1. CHỌC DỊCH NÃO TỦY
MỤC TIÊU
1. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và tai biến của chọc dò dịch não tủy.
2. Thực hiện được việc chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ đầy đủ.
3. Thực hiện được đúng qui trình kỹ thuật.
1. ĐẠI CƢƠNG
- Chọc dò dịch não tủy là thủ thuật đâm kim vào khoang dưới nhện của ống sống nơi chứa
dịch não tủy để lấy dịch não tủy.
- Chỉ định: Chọc dịch não tủy thường được áp dụng trong chẩn đoán một số bệnh về não,
màng não: viêm màng não, viêm não, lao màng não, xuất huyết não, màng não…
Chẩn đoán sơ bộ dựa vào:
+ Quan sát màu sắc của dịch.
+ Đo áp ực dịch não tủy.
Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào,vi khuẩn.
+ Phối hợp các phương pháp khác như bơm hơi hoặc thuốc cản quang để chụPx-Quang
não, tủy.
Điều trị:
+ Hút bớt dịch não tủy để làm giảm áp lực trong trường hợp tăng áp lực nội sọ.
+ Bơm thuốc vào ống sống để gây tê.
Chống chỉ định:
+ Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốt cao đột ngột > 39.5o
C, sốc.
+ Nhiễm trùng da nơi chọc dò.
+ Rối loạn đông máu.
+ Bệnh Hemohilie, giảm tiểu cầu,bệnh nhân đang điều trị với các thuốc chống đông được
xem là chống chỉ định tương đối.
+ Tổn thương cột sống cổ. Khi thực hiện tư thế gập cổ bệnh nhân có thể làm liệt tứ chi,
ngưng thở và tử vong.
+ Tăng áp lực nội sọ hoặc nghi ngờ có khối choáng chỗ.
2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Chuẩn bị ngƣời bệnh
- Người bệnh đã được khám lâm sàng và một số xét nghiệm cần thiết như soi đáy mắt…
- Giải thích cho người bệnh biết việc sắp làm để người bệnh yên tâm, đối với trẻ nhỏ,
người bệnh bị hôn mê thì phải giải thích cho người nhà. Giải thích cho thân nhân và bệnh
nhân biết lý do và mục đích của chọc dò dịch não tủy.
- Phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình người bệnh về vệc chấp nhận làm
thủ thuật.
- Cho bệnh nhân đại tiểu tiện trước khi làm thủ thuật. Dặn bệnh nhân không được ăn uống
gì trước và ngay sau khi tiến hành thủ thuật.
- Điều dưỡng lấy các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở rồi chuyển người
bệnh sang phòng thủ thuật, nếu chọc dò tại giường thì phải có bình phong để không ảnh
hưởng đến người bệnh khác.
- Bác sĩ nhận định tình trạng chung của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật. Nếu
người bệnh lo sợ có thể cho an thần.
- Xác định điểm chọc: thường là vùng thắt lưng L3, L4, L5 hoặc giao điểm giữa đường nối
hai mào chậu sau trên với cột sống.
2. Chuẩn bị dụng cụ
Dụng cụ vô khuẩn
Để trong khay có phủ khăn vô khuẩn, gồm có:
- 2 kim chọc dò có thông nòng, kích cỡ tùy thuộc vào người bệnh, thường dùng kim dài 5-
8 cm, đường kính 0.8-1 mm (Hình 1).
- 1 khóa chữ T (3 đường) nếu dùng áp lực kế Claude đo áp lực dịch não tủy.
- 1 bơm tiêm 5 ml để gây tê.
- Săng có lỗ, 2 kìm kẹp săng.
- 1 cốc đựng bông cầu, gạc củ ấu.
- Vài miếng gạc vuông để băng vết chọc sau khi rút kim.
- Găng tay vô khuẩn.
- 1 khay hạt đậu, banh Kocher.
Dụng cụ sạch
- Cồn iod 1% hoặc cồn 700
.
- Thuốc gây tê: Novocain hoặc Lidocain1-2%.
- Băng dính, kéo cắt băng.
