Tài liệu download hội thảo 08.07.23.pdf

3. Báo cáo viên
Chủ nhiệm khoa nội thần kinh
Bệnh viện Quân Đội 108
TIẾP CẬN CHUẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT TẠI NHÀ THUỐC

4. NỘI DUNG
1. Khái niệm và sinh bệnh học
2. Một số ca lâm sàng.
3. Các dấu hiệu cảnh báo và phân biệt chóng mặt trung ương so với
ngoại vi
4. Điều trị chóng mặt

5. Sir Terence Cawthorne said:
“ Labyrinthine disturbance
may make one feel like the end
of the world has arrived….”
Doctor said:
“ dealing with dizzy patient
make me dizzy

6. ➢Chiếm khoảng 20% lý do đến khám
tại phòng khám ngoại trú Thần Kinh1.
➢40% thuộc nhóm rối loan chức năng
tiền đình ngoại biên;
➢10% liên quan sang thương tiền đình
trung ương;
➢15% liên quan các rối loạn về tâm
thần;
➢25% do căn nguyên khác2.
1. Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, Dallara J. Dizziness: state of the science. Ann Intern
Med 2001;134(9 pt 2):823Y832. doi:10.7326/ 0003-4819-134-9_Part_2-200105011-00005.
2. Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al. Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in
the emergency department. Mayo Clin Proc 2012; 87:1080.
CHÓNG MẶT

7. Các kiểu mô tả
thường gặp
• Chóng mặt
• Cảm giác mất
thăng bằng
• Cảm giác lâng
lâng mơ hồ
• Cảm giác muốn
ngất

8. Các thể của choáng váng
(Dizziness)
Cảm giác của bệnh
nhân
Bệnh sinh
Chóng mặt (vertigo)
Ảo giác về chuyển động
của cơ thể hoặc môi
trường
Bất thường của tiền đình
ngoại vi; trung ương hoặc
các đường liên hệ
Cảm giác ngất xỉu
(Presyncope)
Đe dọa mất ý thức
Liên quan đến giảm tưới
máu não (hạ HA tư thế...)
Mất thăng bằng
(Disequilibrium)
Cảm giác mất
thăng bằng
Tiền đình, cảm giác, tiểu
não, thị giác
Váng đầu, lâng lâng
(Lightheadedness)
Thường liên quan đến
cảm xúc
Tăng thông khí
Rối loạn lo âu, trầm cảm….
CHÓNG MẶT

9. DỊCH TỄ
Do tiền đình: 50%
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính 50% , Meniere 18%;
Viêm dây thần kinh tiền đình 14%.
Acoustic neuroma :( 10%).
Perilymph fistula : (rare); Bilateral vestibular loss :(rare).
Thần kinh trung ương 5%
Migraine, stroke : 50% ; MS %5; Cerebrum 5%;
Head injury; Meningitis; Brain abscess…
Thuốc 5%
Tâm thần 15%
Không rõ 25%

10. CÁC HỆ THỐNG GIỮ THĂNG BẰNG
Thị giác
Tiền đình
Cảm giác
sâu
Cân bằng tư thế
Não
Tiểu não
Vị trí và chuyển
động của cơ thể
trong môi trường
Vị trí và
chuyển động
của đầu
Vị trí và chuyển
động của phần
cơ thể

11. BỆNH SỬ
✓Là yếu tố có độ nhạy cao nhất giúp xác định phân nhóm triệu chứng:
o 87% đối với chóng mặt (vertigo)
o 74% với tiền ngất (presyncope)
o 55% với các rối loạn tâm thần
o 33% với mất thăng bằng (disequilibrium)
✓Ưu tiên đặt những câu hỏi mở cho người bệnh.
Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, et al. Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory
care. Ann Intern Med 1992; 117:898.

12. CÁC LƯU Ý TRONG KHAI THÁC BỆNH SỬ
• Bản chất của cơn: xoay tròn/ tối sầm/ lâng lâng/…
• Thời gian của cơn
• Các yếu tố khởi phát
• Các yếu tố làm nặng thêm triệu chứng
• Các triệu chứng đi kèm: giảm thính lực, ù tai, rôi loạn
dáng đi, yếu chi khu trú,…

13. KHÁM LÂM SÀNG
• Đánh giá rung giật nhãn cầu ( Nystagmus)
• Dix-Hallpike maneuver
• Test xoay đầu khi nằm (Pagnini-McClure
maneuver)
• Nghiệm pháp xoay đầu nhanh(head impulse
test)
• Hội chứng tiểu não
• Khám tìm dấu thần kinh định vị khác.

14. Dix-Hallpike
maneuver

15. MỘT SỐ CA LÂM SÀNG

16. ✓ BN nữ 47 tuổi, có tiền sử khỏe mạnh
✓ Sau ngủ dậy chóng mặt xoay tròn khi thay đổi tư
thế , nôn, nằm im đỡ nhưng còn bồng bềnh nhiều.
✓ Cơn xoay tròn kéo dài 30 giây đến 1 phút
✓ Điều trị tại nhà bằng các thuốc chống nôn, dưỡng
não
BỆNH NHÂN SỐ 01
Chẩn đoán và sử trí ?
• Uống thuốc có hợp
lý không?
• Cần tư vấn thế nào?

