PANCREAS CANCER. CANCER OF PANCREAS.

2. ANATOMIA PANCREASULUI
• Pancreasul este un organ profund, retroperitoneal
• Este format din cap, situat in potcoava duodenala, corp si coada
in directia splinei
• Parenchimul glandular este alcatuit din 2 tipuri de elemente
secretorii: endocrine si exocrine
• Pancreasul exocrin dreneaza produsul de secretie prin ductul
pancreatic sau canalul principal al lui Wirsung si ductul pancreatic
accesor al lui Santorini

4. ANATOMIA PANCREASULUI
•Vascularizatia arteriala provine din trunchiul celiac si artera
mezenterica superioara
•Venele sunt tributare venei mezenterice superioare, splenice si
gastroduodenale
•Posterior pancreasului se gaseste carefurul limfatic
retroduodenopancreatic
•Inervatia provine din plexul celiac
•Duodenul si pancreasul alcatuesc complexul duodenopancreatic

7. INCIDENTA=mortalitatea
• ocupa locul patru in cauzele de deces prin cancer
la barbati respectiv locul cinci la femei
• este mai frecvent in mediul urban precum si-n
tarile dezvoltate
• incidenţa a crescut constant 10/00 000
• se intalneste mai frecvent la bărbat
• frecventa creste net dupa varsta de 40 de ani

8. FACTORI
DE RISC
FUMATUL
DIETA BOGATA
IN LIPIDE SI
PROTEINE
FACTORI
GENETICI
DIABETUL
ZAHARAT CU
DEBUT
JUVENIL
PANCREATITA
CRONICA
ANTECEDENTE
EREDO-FAMILIALE

9. ANATOMIE PATOLOGICA
CLASIFICARE ( Cooperman )
PRIMARE
• Cu originea in celulele ductale ~ 90%(cap, ggl, invazie vasc.,
neurala)
• Cu originea in celulele acinare sub 1%
• Cu origine histologica neclara ~ 9%
• Cu origine in tesut conjunctiv sub 9%
• Alte: t. seroase sau mucinoase, t. mucinoase intrapapilare
duodenale, limfoame)
METASTATICE ~ 7%

10. ASPECT MACROSCOPIC

11. CAI DE DISEMINARE
• Extensie progresiva din aproape in aproape
• Invazie perineurala
• Diseminare limfatica
• Invazie si diseminare venoasa cu metastazare primor-
diala in ficat
• Migrarea celulelor in cavitatea peritoneala

12. ANATOMIE PATOLOGICA
• Diferenţierea tipurilor anatomo-patologice
de KP necesită examene citologice şi
anatomo-patologice complexe, preferabil
prin analiza materialului tisular obţinut prin
puncţie fină aspirativă, ghidată eco-
endoscopic.

13. MANIFESTARI CLINICE
Se descriu patru etape evolutive:
I. Perioada asimptomatica
• tumora este de dimensiuni mici
• lipsesc semnele de impregnare neoplazica respectiv de
localizare a tumorii
• diagnosticul poate fi stabilit intamplator prin metode
imagistice de finete

14. II. Perioada de debut clinic
Manifestari generale
• astenie fizica si psihica
• stari depresive
• tendinta la scadere in
greutate
• tromboflebita migratorie
( semnul Trousseau)
Manifestari digestive
• Anorexie
• jena epigastrica
• modificari capricioase
ale tranzitului intestinal
• sindrom dispeptic
nesistematizat

15. III. PERIOADA DE STARE
• Durerea
• în cancerele corpului pancreatic sunt caracteristice ariei de
proiecţie a pancreasului şi se datorează obstrucţiei
Wirsungului,
• în localizările corporeocaudale, durerile sunt intense, cu
caracter lancinant datorită invazei plexurilor nervoase.
• Se mai pot întâlni manifestări periferice ca tromboza venoasă
profundă sau tromboflebita migratorie.

