Documentul detaliază cazul unei paciente cu hernie diafragmatică anterioară voluminoasă, incluzând prezentarea simptomelor, investigațiile efectuate și tratamentul chirurgical aplicat. Hernia a fost identificată prin examinări radiologice și confirmată în timpul unei laparotomii, unde s-a practicat reducerea viscerelor herniate și închiderea defectului diafragmatic. Postoperator, pacienta a evoluat favorabil, fiind externată după 15 zile de tratament.

1. Hernie diafragmatica anterioara
voluminoasa
- Prezentare de caz -
Dascalescu Sandrina Maria
Universitatea de Medicina si Farmacie Gr. T. Popa Iasi, MG, an III

2. Diafragmul:

3. Herniile diafragmatice
• Hernia hiatala
=> patrunderea in torace,
prin hiatusul esofagian,
a unei parti din stomac.
Tip I – prin alunecare
Tip II – prin rulare sau paraesofagiana
Tip III – mixta ( I + II )
Tip IV – hiatala sau brahiesofag

4. • Hernia Bochdalek
trecerea unui viscer
abdominal in torace,
prin trigonul lombocostal
al diafragmului.
Cauza principala este congenitala, prin
persistenta unei comunicari pleuro-peritoneale la
nivelul limitei dintre partea lombara si cea costala a
diagrafmului.

5. • Hernia diafragmatica anterioara
se produce printr-o bresa diafragmatica anterioara,
congenitala sau castigata, reprezentata de fanta
Morgagni-Larrey, ce permite comunicarea cavitatii
abdominale cu cea toracica, cu angajarea in torace
a unor viscere abdominale (colon transvers, marele
epiploon, stomacul).
Sinonime:
 Hernie retro-costo-xifoidiana
 Hernie parasternala
 Hernie prin fanta Morgagni-Lorrey

6. • In herniile diafragmatice anterioare congenitale,
defectul diafragmatic este produs de agenezia sau
insuficienta dezvoltare a fasciilor de insertie
stemocostale – existenta unor fante Larrey largi sau
a unei comunicari peritoneo-pericardice cauzate de
un defect de dezvoltare al celomului.
• Herniile castigate reprezinta consecinta
hiperpresiunii abdominale prin tuse sau efort,
combinata cu presiunea negativa intratoracica.
- factori favorizanti: traumatisme, obezitate, varsta
inaintata.

7. Particularitati:
• Aproximativ 3% din totalul herniilor diafragmatice.
• Herniile parasternale au intotdeauna sac herniar.
* sac peritoneal adevarat – invaginatia
peritoneului spre mediastinul anterior, avand
rapoarte stranse cu pleura, de care adera frecvent.
- in herniile stangi, sacul are raport intim cu
pericardul.
• In majoritatea cazurilor, tabloul clinic este
asimptomatic, fiind descoperite intamplator,
radiologic.

8. Caz clinic
Pacienta G.S., 56 de ani, mediu urban, profesie
inginer, se prezinta cu jena dureroasa precordiala
postprandial tardiv.
In urma cu 2 luni – debutul senzatiei de jena
dureroasa la baza hemitoracelui stang, insotita de
fenomene de insuficienta venoasa cronica in
evolutie.

9. Antecedente personale:
• Fiziologice: 2 sarcini, 2 nasteri;
• Patologice:
- obezitate gradul I;
- insuficienta venoasa cronica stadiul III,
membrele inferioare;
- hemoroizi interni si externi, necomplicati;
- in urma cu 6 luni: 1 scaun inchis la culoare,
posibil melena ( Hb, Ht – valori normale );
- EDS in ambulator – aspecte de gastro-
duodenita cronica acutizata – tratata medical;

10. Examen clinic
• stare generala buna;
• torace evazat la baza;
• cifoza dorsala;
• excursii costale simetrice;
• sonoritate pulmonara atenuata la percutia bazei
hemitoracelui stang;
Ascultatia – murmur vezicular diminuat, zgomote
intestinale la baza hemitoracelui stang.

