ống tai trong vào sọ.
GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN

5. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN

6. Soan nang ở phần trên của
tiền đình, thành ngoài soan
nang có vết soan nang,
nhận các sợi của thần kinh
tiền đình. nối với cầu nang
qua ống soan cầu nang.
Cầu nang hình cầu nằm
trước soan nang, thành
trước có vết cầu nang nhận
các sợi của thần kinh tiền.
GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN

7. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH
Chóng mặt, buồn nôn, nôn.
Rung giật nhãn cầu, rối loạn thăng bằng.
Vã mồ hôi, có thể thay đổi mạch- huyết áp
Có thể có triệu chứng ốc tai: ù tai, giảm thính lực.
Có thể kèm triệu chứng thần kinh trung ương.

8. TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN- TRUNG ƯƠNG
Chóng mặt ngoại biên Chóng mặt trung ương
Sinh lý bệnh Bệnh lý thần kinh tiền đình Bệnh lý thân não và tiểu não
Cường độ chóng mặt Rất nặng Vừa phải
Khởi phát Đột ngột Chậm, âm ỉ
Kiểu cơn Từng lúc Liên tục
Buồn nôn/nôn Thường có Thường không có
Tư thế (nặng lên khi cử động) Thường có Thường không có
Thay đổi thính lực hay các triệu
chứng ở tai
Có thể có Thường không có
Dấu hiệu thần kinh khu trú Không có Thường có
Triệu chứng mệt mỏi Có Không

9. TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN- TRUNG ƯƠNG
Phân biệt tiền đình ngoại vi và tiền đình trung
ương rất quan trọng.
Đặc điểm lâm sàng đôi khi không đủ để phân biệt
tiền đình trung ương hay ngoại biên, cần phải
làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng.

10. TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
(BPPV: Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
Bệnh Ménière
Viêm thần kinh tiền đình
Nhiễm độc tai (do thuốc)
Tổn thương dây thần kinh VIII (tiền đình ốc tai)
Chóng mặt sau chấn thương
Bệnh tai giữa

11. CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
(BPPV: BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)
Do sự dịch chuyển các thạch nhĩ kích thích các tế bào lông thường
là ống bán khuyên sau, tạo ra ảo giác chuyển động.
Sự thoái hoá biểu mô soan nang
Chấn thương đầu, chấn động mê nhĩ
Viêm tai giữa, nhiễm virus
Phẫu thuật tai
Gây mê kéo dài
Hẹp động mạch tưới máu tiền đình

12. CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính chiếm 40%
tiền đình ngoại biên.
Tỉ lệ mắc bệnh: 50-100/100.000 dân mỗi năm.
Tuổi: Tuổi khởi phát trung bình ở tuổi 60, tuy
nhiên có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào.
Giới: Nữ gặp nhiều hơn nam.

13. CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
(BPPV: BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)
• Các cơn chóng mặt đột ngột, dữ dội, trong thời gian ngắn
(vài giây đến vài phút).
• Cơn chóng cải thiện sau 10-80 giây khi không cử động đầu
• Thường buồn nôn, ít nôn.
• Có thể có nhiều cơn lặp lại trong nhiều ngày.

14. CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
• Cơn xuất hiện liên quan một số tư thế đặc biệt của đầu.
• Bệnh nhân thường nằm yên một tư thế không dám cử động.
• Không đau đầu, không ù tai và không điếc.
• Nghiệm pháp Dix- Hallpikegiúp chẩn đoán BPPV

15. NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE
Nghiệm pháp Dix-Hallpike: Bệnh nhân ngồi, mắt mở,
đầu nghiêng 450, bác sỹ cho người bệnh từ từ nằm
ngửa, đầu ngửa xuống dưới mặt phẳng ngang 200.
Duy trì 30 giây, đưa về tư thế ngồi.
▪ Tiến trình được lặp lại sau 1 phút nghỉ với sự quay đầu
sang hướng khác.

16. NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE
▪ Người khám ghi nhận: Thời gian đến lúc xuất hiện rung
giật, hướng rung giật, thời gian đến lúc xuất hiện chóng
mặt.
▪ Nhận định: Xuất hiện chóng mặt, rung giật nhãn cầu cùng
hướng với quay đầu chứng tỏ là chóng mặt tư thế kịch phát
lành tính.

17. NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE

18. BỆNH MENIERE
Bệnh Ménière chiếm ~ 10% chóng mặt ngoại biên.
Bệnh gặp cả ở nam và nữ với tỷ lệ ngang nhau
Bệnh thường gặp tuổi 20 và 50

19. BỆNH MENIERE
Bệnh do ứ nội dịch trong hệ thống mê đạo, vặn
xoắn, căng phồng của mê đạo màng.
Tắc nghẽn túi hay ống nội dịch, giảm tái hấp thu
nội dịch.
Thiểu sản cống tiền đình.
Cơ chế miễn dịch
Nhiễm virus
Mạch máu

20. BỆNH MENIERE
Triệu chứng lâm sàng
Cơn chóng mặt xoay kéo dài từ 20 phút đến 24 giờ.
Điếc tiếp nhận 1 bên, điếc tiến triển theo thời gian
Ù tai hoặc cảm giác đặc cả tai.
Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi.
Những cơn tái phát.

21. BỆNH MENIERE
Khám lâm sàng có rung giật nhãn cầu đánh về tai lành.
Nghiệm pháp ngón tay trỏ lệch và nghiệm pháp Romberg
thì nghiêng về tai bệnh.
Không có các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương.

22. VIÊM THẦN KINH TIỀN ĐÌNH
Khởi phát chóng mặt đột ngột, cấp tính
Không có ù tai, điếc tai đi kèm.
Thường gặp ở tuổi trung niên, xảy ra ở cả nam và nữ.
Thường xảy ra sau khi bị nhiễm trùng ở đường hô hấp trên.
Chóng mặt tự thuyên giảm trong vòng vài giờ, vài ngày.
Cơn chóng mặt có thể chỉ một đợt duy nhất hoặc có khi tái lại
nhưng có tiên lượng tốt vì không ảnh hưởng đến ốc tai.

23. VIÊM MÊ ĐẠO
Giảm thính lực
Chóng mặt ngoại biên
Các dấu hiệu của tai giữa: Đau tai, chảy mủ tai

24. MIGRAINE TIỀN ĐÌNH
(VESTIBULAR MIGRAINE)
A. Có ít nhất 5 đợt bệnh thỏa mãn các tiêu chuẩn C và D.
B. Bệnh sử hiện tại hoặc tiền sử trước đó bị migraine có
hoặc không có dấu hiệu báo trước.
C. Có các triệu chứng tiền đình với mức độ từ vừa tới
nặng, kéo dài từ 5 phút tới 72 giờ.

25. MIGRAINE TIỀN ĐÌNH
(VESTIBULAR MIGRAINE)
D. Ít nhất 50% các đợt bệnh có kèm theo ít nhất một
trong ba đặc điểm đặc trưng của migraine như sau:
1. Đau đầu có ít nhất hai trong bốn đặc điểm
sau: bị một bên, đau theo nhịp mạch đập, cường
độ đau vừa hoặc dữ dội, trầm trọng hơn bởi các
hoạt động thể chất hàng ngày.
2. Sợ ánh sáng và sợ tiếng động.
3. Có aura thị giác.
E. Không có giải thích nào bởi các chẩn đoán bệnh
tiền đình hoặc theo ICHD-III nào là hợp lý hơn.

26. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN MIGRAINE TIỀN ĐÌNH

27. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG
◼ Nhồi máu tiểu não
◼ Chảy máu tiểu não
◼ Hội chứng Wallenberg
◼ Tổn thương góc cầu tiểu não
◼ Hội chứng cắp máu động mạch dưới đòn
◼ TIA sống nền
◼ Xơ cứng rải rác

28. CHẢY MÁU, NHỒI MÁU TIỂU NÃO
• Chóng mặt đột ngột, nôn, rung giật nhãn cầu,
nhức đầu vùng chẩm.
• Khám thấy hội chứng tiểu não kín đáo hoặc rõ
ràng. Có thể có hội chứng tăng áp lực nội sọ.
• Có các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

29. HỘI CHỨNG WALLENBERG
Do tắc động mạch tiểu não sau dưới.
Liệt IX, X cùng bên: nói khàn, nuốt khó, lệch lưỡi gà
Tổn thương dải xuống dây V: mất cảm giác nửa mặt cùng bên
Tổn thương sợi giao cảm xuống: hội chứng Horner cùng bên
Tổn thương dải tủy- tiểu não: hội chứng tiểu não cùng bên
Tổn thương dải tủy đồi thị: mất đau nóng lạnh nửa người bên đối diện

30. HỘI CHỨNG WALLENBERG

31. TỔN THƯƠNG GÓC CẦU TIỂU NÃO
Ù tai: là triệu chứng khởi phát hay gặp
Giảm thính lực dần dần, muộn mất thính lực gây điếc.
Hội chứng tiền đình - tiểu não. Biểu hiện bằng các triệu
chứng: chóng mặt, mất thăng bằng, đi lảo đảo, không
vững, đi như người say rượu…
Triệu chứng chèn ép dây thần kinh sọ lân cận như: liệt
dây V, VI,VII, IX.
Muộn có tăng áp lực nội sọ, hôn mê.