16. III. PERIOADA DE STARE
Manifestari generale
comune indiferent de
localizare
• astenie fizica si psihica
marcata
• tulburari psihotice
• emaciere , casexie
• sindroame
paraneoplazice cutanate,
hematologice
Manifestari digestive
comune indiferent de
localizare
• Anorexie, diaree
grasoasa
• Durere profunda
epigastrica , surda cu
iradiere in hipocondrul
stang si dorsal ,
rezistenta la tratament

17. MANIFESTARI CLINICE DIFERENTIATE DUPA
TOPOGRAFIA TUMORII
CANCERUL DE CAP DE PANCREAS
• Icter nedureros, afebril,precedat de prurit intens,progresiv
• Hepatomegalie globala (colostaza) sau multinodulara
• Vezicula biliara destinsa (semnul Courvoisier-Terrier)
• Sindrom de stenoza digestiva inalta
• Durere pancreatica de staza:surda, profunda, “in bara”
determinata de obstructia Wirsungului

18. CANCERUL CORPULUI SI COZII PANCREASULUI
• Tablou clinic nespesific si cu evolutie indelungata
• Declinul grav al starii generale
• Durere epigastrica intensa rezistenta la analgezicele
obisnuite
• Ameliorare trecatoare si partiala a durerii sub efectul
aspirinei

19. IV. ETAPELE AVANSATE
• Tumora pancreatica palpabila
• Metastaze hepatice si peritoneale
• Sindrom ascitic neoplazic
• Adenopatie supraclaviculara
• Splenomegalie
• Hemoragii digestive superioare
• Insuficienta hepato-renala

20. NU UITA
• Pacienţii cu episoade de pancreatită acută,
cu etiologie neprecizată trebuie evaluaţi în
vederea excluderii KP
• Pacienţii vârstnici cu diabet zaharat cu
debut recent, fără factori predispozanţi
trebuie evaluaţi în vederea excluderii KP

21. EXPLORĂRI BIOLOGICE
În KP se pot întâlni:
- Modificări ale metabolismului glucidic (glicozurie,
hiperglicemie, alterarea toleranţei la glucoză)
- Anemie
- Creşterea uşoară a amilazei şi lipazei
- Modificări teste funcţionale hepatice
- CA 19-9 crescut (sensibilitate 70%, specificitate 90%)

22. DIAGNOSTIC PARACLINIC
Investigatiile uzuale ofera informatii indirecte care pot
confirma si cuantifica urmatoarele sindroame biologice:
• de retentie biliara
• anemic
• insuficientei pancreatice exocrine
• hiperglicemic
• de insuficienta hepato-renala
EXAMENE DE LABORATOR

23. ALGORITM DE DIAGNOSTIC
SUSPICIUNEA
US si/sau TC
Tumora mica unica
Marire difuza cu calcificari
Aspecte neclare USsauTC
C.P.E.R
MALIGN
Tentativa operatie
plus
Tratament complex
Pancreas
Canale pancreatice
Cai biliare
normale
Cautarea altei cauze
a suferintei clinice
Tumora evidenta
Citologie aspi-
rativa ghidata
US sau CT
Benign
C.P.E.R

24. EXAMENE PARACLINICE
• esentiale pentru diagnosticul cancerului de pancreas
• furnizeaza informatii privind topografia, dimensiunile
si structura tumorii
• precizeaza raporturile cu structurile vecine, existenta
adenopatiilor si a metastazelor
• permite examenul histopatologic al tesutului recoltat
prin punctie ghidata sub control imagistic
EXPLORARI IMAGISTICE
IMAGISTICE

25. PRINCIPALELE TEHNICI IMAGISTICE
ULTRASONOGRAFIA
• ofera imagini sugestive pentru diagnostic
• posibilitatea biopsierii prin punctie ghidata
• rol terapeutic prin realizarea drenajului biliar extern
• US ENDOPORTALA intraoperatorie ofera informatii
asupra rapoartelor tumorii cu peretele venos