11. Abdomen - destins pe seama paniculului adipos,
mobil cu respiratia, depresibil, nedureros la palpare;
- formatiune pseudotumorala cu diametru de aprox
3 cm in epigastru, pe linia mediana, cu tendinta la
expansiune la efort si impulsiune la tuse, reductibila
la manevra de taxis.
- ficatul si splina, nepalpabile;
Declarativ: tranzit intestinal fiziologic, scaune cu
aspect normal.

12. Explorari paraclinice
• Probe de laborator
GA = 3580
Ht = 12,4
Hb = 38,1
Na = 141
K = 4,5
Cl = 108
RA = 22
Uree = 42
Cr = 0,79
TGP = 33
TGO = 21
sediment urinar: rare epitelii

13. • RxT P-A

14. • Tranzit baritat P-A

15. • Tranzit baritat profil

16. Diagnostic
Hernie diafragmatica anterioara stanga, cu
ascensionarea colonului transvers in hemitoracele
stang.
Diagnostic diferential:
- Tumori diafragmatice;
- Chisturi diafragmatice/ pleuro-pericardic/ dermoide/ hidatice
pulmonare bazale/ aeriene pulmonare bazale;
- Teratoame;
- Lipoame din mediastinul inferior si mediu;
- Sechestratii pulmonare de forma chistica;
- Hernii hiatale paraesofagiene voluminoase;
- Cavitati pulmonare reziduale;
- Bule de emfizem;
- Pericardite;
- Pahipleurite bazale;

17. Tratament indicat
- chirurgical
- cai de abord:
* toracica: toracotomie antero-laterala sau
postero-laterala in spatiul al Vl-lea/al Vll-lea
intercostal;
* abdominala: laparotomie xifoombilicală;
- tehnica:
- disectia sacului;
- deschiderea si reintegrarea viscerelor in
abdomen;
- rezectia sacului;
- inchiderea bresei diafragmatice.

18. Tratament adoptat
• Laparotomie mediana supraombilicala
- se evidentiaza sac de hernie epigastrica, de mici
dimensiuni, liber de continut;
- se practica reducerea colonului si a epipolonului in
cavitate peritoneala;
- se inchide defectul cu plasa de polipropilena;
- epiplonoplastie;
- drenaj – 1 tub abdominal;
- nu se excizeaza sacul herniar – aderente cu pleura
si pericardul;
- inchiderea peretelui cu fire separate, in 2 planuri.

19. Explorarea cavitatii peritoneale:
- orificiu de hernie diafragmatica retrocondrosternala
stanga cu dimensiuni de aproximativ 8/3 cm;
- ascensionarea 1/3 stang colonului transvers si
unghi splenic, cu mezocolon si epiplon in
hemitoracele stang;
- fara alte aspecte patologice intraperitoneale;
- fara alte defecte la nivelul diafragmului.

28. Evolutie postoperatorie
• Tratament anticoagulant, antalgic, antibiotic
( Cefotax – 1 flacon/ 6 ore );
Ziua 2 p.o.: febra intermitenta 38,3˚ C;
- se efectueaza urocultura;
Ziua 3 p.o.: GA = 6350;
Hb = 12,7;
sediment urinar: numeroase hematii,
relativ frecvente leucocite si epitelii;
Ziua 4 p.o.: urocultura negativa;
se suprima tubul de dren intraperitoneal;
Ziua 5 p.o.: RxT – imagine hidroaerica cu nivel
orizontal de lichid localizata in mediastinul anterior,
pana in etajul mijlociu; desen pulmonar normal.

29. Zilele 6-7 p.o.: sindrom febril persistent sub
antibioterapie ;
Ziua 8 p.o.: punctia evacuatorie a colectiei din sacul
herniar – 200 ml lichid sero-hematic;
RxT – reducerea imaginii hidro-aerice din mediastinul
anterior, fata de examinarea precedenta.
- desen pulmonar normal.
Lichid de punctie la 48h – flora, leucocite absente.
Zilele 10-11 p.o.: pacienta subfebrila;
Ziua 15 p.o.: pacienta vindecata chirurgical, se
externeaza.