17. ✓ BN nữ 47 tuổi, có tiền sử khỏe mạnh
✓ Sau ngủ dậy chóng mặt xoay tròn khi thay đổi tư thế , nôn, nằm im đỡ nhưng còn bồng bềnh nhiều.
✓ Cơn xoay tròn kéo dài 30 giây đến 1 phút
✓ BN đang điều trị tại nhà bằng các thuốc chống nôn, dưỡng não
BỆNH NHÂN SỐ 01
Mời các dược sĩ lựa chọn tư vấn trong trường hợp này? Các bạn trên zoom có thể chọn câu trả
lời trên poll:
a. Nghi ngờ hạ huyết áp tư thế, khuyên bổ sung dung dịch điện giải, vitamin, khoáng chất,
thuốc chống nôn
b. Nghi ngờ chóng mặt kịch phát lành tính, tư vấn acetyl leucine 500 mg, 4 viên/ngày
c. Nghi ngờ rối loạn tiền đình, chuyển cấp cứu

18. Là nguyên nhân phổ biến nhất, hay gặp hơn ở nữ và người cao tuổi, chiếm
50% chóng mặt ngoại vi
Do thạch nhĩ di chuyển trong ống bán khuyên.
Bị kích hoạt khi thay đổi tư thế
Rotational Geotropic
Latency:
1 – 5 s
Duration:
20-30 s
Fatiguable
Associated
with Vertigo Reversible
CƠN CHÓNG MẶT KỊCH PHÁT TƯ THẾ LÀNH TÍNH

19. KHÁM LÂM SÀNG
✓ Xuất hiện đột ngột
✓ Chóng mặt vài giây tới vài phút
✓ Kích hoạt khi chuyển động của đầu
✓ Không có tổn thương thần kinh đi kèm
✓ Nghiệm pháp Dix-Hallpike dương tính
✓ Caloric Test: bình thường

20. ĐIỀU TRỊ
1.Nghiệm pháp tái định vị sỏi tai (Epley, Semont maneuver…)
Chống chỉ định: hẹp nặng động mạch cảnh, đau thăt ngực, bệnh lý cột
sống cổ nặng. Tỷ lệ thành công có thể tới 80%, 100% phải thực hiện lại
2.Phục hồi chức năng tiền đình
Tanganil 500mg x 4 viên/ ngày
BN hết chóng mặt, đi lại sinh hoạt bình thường

21. BN nữ 35 tuổi, có tiền sử khỏe mạnh
Sau ngủ dậy chóng mặt liên tục nhiều giờ, nôn nhiều lần
Ù tai phải
Lời khuyên:
1. Bán thuốc cho BN
2. Đi khám Bác sĩ
BỆNH NHÂN SỐ 02

22. BN nữ 35 tuổi, có tiền sử khỏe mạnh
Sau ngủ dậy chóng mặt liên tục nhiều giờ, nôn nhiều lần
Ù tai phải
BỆNH NHÂN SỐ 02
Mời các dược sĩ lựa chọn tư vấn trong trường hợp này? Các bạn trên zoom có thể chọn câu trả
lời trên poll:
a. Nghi ngờ chóng mặt kịch phát lành tính, tư vấn acetyl leucine 500mg, 4 viên/ ngày
b. Nghi ngờ viêm mê đạo, tư vấn acetyl leucine, kháng viêm
c. Nghi ngờ đột quỵ, khuyên đi viện cấp cứu

23. BỆNH NHÂN SỐ 02
BN được chẩn đoán viêm mê đạo
Điều trị:
Methyprednisolon 1mg/kg x 10 ngày
Chống nôn
Tanganil 500mg x 4 viên/ ngày x 4 tuần
Phục hồi chức năng tiền đình

24. Mê đạo
1. Semicircular canals
2. Vestibule
2. Cochlea
Thần kinh tiền đình:
Không ảnh hưởng tới thính giác giác
Balance &
equilibrium
Hearing
VIÊM MÊ ĐẠO – VIÊM THẦN KINH TIỀN ĐÌNH

25. ✓ Do virut, vi khuẩn, (Cơ chế giống liệt Bell) tự phát, hay gặp ở tuổi 30-40,
Tỷ lệ nam / nữ tương đương, là nguyên nhân thường gặp thứ 2 ở chóng mặt
ngoại vi sau BPPV
✓ Đột ngột chóng mặt, nôn, mất thính giác một bên (hiếm khi hai bên), không
liên quan đến sốt hoặc đau
✓ Rối loạn thăng bằng
✓ Kéo dài từ vài ngày đến vài tuần
✓ Điều trị: corticoid, PHCN tiền đình, chống chóng mặt, chống chóng mặt
VIÊM MÊ ĐẠO – VIÊM THẦN KINH TIỀN ĐÌNH

26.  BN nữ 65T có tiền sử THA, ĐTĐ, không có tiền sử chóng mặt
 Đến phòng cấp cứu vì chóng mặt, nôn, nói ngọng
 Không vận động chân tay bình thường
 Đến PK chụp CT sọ não bình thường
 Được kê đơn cho về
Hôm sau ngủ dậy chóng mặt không thể đi lại được, yếu tứ chi
Hướng tư vấn cho bệnh nhân?
BỆNH NHÂN SỐ 03

27.  BN nữ 65T có tiền sử THA, ĐTĐ, không có tiền
sử chóng mặt
 Đến phòng cấp cứu vì chóng mặt, nôn, nói
ngọng
 Không vận động chân tay bình thường
 Đến PK chụp CT sọ não bình thường
 Được kê đơn cho về
 Hôm sau ngủ dậy chóng mặt không thể đi lại
được, yếu tứ chi
BỆNH NHÂN SỐ 03
Mời các dược sĩ lựa chọn tư vấn trong trường
hợp này? Các bạn trên zoom có thể chọn câu
trả lời trên poll:
a. Nghi ngờ chóng mặt kịch phát lành tính,
tư vấn acetyl leucine 500mg, 4 viên/ ngày
b. Nghi ngờ thiếu máu não thoáng qua, tư
vấn hoạt huyêt, piracetam
c. Nghi ngờ đột quỵ, khuyên cấp cứu

28. - BN 65 tuổi
- Cơn chóng mặt cấp, nói
ngọng
- TS: Tăng huyết áp, ĐTĐ
Chẩn Đoán: Nhồi máu thân não
BỆNH NHÂN SỐ 03