26. METODE IMAGISTICE
Ecografia power-Doppler cu substanţă de contrast
KP = tumoare hipovasculară comparativ cu restul
parenchimului pancreatic
CT spiral – sensibilitate 70-85% arată invazia vasculară a
venei porte şi apreciază rezecabilitatea
IRM (MRCP) – semnul dublului canal. Asocierea cu
angiografie cu Gaudolinium permite evidenţierea fazelor
arterială, portală şi tardivă. Utilizarea Mangafodipir în
detecţia tumorilor mici
PET
Endoscopia ultrasonografică – formaţiune hipovasculară
Elastografia ultrasonografică

27. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

32. C.P.E.R
• evidentiaza gradul, intinderea si aspectul obstructiei
segmentului terminal al caii biliare principale
• cuantifica rasunetul asupra cailor biliare in amonte de
obstacol
• permite instituirea unui drenaj biliar extern sau intern
cu endoproteza

33. EXPLORARI RADIOLOGICE
VASCULARE
SPLENOPORTOGRAFIE pentru studiul rasunetului
tumorii asupra sistemului venos portal
CATETERISM ARTERIAL SELECTIV pentru:
• Angiografie cu studiul fazei arteriele, capilare si
venoase oferind informatii despre dimensiunile si
structura tumorii
• Chimioterapie intraarteriala regionala

34. EXPLORARI RADIOLOGICE ALE
ORGANELOR INVECINATE
EXAMEN RADIOLOGIC GASTRODUODENAL pentru a
evidentia:
• Deplasarea corpului gastric
• Semne de invazie directa a peretelui gastric
• Largirea cadrului duodenal
EXAMEN RADIOLOGIC AL COLONULUI poate evidentia
impingerea caudala a transversului si/sau a unghiului splenic
EXAMEN RADIOLOGIC AL APARATULUI URINAR
SUPERIOR poate evidentia deplasarea caudala a rinichiului
stang

35. EXPLORARI ENDOSCOPICE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA permite:
• Explorarea stomacului si duodenului pentru diagnosticul
diferential cu tumori gastrice sau periampulare
• US pancreatica endoluminala pentru a preciza tipul tumorii
si relatiile cu tesutul pancreatic
• C.P.E.R
• Recoltare de material pentru examenul anatomopatologic

36. LAPAROSCOPIA
• Explorarea vizuala a pancreasului, ficatului, cavitatii
peritoneale, teritoriului venos portal si a splinei
• US laparoscopica adresata pancreasului si ficatului
• Colangiografia laparoscopica transcolecistica sau
transhepatica
• Recoltare de material bioptic
• Stabilirea operabilitatii

37. PANCREAS NORMAL

38. NEOPLASM DE CAP DE PANCREAS

39. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Pancreatita cronica
• Tomori ampulare
• Tumori coledociene intrapancreatice
• Metastaze pancreatice
• Tumori endocrine: insulinom, gastrinom
• Tumori chistice: chistadenom seros, chistadenom mucos

40. CHISTADENOM PANCREATIC

41. STADIALIZARE AJCC 2010
Tumora primară (T) Limfonodulii regionali (N) Metastazele la distanţă (M)
Tx Tumora primară nu poate fi
evaluată;
T0 Tumora primară nu este evidentă
Tis Carcinom in situ;
T1 Tumoră limitată la pancreas cu
dimensiuni de cel mult ;
T2 Tumora limitată la pancreas cu
dimensiuni de peste ;
T3 Tumora invadează oricare dintre
structurile adiacente: duoden, CBP,
ţesuturi peripancreatice dar fără invazia
trunchiului celiac şi / sau al arterei
mezenterice superioare (AMS);
T4 Tumora se extinde la oricare dintre
următoarele structuri: stomac, splină,
colon, trunchi celiac, AMS (local
avansat);
Nx Limfonoduli regionali nu pot fi identificaţi
N0 Fără metastaze în limfonodulii regionali
N1 Metastaze în limfonodulii regionali
Mx Metastazele la distanţă
nu pot fi evaluate
M0 Nu există metastaze la
distanţă
M1 Metastaze la distanţă
identificate
Stadiul Tumora (T) Limfonoduli (N) MTS (M)
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1-T3 N1 M0
III T4 N0-1 M0
IV T1-4 N0-1 M1
Gradul de diferenţiere variază de 1 (bine diferenţiat) 4 (nediferenţiat)