- Giá đựng xét nghiệm có dán nhãn trong đó có các ống vô khuẩn, ghi rõ họ tên, tuổi người
bệnh, khoa, phòng.
- Phiếu xét nghiệm.
- Máy đo huyết áp, ống nghe, đồng hồ bấm giây.
- Áp lực kế Claude.
- Khay hạt đậu hoặc túi giấy để đựng bông gạc bẩn.
- Hộp thuốc chống choáng.
- Hộp đựng dụng cụ cấp cứu: bóng bóp có ambu, oxy, mặt nạ…
HÌNH 1
Tiến hành
Tùy tư thế chọc cần có 1-2 người phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật: 1 người giữ người bệnh, 1
người chuẩn bị và đưa dụng cụ.
Người phụ thứ nhất: đặt người bệnh đúng tư thế theo chỉ định của bác sĩ, bộc lộ vùng chọc:
- Tư thế nằm (Hình 2): người bệnh nằm nghiêng, lưng sát mép giường quay ra phía bác sĩ,
kê một gối mỏng dưới đầu, một gối giữa hai chân (vùng đầu gối), lưng cong, chân co gập
vào bụng, hai tay ôm lấy cổ hoặc kẹp lấy đầu gối. Lưng của người bệnh phải vuông góc
với mặt phẳng giường và trục cột sống song song với giường.
Người phụ giữ người bệnh ở tư thế nằm bằng cách một tay đặt ở gáy của người bệnh một
tay đặt ở khoeo chân, kéo vào và để vào lưng người bệnh cong tối đa trong khi các bác sĩ
tiến hành thủ thuật, (hoặc có thể dùng thêm đầu gối đẩy vào bụng người bệnh để làm tăng
độ cong của cột sống và người bệnh không ưỡn thẳng người. (Hình 3).
- Tư thế ngồi: người bệnh ngồi trên ghế tựa, mặt quay về phía quai ghế, hai chân giang ra
hai bên, hai tay khoanh phía trước đặt lên vai ghế, đầu cúi trên hai tay. Tư thế ngồi ít áp
dụng vì dễ xảy ra thoát vị, tụt hành não tủy cũng như đo áp lực não tủy không chính xác.
Người phụ thứ hai: Mang dụng cụ đến nơi làm thủ thuật, sắp xếp dụng cụ sẵn sàng và tiện lợi
cho bác sĩ sử dụng.
3. Hình 2
Hình 3
Kỹ thuật
- Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường quy, mặc áo choàng vô khuẩn.
- Chuẩn bị bệnh nhân và tư thế bệnh nhân.
- Chuẩn bị dụng cụ.
- Xác định vị trí chọc, đánh dấu.
- Sát khuẩn vùng chọc hình xoáy ốc từ trong ra ngoài rộng 20cm: cồn Iod trước-cồn 700
sau.
- Sát khuẩn tay bằng cồn. Mang găng vô khuẩn. Trải săng có lỗ.
- Xác định lại vị trí chọc.
- Có thể gây tê tại chỗ hoặc không tùy tình trạng bệnh nhân. Nếu gây tê tại chỗ dùng bơm
tiêm 5ml gây tê bằng Lidocain 1%, ở trẻ em dùng kem EMLA.
- Chọc kim vào khe khớp giữa hai mỏm gai đốt sống, hướng kim vuông góc với cột sống
(Hình 4).
Hình 4
- Đẩy kim nhẹ nhàng, từ từ vào khoảng 2cm hoặc cho đến khi nghe thấy tiếng “pốp” nhẹ
(tiếng kim chọc qua màng cứng), sau đó rút nòng kim từ từ 2-3mm để kiểm tra xem có
dịch não tủy chảy ra hay không. Nếu kim chọc vào xương hoặc có máu chảy ra (đã chọc
vào đám rối mạch ống sống) thì rút kim ra và đẩy lại kim. Nếu dịch não tủy không chảy
ra thì chuyển lên chọc dò ở khe đốt sống tiếp theo.