29. PHÂN BIỆT
CHÓNG MẶT
TRUNG UƠNG
VÀ NGOẠI VI
Baloh RW. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:55–9. Puri V, Jones E. J Ky Med Assoc 2001;99:316–21.
Triệu chứng Ngoại vi Trung uơng
Chu trình Từng đợt Mãn tính, kéo dài
Khởi phát Đột ngột Thường chậm
Cường độ Nặng Trung bình
Rối loạn thăng bằng Trung bình, nhẹ Nặng
Nôn, buồn nôn Nặng Thay đổi
Triệu chứng thính giác Phổ biến Hiếm khi
Dấu hiệu tổn thương thần
kinh
Hiếm Phổ biến
Thay đổi ý thức Ít, không thường
xuyên
Thỉnh thoảng
Nystagmus Ngang, soay Thay đổi
Kết thúc Nhanh Chậm

30. CÁC TRIỆU CHỨNG CẢNH BÁO
• Lần đầu chóng mặt kết hợp đau đầu dữ dội (bệnh lý MM não)
• Kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú
• Nói ngọng, nghẹn sặc
• Méo miệng, yếu chân tay hoặc vụng về, tê bì một bên
• Nhìn đôi, lác, mất phối hợp vận động nhãn cầu
• Hội chứng tiểu não
• Rung giật nhãn cầu kéo dài trên 48h, không TC hoặc đánh dọc
• Không có sự cân xứng giữa chóng mặt và rối loạn thăng bằng

31. NGUYÊN NHÂN CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG
V ascular causes: Vertibular migraine, Basilar artery Stroke
E pilepsy: both disease & its treatment
R oad Traffic Accident: Head trauma
T umor: of brainstem, 4th ventricle & cerebellum
I nfection: Meningitis, Encephalitis
G lial diseases: Multiple sclerosis
O thers: Parkinsonism, Psychogenic

32. ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT THẾ NÀO?

33. ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT
I. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
● Nội khoa bằng thuốc
● Phẫu thuật
II. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
● Nội khoa bằng thuốc
III. ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
● PHCN tiền đình (VRT)
IV. NGĂN CHĂN CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NẶNG
● Kiểm soát chế độ ăn
● Thay đổi lối sống

34. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
CHÓNG MẶT
RLTĐ
DẪN CHẤT ACID
AMIN
Acetyl leucin TUẦN HOÀN NÃO
Ginkgo biloba
Almintrin-Raubacin
CHẸN KÊNH CALCI
Cinarizin (H1)
Flunarizin (H1)
THỤ THỂ HISTAMIN
Betahistine
Dimenhydrinat
Dyphenhydramine
Meclizin
KHÁNG
CHOLINERGIC
Scopolamin
KHÁNG
DOPAMINERGIC
Sulpirid
Metoclopramide
KHÁNG GABAergics
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam
CORTICOID
Dexamethason
Methylprednisolon

35. CÁC THUỐC ỨC CHẾ TIỀN ĐÌNH
• Giảm chóng mặt, nôn, buồn nôn, giảm lo âu
• Chỉ nên sử dụng trong giai đoạn cấp (không nên dùng quá 3 ngày).
• Nên dừng thuốc khi có thể.
• Không nên sử dụng với các chóng mặt mãn tính

37. A
B
C
D
E
QUÁ TRÌNH BÙ TRỪ TIỀN ĐÌNH
Chức năng tiền đình bình thường
Chóng mặt
Tiểu não ức chế nhân tiền đình bên lành (Bù Trừ Cấp)
→ giảm chóng mặt
Phục hồi phát xung nhân tiền đình bên bệnh (Bù Trừ Mạn)
Phục hồi chức năng tiền đình
R.A. Bradoo et al. Indian Journal of Otolaryngology and Head
and Neck Surgery. Vol. 52 No. 2, April – June 2000

38. ACETYL LEUCINE PHỤC HỒI TIỀN ĐÌNH
• Làm tăng dự trữ chất dẫn truyền thần kinh
glutamat -> làm tăng dẫn truyền thần kinh
• Điện thế màng tế bào thần kinh tăng từ -70mV lên -
60mV, phục hồi phát xung nhân tiền đình bên
bệnh.
• Làm giảm sự mất cân bằng cấp tính của cơ quan
tiền đinh
Thực nghiệm: N-acetyl-DL-leucine tác động đến
đồi thị, dưới đồi và tiền đình-tiểu não

39. ❖ Điều trị cơn chóng mặt
❖ Chóng mặt do thần kinh ngoại biên
❖ Chóng mặt do thần kinh trung ương
❖ Liều dùng 2g/ ngày tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống
❖ Chống chỉ định: Quá nhạy cảm với acetylleucine
❖ Có thai và cho con bú: chưa có đủ dữ liệu
ACETYL LEUCINE PHỤC HỒI TIỀN ĐÌNH

40. MỘT SỐ THUỐC KHÁC
Lợi tiểu: Triamterene, Frusemide , Spironolactone
Chống trầm cảm: amitryptilin, sertralin….
Chống động kinh: Carbamazepin
Chống nôn
Corticoid
Thuốc hủy tiền đình: Gentamycin

41. CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
41
• Điều trị: Nghiệm pháp Epley.

42. TẬP PHCN TIỀN ĐÌNH
BÀI TẬP BRANDT-DAROFF
42
5 lần x 3 mỗi ngày x 2 tuần

43. 1. Bài tập về thăng bằng
2. Bài tập liếc nhìn và ổn định nhìn
3. Liệu pháp vận động
TẬP PHCN TIỀN ĐÌNH