42. TRATAMENT
• CHIRURGIE CLASICA sau LAPAROSCOPICA
• ENDOSCOPIE INTERVENTIONALA
• IMAGISTICA INTERVENTIONALA
• CHIMIOTERAPIE
• RADIOTERAPIE
• IMUNOTERAPIE

43. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CÂND ?
CARE-I
SCOPUL?

44. INTERVENTIILE RADICALE
ETAPE:
• TIMPUL EXPLORATOR
• TIMPUL DE EXEREZA
• TIMPUL DE RECONSTRUCTIE

45. EXPLORARI PREOPERATORII
SCOP: aprecierea fezabilitatii interventiei chirurgicale
stabilirea tratamentului optim
• ARTERIOGRAFIA SELECTIVA DE TRUNCHI CELIAC SI
ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA
• ECOGRAFIA ENDOSCOPICA
• LAPAROSCOPIA si LAVAJUL PERITONEAL

46. CONTRAINDICATII ALE REZECTIILOR
• Invazia locala a marilor vase: trunchi celiac, artera si vena
mezenterica superioara, vena porta
• Metastazarea hepatica multipla
• Diseminarea peritoneala
• Invazia ganglionilor mezenterici, celiaci, ai hilului hepatic si a
plexurilor nervoase retropancreatice

47. TIPURI DE INTERVENTII
PANCREATECTOMIA TOTALA consta in exereza in
bloc a pancreasului, duodenului, splinei, marelui epiplon, unei
parti din stomac si statiile limfatice aferente.
Utilizarea acestei tehnici e limitata de:
• morbiditatea si mortalitatea postoperatorie
•dubii privind beneficiul oncologic real

48. DUODENO-PANCREATECTOMIA
Procedura Whipple
Consta in exereza in bloc a capului pancreasului cu potcoava
duodenala si portiunea corespunzatoare a caii biliare principale
si nodulii limfatici peripancreatici
• Exista si o alta varianta: cu exereza a 40% din stomac si a
primei anse jejunale
• Operatie standard pentru tumorile de la nivelul capului
pancreasului
• In cancerul corpului si cozii pancreasului se practica spleno-
pancreatectomie corporeo-caudala

49. PROCEDURA WHIPPLE

51. INTERVENTII PALIATIVE
PENTRU RETENTIA BILIARA:
• Drenaj biliar extern prin colecistostomie sau cateterizarea
cailor biliare
• Drenaj biliar intern prin anastomozarea unui segment al
cailor biliare extrahepatice la un segment al tubului digestiv
PENTRU RETENTIE PANCREATICA:
• Anastomoza wirsungo-jejunala latero-laterala pe ansa in “Y”
sau endoproteza

53. Anatomia
normala
Colecistectomie urmata de atasarea
jejunului cu un capat la ductul hepatic si
cu celalalt la stomac
DRENAJ BILIAR INTERN

54. PENTRU STENOZA DOUDENALA determinata de
invazia tumorii:
• Gastroenteroanastomoza
PENTRU DUREREA DORSALA determinata de invazia
plexurilor nervoase retropancreatice:
• Splanchnicectomie
• Alcoolizarea splanchnicilor
• Infiltratii analgetice ale splanchnilor si nervilor
intercostali

55. BOLNAVI INOPERABILI CU
ICTER OBSTRUCTIV
• Plasarea endoscopică a unor proteze de
plastic sau metalice expandabile
• Drenaj biliar extern percutan, mai puţin
folosit
• Proceduri rendez-vous

56. Radio-chimioterapia
ca tratament adjuvant sau neoadjuvant
• 5-FU + radioterapie 40 Gy
• 5-FU cu acid folinic
• Gemcitabină

