Case lâm sàng về sHock.pdf

GVHD PGS.TS. Nguyễn Anh Vũ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC- ĐẠI HỌC HUẾ
THẢO LUẬN MỘT SỐ CASE LÂM SÀNG VỀ
SHOCK

N ỘI
D UN G
SHOCK TIM
1
SHOCK NHIỄM KHUẨN
2
- VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
- DỊCH TRUYỀN
- VẬN MẠCH

CASE #1
.
• Bệnh nhân nam 56 tuổi vào viện vì đau ngực. Tiền sử BN bệnh ĐMV 3 thân đã đặt 4
stent cách đây 4 năm, bệnh thận mạn phát hiện 4 năm, 3 năm nay lọc máu chu kì.
BN còn hút thuốc lá và 1 năm nay không uống clopidogrel.
• Nhập viện tại khoa thận với Chẩn đoán: TD XHTH cao/ TD nhồi máu cơ tim/ bệnh
mạch vành đặt stent/ suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ.
• Thăm khám lúc vào viện: Tỉnh táo, HA 130/70 mmHg, HR 88 l/p, SpO2 95% tim đều
phổi trong, da niêm hồng nhạt. BMI 29. BN van đau vùng thượng vị, không lan, ấn
đau thượng vị. không phù. Bệnh nhân lọc máu cách 4 ngày trước và đang đến lịch
lọc máu.
• XN Hb 10.9 WBC 8.6 NEU 60% PLT 400; Ure 28; Crea nine 600; K 5.1. Hs Tnt 0.3 →
1.0
• ECG: T dẹt nhiều chuyển đạo.
• Siêu âm tim: EF 46%, giảm động vùng thành bên thất trái.
• BN được hội chẩn lọc máu CRRT tại khoa ICU, sau 4 tiếng, BN có dấu hiệu kích thích,
vật vã, nổi vân tím, lạnh chi. HA khó đo BN được đặt NKQ, thở máy, Vận mạch
Adrenaline.

VAI TRÒ CỦA SA TẠI GIƯỜNG
Joshua D. Farkas (2015) Bedside Ultrasonography Evaluation of Shock, Hosp Med Clin.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ehmc.2014.11.004
Thực hiện bởi bác sĩ cấp cứu, tim mạch, hồi
sức.
•Không thay thế hoàn toàn Siêu âm tim
thường quy mà tập trung trả lời:
• Có tràn dịch màng ngoài tim đáng kể
không ?
• Chức năng thất trái có giảm nặng
không?
• Thất phải có giãn lớn không ?
• Kích thước của TM chủ dưới?
• Đặc điểm siêu âm phổi thế nào ?
• Có hở van 2 lá hoặc van ĐMC đáng
kể không ?

Câu hỏi 1 - CHÈN ÉP TIM
Joshua D. Farkas (2015) Bedside Ultrasonography Evaluation of Shock, Hosp Med Clin. http://dx.doi.org/10.1016/j.ehmc.2014.11.004

Câu hỏi 2 - CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
Đánh giá bằng quan sát: EF Thất trái
(1) Tăng động
(2) Bình thường
(3) Giảm vừa
(4) Giảm nặng

Câu hỏi 3 - GIÃN THẤT PHẢI ?

D-shape McCornell’s sign
https://www.pocus101.com/the-d-sign-right-heart-strain-from-pressure-vs-volume-overload/

Câu hỏi 4 – Đường kính TMC dưới?
.
Đo ở mặt cắt dưới sườn,
kích thước, thì hít vào và
thở ra: Nếu Hít vào
>50% chứng tỏ CVP
thấp

Câu hỏi 4 – Đường kính TMC dưới?
.

Câu hỏi 5 - Đặc điểm siêu âm phổi ?
.
B line A Line

Câu hỏi 6 - Có hở van 2 lá hoặc van ĐMC đáng kể không?
.

TỔNG HỢP
.

Vai trò của Swan- Gann
https://emcrit.org/pulmcrit/hemodynamics-swan-curse/

• Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện vì sốt cao + đau hông phải 3 ngày nay.
Tiền sử đái tháo đường, nhiễm khuẩn huyết 4 tháng trước không rõ
tiêu điểm.
• Thăm khám: Bệnh tỉnh, tri giác ổn định Glasgow 15 điểm.
• Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn
• HA 80/50 mmHg (NIBP)
• Mạch 124 lần/phút
• SpO2 93%, tần số thở 28 l/ph. Nhiệt độ 38,5.
• Tim đều, phổi trong.
• Rung thận (+) bên phải. Nước tiểu vàng, hơi đục
CASE #2
.

• CTM: WBC 15 K/uL, NEU 80% (NEU# 13), LYM 3% (LYM#0,7).
PLT 109 K/uL, CRP 65, Hb 11,9
• Lactate 6,0; Ure 18 Cre 260; K 3,4;
• pH 7,38; pO2 120 pCO2 38; HCO3 19.
CASE #2
.