44. TRÁNH CÁC YẾU TỐ TĂNG NẶNG
Điều chỉnh lối sống và chế độ ăn
 Chế độ ăn thích hợp
 Tránh rượu, café, thuốc lá
 Hạn chế một số thuốc: an thần, độc với tai, opiod
 Tư thế ngủ và làm việc hợp lý

45. KẾT LUẬN
 Chóng mặt là bệnh lý phổ biến, phần lớn lành tính.
 Cần nhận biết các dấu hiệu cảnh báo để tầm soát các bệnh lý nghiêm trọng
 Điều trị chóng mặt bao gồm:
 Điều trị nguyên nhân
 Thuốc điều trị triệu chứng: Quan trọng là không ức chế khả năng bù trừ
tiền đình. Trong đó acetyl leucin điều trị chóng mặt, phục hồi chức năng
tiền đình hiệu quả và an toàn
 Các bài tập phục hồi chức năng tiền đình, kiểm soát lối sống.

47. Báo cáo viên Nguyên phó chủ nhiệm bộ môn sản
Đại học Y Hà Nội
LỰA CHỌN BỔ SUNG SẮT & B9
PHÙ HỢP CHO THAI KỲ

48. Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
01
02
03
Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Tư vấn bổ sung sắt & acid folic tại nhà thuốc
Nội dung

49. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Sơ lược về thiếu máu
• Thiếu máu rất phổ biến đối với phụ nữ, 40% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có dự trữ sắt thấp
• Đây là vấn đề lớn của cộng đồng, là lý do cho các chương trình hành động toàn cầu vì sức khỏe
người phụ nữ
• Thiếu máu làm tăng bệnh suất và tử suất, nhất là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
1. Milman, N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol 87, 949–959 (2008). https://doi.org/10.1007/s00277-008-0518-4
2. UNICEF/WHO Regional Consultation Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/108513/E73102.pdf?sequence=1&isAllowed=y
3. Charlotte S B. et al, Iron deficiency anemia in pregnancy: A contemporary review, Obstetric Medicine 2021, Vol. 14(2) 67–76

50. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt thai kỳ trên thế giới
1. Gupta PM et al. Iron status of toddlers, nonpregnant females, and pregnant females in the United States. Am J Clin Nutr 2017; 106(Suppl): 1640S-6S
2.World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. 2008.
3. Milman N et al. Iron status in pregnant women and women of reproductive age in Europe. Am J Clin Nutr 2016; 106(Suppl): 1655S-62S.
4. Harvey T et al. Assessment of iron deficiency and anemia in pregnant women: an observational French study. Women’s Health 2016; 12: 95-102.
WHO 2008 Milman et al. 2017
Harvey et al. 2016 Gupta et al. 2017
- 3 tháng đầu: 5.3%
- 3 tháng giữa: 12.7%
- 3 tháng cuối: 27.5%
Phụ nữ mang thai tại Pháp (15-45 tuổi)
- 3 tháng đầu: 18.7% - 3 tháng đầu: 8.8%
- 3 tháng giữa: 31.7% - 3 tháng giữa: 13.7%
- 3 tháng cuối: 51.2% - 3 tháng cuối: 26.0%
Tỷ lệ thiếu sắt : 30.9% Tỷ lệ TMTS: 15.8%
Phụ nữ mang thai tại Mỹ (112-49 tuổi)
Tỷ lệ thiếu sắt : 16.3% Tỷ lệ TMTS: 2.6 %
Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai trên thế giới
Châu Phi 55.8%
Châu Á 41.6%
Châu Âu 18.7%
Mỹ La Tinh + Caribbean 31.1%
Bắc Mỹ 6.1%
Châu Đại Dương 30.4%
Toàn cầu 41.8%

51. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt thai kỳ tại Việt Nam
Theo thống kê của Viện dinh dưỡng Quốc gia
• Năm 2015, tỷ lệ thiếu máu thai phụ là
32.8%, trong đó 54.3% là thiếu máu
thiếu sắt
• Năm 2020, tỷ lệ thiếu máu thai phụ là
25.6% nhưng vẫn chưa đạt mục tiêu đề
ra của quốc gia (15%)

52. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Các nhóm phụ nữ có nguy cơ thiếu máu & thiếu máu thiếu sắt
Iron deficiency and iron deficiency anemia in women, Institute of Food, Nutrition & Human Health, College of Health Te Kura Hauora Tangata, Massey University, Palmerston North, New Zealand (2014)
Sản khoa
Có thai, đa thai,
sinh con to, cho con
bú…
Phụ khoa
Cường kinh, xuất huyết
âm đạo bất thường, ung
thư…
Chế độ ăn
Thiếu dinh dưỡng, đạm
thịt, vitamin, yếu tố vi
lượng,…
Khác
Hiến máu nhiều lần (> 3
lần/ năm
….

53. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Hemoglobin
Cấu trúc Hemoglobin Vai trò Hemoglobin
• Phần protein( 2 chuỗi alpha & 2 chuỗi
beta) + 4 nhóm nhân Heme chứa sắt
• Protein chiếm ưu thế trong hồng cầu
• Vai trò vận chuyển Oxy, Carbon dioxide, proton
giữa phổi và các mô

54. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Vai trò của sắt Fe2+ + Protoporphyrin = HEM
Sắt là thành phần cấu tạo nhân Hem của Hb

55. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Nhu cầu sắt trong thai kỳ
Tam cá nguyệt
Nhu cầu sắt
(Bothwall 00) (mg/d) – (1)
Tỷ lệ hấp thu sắt trung bình
(Barrett 94) (ước tính, %) – (2)
Lượng dinh dưỡng cần thiết
(min-max) (mg/d) – (3)
1 1.2
7.2
[4.9-10.9]
16.6
[11-24.5]
2 4.7
36,3
[27.6-47.3]
12.9
[10-17]
3 5.6
66.1
[57.1-76.2]
8.5
[7.3-9.8]
▪ Các yếu tố nguy cơ đặc biệt trong thai kỳ
▪ Mang thai liên tiếp : mang thai mới trong vòng 1 năm
▪ Mang thai nhiều lần
▪ Xuất huyết trong thai kỳ
▪ Ốm nghén kéo dài nhiều tuần
▪ Các yếu tố có sẵn không liên quan thai kỳ (rong kinh,
xuất huyết, etc.)
▪ Thiếu máu do thiếu sắt thường có thể kết hợp
với thiếu acid folic, thiếu vitamin B12
▪ Khoảng 30-60% thai phụ thiếu sắt mà không thiếu
máu => Thai phụ không thiếu máu vẫn bổ sung
sắt tránh thiếu máu thiếu sắt
(1) Thomas H Bothwell- Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them
(2) F R Barrett,- Absorption of non-haem iron from food during normal pregnancy
(3) Calculated Dietary Allowances based on iron needs and the average rate of absorption

56. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt
Dấu hiệu thường gặp nhất 1,2
• Mệt mỏi
• Lờ đờ
Những triệu chứng thông thường khác2
• Cáu gắt
• Giảm năng suất lao động
Triệu chứng thiếu máu nặng 2
• Viêm lưỡi
• Viêm môi bong vảy
• Phù mắt cá chân
• Suy tim ứ huyết
« Tôi không còn năng lượng, Tôi không thể đi bộ quá lâu »
«Tôi càng ngày càng khó tập trung »
« Tôi thấy suy sụp »
« Tôi thường xuyên bị nhức đầu.»
« Tôi luôn cảm thấy mệt mỏi. Khi leo lên cầu thang, tôi thở dốc! »
1. Sifakis S et al. Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2000; 900: 125-36.
2. Goonewardene M et al. Anaemia in pregnancy. Berst Pract Res Clin Obstet 2012; 26: 3-24.

57. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Hậu quả thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
TRƯỚC SINH
Tăng cân kém
Nguy cơ sinh non
Tăng huyết áp thai kỳ
Tiền sản giật
Trầm cảm
SAU SINH
Nhiễm khuẩn hậu sản
Thiếu máu/ Băng huyết sau sinh
Huyết khối
Kéo dài thời gian nằm viện
ẢNH HƯỞNG ĐẾN BÀO THAI & BÉ SAU SINH
Tăng nguy cơ sinh non
Cân nặng thấp
Thiếu máu sơ sinh & trong giai đoạn < 5 tuổi
Phát triển kém & giảm trí thông minh
TRONG CHUYỂN DẠ
Bất thường khi chuyển dạ
Nguy cơ băng huyết & shock
Suy tim
Tăng tỷ lệ truyền máu
Nguyên nhân của 40% trường hợp tử vong khi sinh
Relationship between anemia & depressive mood in the last trimester of pregnancy
https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1194389
.

58. Đề kháng kém
Tăng nguy cơ tử vong do
nhiễm khuẩn/virus
1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
TMTS ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ & miễn dịch của trẻ
1.Suying Chang et al.,Effect of Iron Deficiency Anemia in Pregnancy on Child Mental Development in Rural Chin (2013) https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/131/3/e755/30989/Effect-of-Iron-
Deficiency-Anemia-in-Pregnancy-on?redirectedFrom=fulltext
2. https://www.researchgate.net/publication/322558254_Effect_of_anemia_on_child_development_Long -term_consequences
• Giảm IQ,khả năng nghi nhớ,
tập trung
• Giảm khả năng ngôn ngữ
• Giảm năng suất làm việc và
học tập
Phát triển tính cách & cảm xúc
của trẻ khi trưởng thành
• Suy nghĩ tiêu cực, dễ lo
âu, trầm cảm…
• Hội chứng tăng động (
quá khích, kém tập trung)
Có khiếm
khuyết về thể
chất- trí tuệ-
thần kinh
KHÔNG HỒI
PHỤC ngay cả
khi đã được bổ
sung sắt đầy đủ
sau đó

59. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
TMTS ảnh hưởng đến chất lượng sống của người phụ nữ
1. Long Feng et al., Preoperative anemia and total hospitalization time are the independent factors of preoperative deep venous thromboembolism in Chinese elderly undergoing hip surgery (2020)
2. Toby R. et al, Impact of Preoperative Anaemia and Blood Transfusion on Postoperative Outcomes in Gynaecological Surgery (2015) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4492675/
.
Mệt mỏi, thiếu năng lượng Rụng tóc, xanh xao,… Giảm năng suất làm việc
Khi phải trải qua phẫu thuật
• Tăng nhu cầu truyền máu
• Tăng thời gian nằm viện
• Tăng tỷ lệ băng huyết, biến cố tim mạch, huyết khối sau
mổ
• Tăng tỷ lệ tử vong

60. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Dự phòng & điều trị thiếu máu thiếu sắt
• Điều trị nguyên nhân
• Chế độ ăn giàu sắt: thịt đỏ, cá, các loại rau/trái cây có màu xanh đậm hoặc vàng cam
o Tăng cường thực phẩm chứa sắt có giá trị sinh học cao (sắt hem trong động vật)
o Tăng cường thực phẩm hấp thu sắt: trái cây, vitamin C,..
o Hạn chế thực phẩm hấp thu sắt: trà, sữa, café, thuốc kháng acid
• Bổ sung sắt uống cho phụ nữ / phụ nữ mang thai và cho con bú
o Liều lượng 30 – 60 mg/ ngày

61. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Tác dụng của việc bổ sung sắt
• Trữ lượng sắt của mẹ : được cải thiện trong thai kỳ và cả thời kỳ hậu sản (Allen LH, Nutr Rev 1997)
• Trữ lượng sắt của trẻ sơ sinh: trữ lượng sắt của mẹ có ảnh hưởng đến trữ lượng sắt của trẻ sơ sinh
( Milman N. et Al., Danish Med Bull 1991)
• Cân nặng của trẻ và sinh non : việc bổ sung sắt có làm giảm tần số sinh non và nhẹ cân (Hemminki E. et Al.,
J Am Coll Nutr,1991)

62. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Acid folic đối với phụ nữ mang thai
• Nhu cầu phụ nữ mang thai 400 µg / ngày
• Liều cao có thể ảnh hưởng đến hấp thu kẽm
• Vi chất cho sự phát triển của thai, nhất là hệ thần kinh
• Acid Folic phối hợp mật thiết với vitamin B12 để cấu thành các
enzyme tạo thành ADN cần thiết cho việc sao chép, phát triển tế
bào và sự phát triển bào thai
ĐỐI VỚI TRẺ
• Nguy cơ trẻ sơ sinh nhẹ cân
• Dị tật bẩm sinh: do sự đóng lại không hoàn chỉnh
của ống thần kinh (não úng thủy, thai vô sọ, chẻ đốt
sống)
ĐỐI VỚI MẸ
• Nguy cơ nhau bong non
• Nguy cơ sảy thai, sinh non
• Tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ

63. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Acid folic đối với phụ nữ mang thai
Quý 1
Trước thai kỳ
Quý 2
Dự phòng các dị tật
bẩm sinh
(spina bifida)
Giúp cho bào thai phát triển Trẻ có cân nặng tối ưu
Dự phòng nguy cơ sinh non / tử vong chu sinh
Quý 3
- Hậu sản
- Cho con bú

64. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Dự phòng & điều trị acid folic đối với phụ nữ mang thai
• Chế độ ăn
• Viên bổ sung acid folic

65. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Khuyến cáo DỰ PHÒNG bổ sung sắt & acid folic cho phụ nữ mang thai
WHO 2012
Phụ nữ mang thai trong suốt thai kỳ việc bổ sung sắt và acid folic nên bắt đầu sớm
ngay khi có thể
Tỷ lệ thiếu máu < 20% > 20%
Sắt nguyên tố
Acid folic
Sắt: 30-60 mg
Acid folic: 400 µg
1 lần/ ngày 2
HOẶC
Sắt: 120 mg
Acid folic: 2800 µg
1 lần/ tuần 1
Sắt: 30-60 mg
Acid folic: 400 µg
1 lần/ ngày 2
* intermittent iron and folic acid formulation are not available
1-WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, World Health Organization, 2012
2-WHO. Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in non-anaemic pregnant women. Geneva, World Health Organization, 2012.

66. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Khuyến cáo ĐIỀU TRỊ bổ sung sắt & acid folic cho phụ nữ mang thai
WHO 1989-2001-2011
British Society of
Gastroenterology guidelines,
2011
British Colombia
guidelines, 2011
UK guidelines* 2012
Sắt Sắt (II) sulfat dạng uống Sắt (II) sulfat dạng uống
Sắt (II) sulfat, fumarat
hay gluconate dạng uống
Điều trị bước đầu
120 mg sắt nguyên tố mỗi
ngày tùy vào mức độ thiếu
máu
- dùng dạng phóng thích kéo
dài để giảm tác dụng phụ ở
hệ tiêu hóa
60 mg sắt nguyên tố,
2 lần/ngày
- Liều thấp hơn có thể có hiệu
quả tương tự và dung nạp tốt
hơn
- 100-200 mg sắt nguyên tố
mỗi ngày tùy vào mức độ
thiếu máu
- dùng dạng phóng thích
kéo dài để giảm tác dụng
phụ ở hệ tiêu hóa *
*UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Haematology, 2012, 156, 588–600

67. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Tuân thủ điều trị thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
1. Compliance to iron supplementation during pregnancy F. HABIB et al. Journal of Obstetrics and Gynaecology, August 2009, 29 (6) : 487-492
Hoàn toàn
Sử dụng đều đặn
trong 4 tháng
Không hoàn toàn
Sử dụng < 4 tháng
Không tuân thủ
Sử dụng < 1 tháng
% Tuân thủ Thiếu máu
tiến triển
Giảm thiếu
máu
Không tuân
thủ
Tuân thủ
không hoàn
toàn
Tuân thủ
hoàn toàn
79,1
41,7
19,3
28,1
58,3
80,7
Yếu tố chính dẫn đến việc không tuân thủ điều trị
Tác dụng phụ tiêu hóa : 40,2% - Quên: 32,5% - Chế độ ăn đầy đủ phù hợp: 10,4%
KHÔNG TUÂN THỦ: NGUY CƠ THIẾU MÁU THIẾU SẮT CAO HƠN 6 LẦN
Tuân thủ điều trị từ tháng thứ 4 của thai kỳ Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và thiếu máu thai kỳ
Tuân thủ điều trị trong
thai kỳ là quan trọng

68. 1.Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Tuân thủ điều trị thiếu máu thiếu sắt thai kỳ
Điều trị TMTS tốn rất nhiều thời gian 1,2
• Cần 2-4 tháng để nồng độ Hb trở về mức bình thường
• Cần 4-6 tháng để kho dự trữ sắt được phục hồi hoàn toàn
Triệu chứng thiếu máu giảm không đồng nghĩa với việc tình trạng thiếu hụt sắt đã được cải thiện 2
• Nhưng thường là tình trạng thiếu máu đang được điều chỉnh
Dừng điều trị trước kho dự trữ sắt được phục hồi
• Triệu chứng thiếu máu sẽ xuất hiện trở lại
• Nguy cơ và hậu quả của thiếu máu tái phát 1,2