68. PROGNOSTIC
• Depinde de stadiul bolii la momentul diagnosticului
• Interventia chirurgicala este posibila doar la 15%-20% din
cazuri
• Pacientii diagnosticati precoce, la care interventia
chirurgicala e posibila, au o rata de supravietuire la 5 ani de
15%
• La pacientii diagnosticati in stadii avansate rata de
supravietuire la 5 ani este de 1%

69.  Pacient G.N., 65 ani
 mediu urban
 grupa sangvină OI, Rh +
 Fumător 20 ţigarete/zi, 25 ani
 Consumator cronic de alcool

70.  icter sclerotegumentar
 urini hipercrome
 scaune acolice
 dureri în hipocondrul drept şi epigastru
 greţuri
 vărsături alimentare şi bilioase
 scădere ponderală 15 Kg/1 lună
 anorexie
CLICK

71. ●50 ani – pancreatită cronică
●63 ani – diabet zaharat tip II
CLICK

72.  Debut relativ brusc în urmă cu o lună, prin
apariţia icterului sclerotegumentar cu urini
hipercrome.
 Consult la Clinica Boli Infecţioase - exclude o
hepatită virală acută
 În evoluţie apar durerile din hipocondrul drept,
scaune acolice şi scădere ponderală marcată
de 15 kg în 1 lună
CLICK

73. Ex. clinic general
Stare generală medie
T=172cm, G=62 Kg
Icter sclerotegumentar
Ex local:
 Abdomen normal conformat, cu ţesut adipos slab
reprezentat, participă la mişcările respiratorii.
 La palpare în hipocondrul drept se constată o formaţiune
de 7/8 cm de consistenşă renitent elastică, dureroasă
spontan şi la palpare; ficat la 2 cm sub rebord; splină
nepalpabilă.
 TR- hemoroizi externi, perete rectal suplu până la 5 cm de
marginea anală, prostată de 4 cm de consistenţă moale, cu
limite nete, şanţ median şters, resturi de materii fecale de
consistenţă păstoasă, decolorate
CLICK

74.  Cum se numeşte semnul pe care îl
identificaţi din descrierea examenului
clinic?
Virchow-Troisier
Owen
Courvoisier-Terrier
Charcot
Joseph

75.  Hb = 12,1 mg/dL
 Ht = 36,3 %
 Leucocite = 9250/mmc
 Tr = 227000 /mmc
 IP = 89%
 FA = 480 UI%
 Amilazemie = 46 UI
 TGO = 291 UI/L
 TGP =377 UI/L
 Glicemie = 134 mg%
 RA = 22
 BbT = 18,28 mg/dl
 BbD = 13,25 mg/dl
 Care sunt patologice ?
Uree = 43mg/dl
Creatinină = 1,02 mg/dl

76.  Hb = 12,1 mg/dL
 Ht = 36,3 %
 Leucocite = 9250/mmc
 Tr = 227000 /mmc
 IP = 56%
 FA = 780 UI%
 Amilazemie = 46 UI
 TGO = 291 UI/L
 TGP =377 UI/L
 Glicemie = 134 mg%
 RA = 22
 BbT = 18,28 mg/dl
 BbD = 13,25 mg/dl
CLICK
Uree = 43mg/dl
Creatinină = 1,02 mg/dl

77. Ce explorări pot fi efectuate la acest bolnav pentru
precizarea diagnosticului, cu excepţia ?
Ecografia abdominală
colangioIRM
Radiografie gastroduodenală cu bariu
Tomodensitometria
Colangiografie i.v.