• Siêu âm: Thận P ứ nước độ 1, tụ dịch quanh thận, có hình ảnh khí trong
bể thận. CT scan ổ bụng không thuốc: TD viêm thận bể thận sinh hơi,
thận ứ nước độ 1, chưa thấy sỏi.
• Người nhà BN không đồng ý phẫu thuật.
• Sau khi được bù 1,5 lít dịch NaCl, dùng kháng sinh Ciprobay và
ceftriaxone, bệnh nhân được chuyển lên khoa HSTC: HA 90/50mmHg,
• Siêu âm POCUS:
CASE #2
.

CASE #2
IVC XẸP VÀ TIM TĂNG ĐỘNG
Hướng điều trị tiếp theo ?
Bù dịch ?
Dùng vận mạch ? Loại nào ?

SINH BỆNH HỌC SHOCK NHIỄM KHUẨN
.

Vòng Xoáy của việc bolus dịch lặp đi lặp lại
https://emcrit.org/pulmcrit/mythbusting-empty-ivc-hyperkinetic-heart-≠-volume-depletion/
• Phần lớn dịch tinh thể sau
khi bù vào cơ thể sẽ thoát
ra khỏi lòng mạch vào mô
kẽ hoặc khoang thứ ba
(đáng kể đối với BN shock
nhiễm trùng, có sự tăng
tính thấm thành mạch).
huyết động suy giảm
tiếp tục bù dịch ?

Tương quan giữa hồi lưu tĩnh
mạch và cung lượng tim
(Guyton’s curve).
Hồi lưu tĩnh mạch ~Thể tích
lòng mạch/ giãn năng của tĩnh
mạch.
Vascular Waterfall là tình trạng
CVP thấp đến mức gây xẹp tĩnh
mạch hồi lưu tĩnh mạch
không thể tăng thêm nữa.
Tương quan giữa hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim
.

• Trong trường hợp shock
nhiễm trùng giai đoạn sớm
(hyperdynamic sepsis): Cơ
chế chính là hiện tượng
giãn mạch: (1) Giãn tiểu
động mạch giảm hậu
gánh tăng cung lượng
tim - đường màu đỏ (thêm
tác dụng tăng hoạt giao
cảm) . (2) giãn tĩnh mạch
giảm trương lực tĩnh mạch.
TRONG SHOCK NHIỄM TRÙNG
.

.
Hồi sức dịch Dùng vận mạch Noradrenaline

KHÔNG bao giờ hồi sức
dịch bằng Glucose 5%
Dịch tinh thể: Ringer lactate hay NaCl 0,9% hay Glucose 5-10% ?
https://europepmc.org/article/med/29789983

Potential consequences of fluid overload on end-organ function.
Adapted from Malbrain et al. with permission [1, 2].
APP: abdominal perfusion pressure, IAP: intra-abdominal
pressure, IAH: intra-abdominal hypertension, ACS: abdominal
compartment syndrome, CARS: cardio-abdominal-renal
syndrome, CO: cardiac output, CPP: cerebral perfusion pressure,
CS: compartment syndrome, CVP: central venous pressure,
GEDVI: global enddiastolic volume index, GEF: global ejection
fraction, GFR; glomerular filtration rate, ICG-PDR:
indocyaninegreen plasma disappearance rate, ICH: intracranial
hypertension, ICP: intracranial pressure, ICS: intracranial
compartment syndrome, IOP: intra-ocular pressure, MAP: mean
arterial pressure, OCS: ocular compartment syndrome, PAOP:
pulmonary artery occlusion pressure, pHi: gastric tonometry, RVR:
renal vascular resistance, SV: stroke volume
Tác hại của quá tải dịch
https://europepmc.org/article/med/29789983
https://minhquanicu.com/Nguy-n-l-4D-v-4-pha-trong-qu-n-l-d-ch-truy-n-b-nh-nh-n-s-c-nhi-m-khu-n-1e45eac0a3504db0bf2e4d4ac4a5c023

NaCl 0,9% hay Ringer lactate
.

Hồi sức dịch ở bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn
https://emcrit.org/ibcc/sepsis/

Theo SSC 2021:
Norepinephrine là vận mạch
khởi đầu, tuần tự sau đó là
vasopressin rồi epinephrine
Vận mạch
.

Vận mạch ban đầu
https://emcrit.org/ibcc/sepsis/

ĐƯỜNG DÙNG NGOẠI BIÊN
.

Sử dụng Norepinephrine sớm ?
.

Phân tầng nguy cơ lựa chọn kháng sinh
http://vnaccemt.org.vn/files/media/202005/Huong_dan_chung_su_dung_KS(Ban_thao_sau_hop_Hoi_dong_KH).pdf

Phân tầng nguy cơ lựa chọn kháng sinh
.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
.
1. The Internet Book of Critical care https://emcrit.org/ibcc/toc/
2. Phiên bản việt hoá: minhquanicu.com

Case lâm sàng về sHock.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Case lâm sàng về sHock.pdf

Similar to Case lâm sàng về sHock.pdf (20)

More from ThanhPham321538

More from ThanhPham321538 (20)

Case lâm sàng về sHock.pdf