- Khi dịch não tủy bắt đầu chảy ra, bỏ đi vài giọt đầu. Không được để không khí lọt vào vì
có thể làm tổn thương rễ thần kinh.
- Đo áp lực dịch não tủy chảy ra bằng áp kế Claude, yêu cầu người phụ cho người bệnh
duỗi thẳng chân và bảo người bệnh thở đều, kiểm tra mức dịch trên áp lực kế để chắc
chắn kim đã vào ống sống. Nếu không có áp lực kế để đo thì đếm số giọt trong 1 phút.
- Tháo áp kế ra, hứng dịch vào 3 ống nghiệm (sinh hóa, tế bào, vi khuẩn), mỗi ống nghiệm
từ 2-3ml.
- Rút kim, sát khuẩn vết chọc và băng ép lại.
- Đặt người bệnh nằm sấp, đầu thấp, dặn người bệnh nằm sấp trong 15 phút sau đó nằm
ngửa đầu thấp không gối trong vòng 1-2 giờ, không được ngồi dậy ngay cả khi đi đại tiểu
tiện. Nếu thấy chóng mặt, đau đầu, buồn nôn, người khó chịu phải báo ngay.
- Yêu cầu điều dưỡng lấy lại mạch, huyết áp, nhịp thở và theo dõi sát toàn tạng người bệnh
để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra (theo dõi mỗi 30 phút trong 2 giờ đầu,
mỗi 3 giờ trong 24 gờ tiếp theo).
- Thu dọn dụng cụ.
- Ghi hồ sơ.
Ghi hồ sơ:
- Ngày giờ tiến hành thủ thuật.
- Áp lực dịch não tủy, số giọt trong 1 phút.
- Số lượng dịch hút ra, màu sắc,tính chất của dịch.
- Loại xét nghiệm đã gửi đi.
- Tình trạng người bệnh: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước và sau khi chọc.
- Các diễn biến bất thường (nếu có).
4. - Họ tên bác sĩ và điều dưỡng viên tiến hành thủ thuật.
Nhận định kết quả:
Bình thường:
- Áp lực: Tư thế nằm: 120 mmH2O.
Tư thế ngồi: 180 mmH2O.
- Màu sắc: bình thường dịch não tủy trong như nước suối.
- Xét nghiệm:
+ Sinh hóa: Protein: 0.25-0.3 g%
Glucose: 0.5-0.6 g%
Natriclorua: 7.2 g%
+ Tế bào: 0-2 tế bào Lympho/1mm3
+ Vi khuẩn: không có.
Dịch não tủy bất thường
- Dịch não tủy có máu: dịch não tủy chảy ra có màu đỏ như máu, để không đông, gặp
trong các trường hợp xuất huyết não, màng não…
- Dịch não tủy đục (mủ): dịch não tủy chảy ra có màu đục như nước vo gạo, nước dừa
non…, gặp trong các trường hợp viêm màng não do vi khuẩn.
- Dịch não tủy màu vàng chanh gặp trong lao màng não.
- Dịch não tủy chảy khó khăn gặp trong vách hóa ở não.
Những điểm cần lƣu ý
- Lấy mạch, nhịp thở, huyết áp trước và sau khi chọc, thường xuyên trong quá trình chọc
tháo dịch để kịp thời phát hiện dấu hiệu sốc.
- Thủ thuật đảm bảo vô khuẩn, chăm sóc để tránh nhiễm khuẩn cho người bệnh.
- Phải tuyêt đối tuân thủ chế độ chăm sóc và theo dõi người bệnh trước, trong và sau khi
tiến hành thủ thuật để phát hiện sớm và xử trí kịp thời những dấu hiệu bất thường xảy ra,
đặc biệt trong trường hợp chọc tháo dịch để làm giảm áp lực dịch não tủy.
Trong khi tiến hành thủ thuật
- Tụt huyết áp, mạch chậm, thở yếu, suy thở, buồn nôn, nôn, co giật, rét run…chủ yếu do
đau, do phản xạ thần kinh.
- Tụt hạnh nhân tiểu não do dịch não tủy chảy quá nhanh hoặc quá nhiều gây chèn ép hành
não gây ngừng thở, ngừng tim.