32. U dây VIII: Là u hay gặp nhất ở
vùng góc cầu tiểu não. U bao
Schwann thần kinh Tiền đình. Nếu u
2 bên thường là NF2. Giai đoạn sớm
ù tai, chóng mặt ngoại biên, nghe
kém. Giai đoạn muộn liệt các dây V,
VI, VII, IX và hội chứng tiểu não.
TỔN THƯƠNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

33. Một số nguyên nhân
khác như u màng não
vùng góc cầu, dị dạng
mạch não AVM, phình
mạch não, u não di căn
TỔN THƯƠNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

34. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG
Cơn TIA hệ sống nền: chóng mặt, mất thăng bằng,
nhìn đôi, yếu tứ chi. Các triệu chứng tồn tại < 24h
Xơ cứng rải rác (MS): Bệnh gặp nữ nhiều hơn nam,
tuổi khởi phát thường 20-40 tuổi. Là các ổ tổn
thương chất trắng trên, dưới lều và tủy sống.
Bệnh tiến triển từng đợt.

35. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH KHÁC
◼ Chóng mặt do nguyên nhân nội khoa: Suy giáp,
thiếu máu, suy thận, một số bệnh lý tim mạch..
◼ Chóng mặt trong bệnh lý tâm thần: Thường kết
hợp với trầm cảm, lo âu, rối loạn dạng cơ thể.
◼ Thuốc kháng sinh: Aminozid, thuốc kháng lao.
◼ Thuốc động kinh: Phenytoin, Carbamazepine

36. ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT
Các thuốc và các biện pháp can thiệp giai đoạn cấp.
Điều trị nhằm vào nguyên nhân.
Thuốc tăng cường khả năng bù trừ của hệ tiền đình
Các bài tập tiền đình.

37. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Nhóm thuốc ức chế tiền đình: Làm giảm hoạt động của bên lành
để cân bằng với bên bệnh.
Kháng Cholinergic (Anticholinergic): Scopolamine: 0,6mg uống
mỗi 4 - 6 giờ
Đồng vận giao cảm (Sympathomimetic): Amphetamine, Ephedrine.
Không dùng kéo dài nhóm này do thuốc có nhiều tác dụng phụ

38. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
THUỐC AN THẦN
- Diazepam: tiêm bắp hoặc uống
- Clonazepam: uống.
THUỐC CHỐNG NÔN
- Doperidone: Motilium.
- Methoclopramide: Primperal
THUỐC CHẸN KÊNH CALCI: Cinarizine, Flunarizine

39. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Các thuốc phục hồi tiền đình
- Dẫn xuất của Acetyl leucine: Tanganil
- Nhóm betahistine: Betaserc, Serc
Làm tăng hoạt động của bên bệnh để cân bằng với bên lành
Cần điều trị dài ngày

40. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Dẫn xuất của Acetyl leucine
Tăng cường tạo Glutamate từ các astrocyte. Đây
là tác dụng quan trọng nhất
Tanganil tác dụng lên các kênh ion.
Tác dụng lên dẫn truyền qua Synapse.

41. DẪN XUẤT ACETYL DL LEUCINE

42. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Dẫn xuất của Acetyl leucine
Acetyl-DL-leucine có thể làm tăng phân cực các tế
bào thần kinh của tiền đình, làm tiền đình
không bị kích thích - từ đó sẽ hạn chế được các
cơn chóng mặt xảy ra.

43. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Dẫn xuất của Acetyl leucine
Đây là loại thuốc dùng cho cả chóng mặt ngoại biên và
trung ương
Sử dụng cho cả giai đoạn cấp và sau giai đoạn cấp.
Dạng tiêm truyền rất phù hợp trong giai đoạn cấp khi
bệnh nhân nôn nhiều.
Taganil (Acetyl-AL-Leucine) 500mg, dạng viên
(4v/ngày) hoặc tiêm tĩnh mạch (2 ống/ngày).

44. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Nhóm betahistine
Betahistin là một chất đối kháng với ái lực rất mạnh
trên thụ thể histamin H3 và là một chất chủ vận ái
lực yếu trên thụ thể histamin H1.
Betahistin tác động kích thích trực tiếp lên thụ thể H1
nằm trên mạch máu ở tai trong. Thuốc tác động lên
cơ vòng tiền mao mạch của tai trong, làm giảm áp lực
khoảng không nội dịch ở tai.

45. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Nhóm betahistine
Betahistin có tác dụng đối kháng mạnh trên thụ thể
histamin H3, làm tăng nồng độ của các chất dẫn truyền
thần kinh được phóng thích từ các mút thần kinh.
Betaserc (betahistidin dihydrochloride): viên 8, 16, 24 mg.
Uống 32mg/ngày.

46. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Nhóm betahistine
Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa.
Bệnh nhân bị hen phế quản nên theo dõi cẩn thận trong
điều trị với betahistin.
Cần thận trọng với bệnh nhân bị mề đay, phát ban hoặc
viêm mũi dị ứng vì có khả năng tăng nặng các triệu
chứng này.

47. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG
Nhồi máu tiểu não: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,
điều trị các yếu tố nguy cơ, mở hộp sọ khi có phù
não đè đẩy ép thân não hoặc tụt hạnh nhân tiểu não.
Chảy máu tiểu não: điều trị giảm triệu chứng, chống
phù não, giảm đau, mở hộp sọ khi có đè đẩy xẹp não
thất IV, ép thân não hoặc tụt hạnh nhân tiểu não.

48. ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG
U góc cầu tiểu não: phẫu thuật, dao gamma
TIA hệ thân nền: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,
điều trị các yếu tố nguy cơ
MS: corticoid, lọc huyết tương, kháng thể đơn
dòng (Natalizumab)

49. CÁC BÀI TẬP TIỀN ĐÌNH
Nghiệm pháp chuyển động thạch nhĩ bao gồm
nghiệm pháp Epley, nghiệm pháp Semont
hoặc bài tập Brandt-Daroff. Các bài tập này
liên quan đến việc di chuyển đầu thông
qua một loạt các vị trí cụ thể nhằm trả lại
thạch nhĩ bị lệch về soan nang.

50. BÀI TẬP EPLEY
Bài tập Epley điều trị BPPV .
Bước 1. Cho bệnh nhân ngồi, xoay đầu 450 về phía tai bị bệnh.
Bước 2. Giữ nguyên tư thế đầu, hạ bệnh nhân nằm xuống và giữ ít
nhất 30s cho đến khi rung giật nhãn cầu biến mất.
Bước 3. Không nhấc đầu lên, xoay đầu 900 về phía bên kia. Giữ
30s.
Bước 4. Xoay bệnh nhân nằm nghiêng trong khi quay đầu thêm
900, sao cho mũi hướng xuống 450. Giữ lại trong 30s.
Bước 5. Cho bệnh nhân ngồi lên cạnh bàn.
Sau khi nghỉ ngơi một thời gian ngắn, nên lặp lại động tác này để
xác nhận điều trị thành công.

51. Ống bán
khuyên sau
bên phải
Ống bán
khuyên sau
bên trái
CÁC BÀI TẬP TIỀN ĐÌNH
BÀI TẬP EPLEY

52. CÁC BÀI TẬP TIỀN ĐÌNH
Nghiệm pháp Semont
Bệnh nhân ngồi thẳng đứng ở giữa giường. Đầu của
bệnh nhân được xoay về tai không bị tổn thương; tư
thế quay đầu này được duy trì trong suốt quá trình
làm nghiệm pháp. Tiếp theo, nằm xuống bên cạnh
giường để bệnh nhân nằm bên tai bệnh xuống và mũi
hướng lên trên. Sau 3 phút ở vị trí này, bệnh nhân
nhanh chóng di chuyển qua vị trí thẳng đứng mà vẫn
giữ đầu quay và được nằm xuống phía bên kia với
mũi chĩa xuống. Sau 3 phút ở vị trí này, bệnh nhân
dần dần quay trở lại vị trí thẳng đứng, và đầu quay
trở lại bình thường.

53. CÁC BÀI TẬP TIỀN ĐÌNH
Bài tập Brandt-Daroff
Có thể được dạy cho bệnh nhân. Bệnh nhân ngồi
thẳng, sau đó nằm nghiêng với mũi hướng lên
trên và mặt tạo góc 450 với mặt giường. Bệnh
nhân vẫn ở vị trí này trong khoảng 30s hoặc cho
đến khi chóng mặt giảm xuống và sau đó di
chuyển trở lại vị trí ngồi. Cùng một chuyển động
được lặp lại ở phía đối diện. Chu kỳ này được
lặp lại 5 lần liên tiếp, 3 lần / ngày, trong khoảng 2
tuần, hoặc cho đến khi không có cơn chóng mặt
khi tập

54. KẾT LUẬN
Chóng mặt và rối loạn tiền đình là triệu chứng thần
kinh thường gặp
Phân biệt tiền đình trung ương và ngoại biên là
quan trọng trong thực hành lâm sàng
Cần phải xác định rõ nguyên nhân của chóng mặt
và rối loạn tiền đình để có các chỉ định điều trị
phù hợp.

55. THANK YOU
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
SỰ CHĂM CHÚ LẮNG NGHE 55