69. 2. Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Điều trị thiếu máu thiếu sắt đã được bắt đầu từ rất sớm
1. Girelli, D., Ugolini, S., Busti, F. et al. Modern iron replacement therapy: clinical and pathophysiological insights. Int J Hematol 107, 16–30 (2018). https://doi.org/10.1007/s12185-017-2373-3
2. IMS data VTMA Q3’22
516
Chế phẩm sắt
tại Việt Nam 18 Dạng bào chế khác nhau: viên, dung dịch,…
Loại sắt đa dạng: sắt II,
sắt III, muối vô cơ,
muối hữu cơ, dạng
phức hợp
Dạng sắt đơn hay
phối hợp với các
nguyên tố vi lượng
khác và vitamin
Đa dạng từ thuốc Đến thực phẩm chức năng
Sắt uống: sử dụng lần
đầu vào thế kỷ 17 bởi
Thomas Sydenham
(1624-1689)

70. 2. . Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Yếu tố cân nhắc khi lựa chọn sắt uống
1. Tolerability of different oral iron supplements: a systematic review, CurrentMedical Research and Opinion, 29:4, 291-303, DOI: 10.1185/03007995.2012.761599
2. Nicole U. S. et al, Oral iron supplementation in iron-deficient women: How much and how often? Molecular Aspects of Medicine 75, https://doi.org/10.1016/j.mam.2020.100865
KHẢ NĂNG DUNG NẠP
• Mức độ nôn nghén/GERD
• Tiền sử bệnh lý tiêu hóa
• Vận động ít (nằm nhiều,
thai lớn,…)
• Tiền sử dung nạp với các
thuốc sắt
HIỆU QUẢ
• Mức độ thiếu máu
• Thời gian điều trị khả dụng
( tuổi thai,trước mổ 3 tuần,..)
• Thành phần có Vitamin C,D
• Có kèm các vitamin & các
nguyen tố vi lượng khác
CÁCH SỬ DỤNG
• Tương tác với thuốc/ thức ăn
• Liều dùng, cách dung
• Dạng bào chế ( dạng dung dịch
cho người khó nuốt, dạng
phóng thích kéo dài giảm tác
dụng phụ,…
• Chi phí điều trị

71. 2. . Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Vẫn còn nhiều vấn đề cần giải quyết trong điều trị với sắt uống
1. Girelli, D., Ugolini, S., Busti, F. et al. Modern iron replacement therapy: clinical and pathophysiological insights. Int J Hematol 107, 16–30 (2018). https://doi.org/10.1007/s12185-017-2373-3
• 30-70% gặp tác dụng phụ tiêu hóa
• Không tuân thủ điều trị
• Kéo dài thời gian điều trị
• Sắt hấp thu khoảng 5-28%
• Sắt (III) hấp thu kém hơn
• Giảm hấp thu khi điều trị dài ngày do làm tăng hepcidin

72. 2. Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Tiêu chí lựa chọn sản phẩm bổ sung sắt & acid folic phù hợp
Dựa theo tiêu chí của W.H.O khi lựa chọn thuốc
Hiệu quả - An toàn - Kinh tế - Phù hợp
Hiệu quả (y học chứng cứ)
Ít tác dụng phụ
Độ dung nạp cao, dễ chịu khi sử dụng

73. 2. Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Viên bổ sung sắt & acid folic dạng uống
• Dạng uống- cách bổ sung sắt hiệu quả, an toàn và kinh tế
• Sắt(II) sulfat : chế phẩm chuẩn mực
• Lượng sắt nguyên tố có thể thay đổi tùy theo dạng bào chế
• Khoảng 10-35% sắt (II) đường uống được hấp thu tùy theo tình trạng
thiếu máu
• Tác dụng phụ thường gặp: rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn, chán ăn,
mùi kim loại,…
* WHO Guidelines 2001
”Guidelines for the management of iron deficiency anaemia” Goddard Gut 2011
Sắt II (vô cơ)
Sắt sulfate
Sắt II (hữu cơ)
Sắt gluconate
Sắt fumarate
Sắt glycine sulfate
Sắt II phức hợp
Sắt citrate
Sắt sulfate phóng
thích kéo dài
Sắt III phức hợp
Sắt protein succinylate
Sắt hydroxyd polymaltose
Sắt polysaccharide

74. 2. Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Các yếu tố ảnh hưởng hấp thu sắt
1. Bitzer J et al. Gynecological care in young women: a high-risk period of life. Gynecol Endocrinol 2014; 30: 542-8.
2.Nagpal J et al. Iron formulations in pediatric practice. IndPediatr 2004; 41: 807-1
3. World Health Organization, 1989
DẠNG ION SẮT
Fe (3+) so với Fe (2+)
• Fe 3+ phải chuyển hóa thành
Fe 2+ mới có thể hoạt đông
• Sự chuyển đổi này là ngẫu
nhiên
• Sinh khả dụng thấp hơn do đó
hiệu quả cũng ngẫu nhiên và
không hằng định
DẠNG BÀO CHẾ
Phóng thích kéo dài
• Chỉ có một lượng nhỏ sắt tiếp
xúc với niêm mạc dạ dày tại
một thời điểm nhất định .
• Phóng thích sắt trong khu vực
hấp thu tối đa từ tá tràng đến
hỗng tràng
ẢNH HƯỞNG HẤP THU
• Tăng hấp thu : Acid ascorbic
• Giảm hấp thu
• Nước trà
• Tương tác các nguyên tố vi
lượng có trong sản phẩm
• Các bệnh viêm mạn, viêm
ruột,…
• Điều hòa bất thường
hepcidin

75. 2. Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Vitamin C & D giúp cải thiện hấp thu sắt
Nutrients 2018, 10(1), 82; https://doi.org/10.3390/nu10010082