Sau khi tiến hành thủ thuật
- Đau đầu: xảy ra trên 10-30 % bệnh nhân ở 1-3 ngày đầu và kéo dài từ 2 tới 7 ngày. Đau
sẽ giảm đi khi nằm đầu bằng, nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch và dùng thuốc giảm đau.
- Viêm màng não: dùng kháng sinh, chống viêm…
- Bí tiểu, đau lưng, liệt thần kinh…thường mất đi sau một thời gian.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Kỹ năng y khoa cơ bản- NXB Y HỌC 2009
5. BẢNG KIỂM CHỌC DỊCH NÃO TỦY
STT NỘI DUNG CÓ KHÔNG
I Chuẩn bị người bệnh
II Chuẩn bị người thầy thuốc: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay
thường quy
III Chuẩn bị dụng cụ:
*Dụng cụ vô khuẩn:
- Khay (hộp), kìm kocher.
- 2 kim chọc dò có thông nòng, dây dẫn có khóa.
- Bơm kim tiêm, gạc, bông cầu.
- Găng taycaosu.
- Săng có lỗ, kìm kẹp săng.
*Dụng cụ khác:
- Cồn 700
, cồn Iod, daocuwa, cốc đựng bông gòn.
- Băng dính, kéo, đèn cồn, diêm.
- Giá đựng xét nghiệm, gấy xét nghiệm, bệnh án.
- Máy đo huyết áp, đồng hồ, ống nghe, nhiệt kế.
- Áp kế Claude, boocan có vạch.
- Khay hạt đậu.
*Chuẩn bị thuốc:
- Thuốc gây tê.
- Thuốc điều trị và bơm rửa.
- Thuốc cấp cứu.
IV Kỹ thuật tiến hành
1 Người phụ giữ bệnh nhân nằm sát mép giường cong lưng
tôm,bộc lộ vùng chọc. Xác định vị trí chọc, đánh dấu.
2 Sát khuẩn vùng chọc dò hình xoáy ốc từ trong ra ngoài rộng
20cm: cồn Iod trước- cồn 700
sau.
3 Sát khuẩn tay: cồn Iod trước- cồn 700
sau. Mang găng vô
khuẩn, trải khăn có lỗ, dùng kìm kẹp khăn. Xác định lại vị trí
chọc.
4 Gây tê bằng Lidocain 1%
5 Chọc kim vào khe khớp giữa 2 mỏm gai đốt sống, hướng kim
vuông góc với cột sống.
6 Đẩy kim nhẹ nhàng, từ từ vào khoảng 2cm hoặc cho đến khi
nghe thấy tiếng “pốp” nhẹ, rồi rút nòng kim từ từ 2-3 mm để
kiểm tra xem có dịch não tủy chảy ra hay không.
7 Khi dịch não tủy bắt đầu chảy ra, bỏ đi vài giọt đầu,không
được để không khí lọt vào.
8 Đo áp lực dịch não tủy chảy ra bằng áp lực kế Claude, bảo
người phụ cho bệnh nhân duỗi thẳng chân và bảo bệnh nhân
thở đều, kiểm tra mức dịch trên áp kế để chắc chắn kim đã
được vào ống sống. Nếu không có áp lực kế Claude thì tính
tốc độ của dịch chảy trong 1 phút.
9 Hứng dịch chọc dò vào ống nghiệm (không chạm vào đốc
6. kim), đốt ống vi khuẩn trước và sau khi lấy dịch. Nếu chọc
tháo thì lấy lượng dịch cần thiết.
10 Rút kim- sát khuẩn vết chọc- đặt gạc băng ép lại hoặc cố định
bằng băng dính.
11 Cho người bệnh nằm sấp 15 phút- sau nằm ngửa không gối 1-
2 giờ, dặn dò người bệnh những điều cần thiết.
12 Tháo găng, cởi áo choàng phẫu thuật, rửa tay.
13 Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần trong
2 giờ đầu và theo dõi toàn trạng trong 24 giờ.