76. 2. Lựa chọn bổ sung sắt phù hợp thai kỳ
Tác dụng phụ đường tiêu hóa phụ thuộc vào dạng sắt
Nutrients 2018, 10(1), 82; https://doi.org/10.3390/nu10010082
Fe Sulfate
phóng
thích kéo
dài
(n=1,293)
Dạng sắt sulfate
phóng thích kéo dài
có tỷ lệ tác dụng phụ
trên tiêu hóa thấp
nhất

77. 3. Tư vấn bổ sung sắt & acid folic tại nhà thuốc
Tư vấn bổ sung sắt và acid folic cho phụ nữ mang thai tại nhà thuốc
Tìm hiểu thông tin bệnh nhân
• Thông tin sơ bộ : có ý định/đang có thai
• Tuổi thai
• Hiểu biết về việc bổ sung sắt (hàm lượng, thời
điểm…)
• Khả năng dung nạp với các chế phẩm bổ sung
sắt khác (nếu có) …..
Lưu ý tư vấn thời điểm bổ sung hợp lý
• Acid folic: nên bổ sung sớm nhất có thể ( trước khi
có thai 2 tháng hoặc ngay khi biết có thai), duy trì
trong suốt thai kỳ
• Sắt: Từ tháng thứ 4 của thai kỳ cho đến 1 tháng sau
sinh
• Tác dụng phụ táo bón: bổ sung thêm chất xơ, đổi
sang chế phẩm hấp thu tốt hơn để hạn chế táo bón (
ví dụ: dạng sắt phóng thích kéo dài)

78. 3. Tư vấn bổ sung sắt & acid folic tại nhà thuốc
Các lưu ý khi bổ sung sắt và acid folic cho PNMT
Dùng cách xa trà, cà phê,
sữa, chocolate
Sắt tự
do
Phức chelat làm
giảm hấp thu
Dùng cách xa các thuốc ảnh
hưởng pH dạ dày (antacid,
kháng histamin, PPI,..)
pH acid/ vitamin C
• Duy trì sắt 2+ ở dạng hấp thu ở ruột
• Thúc đẩy khử Fe 3+ thành Fe 2+
Giảm hấp thu
40-50%
• Thay đổi pH dạ dày, polyphenol/protein
trong thức ăn tạo phức chelat với sắt
• Thực tế: Nếu BN khó chịu, có bệnh dạ dày
=> sau bữa ăn, chấp nhận giảm hiệu quả
Dùng trước bữa ăn ít nhất 1h

79. 3. Tư vấn bổ sung sắt & acid folic tại nhà thuốc
Tối ưu hóa sử dụng viên bổ sung sắt cho PNMT tại nhà thuốc
1. Tolerability of different oral iron supplements: a systematic review, CurrentMedical Research and Opinion, 29:4, 291-303, DOI: 10.1185/03007995.2012.761599
2. Nicole U. S. et al, Oral iron supplementation in iron-deficient women: How much and how often? Molecular Aspects of Medicine 75, https://doi.org/10.1016/j.mam.2020.100865
LIỀU DÙNG
WHO,FIGO,NATA,BSH
• Dùng liều thấp tốt hơn liều
cao: 30-60 mg/sắt nguyên
tố/ngày
• Liều sắt tối đa: Không nên
quá 120 mg/ngày
LOẠI SẮT
Hấp thu tốt & ít tác dụng phụ
• Dạng bào chế phóng thích
kéo dài
• Loại sắt trung tính với
hepcidine
CÁCH SỬ DỤNG
• Dùng 1 lần/ngày tốt hơn 2
lần/ngày
• Dùng xa bữa ăn
• Lưu ý các tương tác thuốc có
thể xảy ra
• Cá thể hóa điều trị

80. 3. Tư vấn bổ sung sắt & acid folic tại nhà thuốc
Tình huống tại nhà thuốc
Tình huống số 1
Một phụ nữ mang thai đến nhà thuốc than
phiền về tác dụng phụ táo bón và nghi ngờ là
do dùng viên sắt được kê toa khi đi khám thai ?
Hướng dẫn tư vấn
• Tuổi thai
• Dạng thuốc sắt đang sử dụng
• Các thuốc khác đang sử dụng
• Chế độ dinh dưỡng hiện tại
=> Đổi sang dạng sắt khác hấp thu tốt hơn, ít tác
dụng phụ tiêu hóa ( Vd: Sắt (II) phóng thích kéo
dài….), tư vấn bổ sung chất xơ, vận động,…

81. 3. Tư vấn bổ sung sắt & acid folic tại nhà thuốc
Tình huống tại nhà thuốc
Tình huống số 2
Một phụ nữ vừa mới phát hiện mang thai được
11 tuần đến nhà thuốc muốn được tư vấn
mua thuốc bổ?
Hướng dẫn tư vấn
• Chế độ dinh dưỡng thế nào
• Có các dấu hiệu như mệt mỏi,lờ đờ, chóng
mặt, nghén….?
• Lưu ý tương tác khi uống cùng các nguyên tố vi
lượng khác
=> Tư vấn bổ sung sắt : sắt II dạng uống, phóng
thích kéo dài để tăng dung nạp,….

82. Kết luận
• Thiếu máu thiếu sắt vẫn còn là vấn đề quan trọng, đặc biệt nhóm phụ nữ mang thai là đối tượng nguy
cơ cao
• Hậu quả thiếu máu thiếu sắt rất nặng nề đối với cả mẹ và bé
• Bổ sung sắt hàng ngày cho thai phụ theo khuyến cáo của Bộ Y Tế & WHO: Hiệu quả - An toàn – Kinh tế
- Phù hợp
• Lựa chọn dạng sắt có độ hấp thu & dung nạp tốt giúp tăng tính tuân thủ điều trị ( dạng sắt (II) phóng
thích kéo dài)

83. XIN CẢM ƠN