78.  Ecografia abdominală
CLICK
 Colecist, cale biliară principală şi CBIH dilatate
colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi, dr. Felicia Crumpei

79.  Ecografia abdominală
Formaţiune tumorala cefalo-pancreatică de 55/49/37 mm şi canal
Wirsung de 7 mm
colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi, dr. Felicia Crumpei
CLICK

80. Adenopatii la nivelul trunchiului celiac (stânga) şi interaortico-cav
(dreapta)
colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi, dr. Felicia Crumpei
 Ecografia abdominală
CLICK

81.  Tomodensitometrie
CLICK
AMS
VMS
A. B.
 A. formaţiune cefalo-pancreatică – raporturile faţă de vena mezenterică
superioară (VMS) şi artera mezenterică superioară (AMS);
 B. pancreas cefalic neomogen cu limite imprecise; micronoduli interaortico-
cavi, latero-aortici, pericefalic pancreatic
colecţia Clinicii Radiologice, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Conf. dr. D. Negru

82. A. B.
A. Tumoră cefalo-pancreatică şi dilataţia importantă
a CBP;
B. MRCP dilataţia arborelui biliar cu obstrucţie la
nivelul CBP şi Wirsungului
colecţia Clinicii Radiologice, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Conf. dr. D. Negru
 IR
M

83.  Care este diagnosticul?
Neoplasm de cap de pancreas
Neoplasm de veziculă biliară
Tumoră Klatskin
Pseudochist de pancreas

84. Icter mecanic prin
Neoplasm de cap de pancreas cT2N1M0
Adenom periuretral
Diabet zaharat tip II dezechilibrat
CLICK

85.  Ce tratament recomandaţi?
Tratament medical
Tratament chirurgical

86.  Ce tip de intervenţie radicală efectuaţi?
Duodenopancreatectomie cefalică
Splenopancreatectomie caudală
Derivaţie biliodigestivă
Ablaţia tumorii

87.  Următoarele măsuri terapeutice pot fi
utilizate pentru pregătirea preoperatorie a
unei intervenţii radicale, cu excepţia:
 Administrare de vitamina K
 Drenaj biliar extern percutan prin radiologie
intervenţională
 Drenaj biliar intern endoscopic
 Anastomoză biliodigestivă
 Splenectomie cu şunt portocav
CLICK

88. Duodenopancreatectomie cefalică
CLICK
Explorare prin micul epiploon

89. Duodenopancreatectomie cefalică
A. nivelul secţiunii pe jejun (săgeata galbenă indică
extremitatea dinspre unghiul duodeno-jejunal);
B. segmentul jejunal rezecat; săgeata albă indică
unghiul duodeno-jejunal cu muşchiul Treitz
A. B.

90. CLICK
Secţionarea istmului pancreatic

91. Duodenopancreatectomie cefalică
 Tranşa de rezecţie pancreatică, cu expunerea ductului Wirsung.

92. A. B.
C. D.
 Anastomoză pancreatico-jejunală termino-
terminală
 A. tranşa posterioară; B. tranşa anterioară;

93. A. B.
Anastomoza coledoco-jejunală
 A, B. anastomoză cu fire separate nylon 10; săgeata albă indică
bontul cistic;

94. C. D.
St.
St.
J.
J.
P.
Anastomoza duodeno-jejunală
anastomoză duodeno-jejunală termino-laterală, dublu
plan, surjet fir lent resorbabil.; J. ansă jejunală; St.
stomac; P. pilor

95. A. piesă de rezecţie; B. adenocarcinom ductal pancreatic cu
pancreatită asociată şi embolii în limfatice; hematoxilină -
eozină; ob. x4
A B

96.  În lipsa tratamentului, ce complicaţii
pot să apară în acest caz cu excepţia:
 Icter mecanic
 Stenoză digestivă înaltă
 Hemoragie digestivă superioară
 Fistulizarea la piele

97. Contraindicaţiile DPC sunt următoarele, cu excepţia:
metastaze hepatice
invazia venei porte
invazia arterei mezenterice superioare
metastaze peritoneale

98.  Pacienta A.M., 70 ani
 mediu rural
 grupa sangvină OI, Rh +

99.  dureri în epigastru, hipocondrul drept
 greţuri
 vărsături alimentare
CLICK

100. ● 1980 – HTA
● 1985 – litiază renală stg, ITU
● 2004 – pancreatită cronică, osteoporoză, gonartoză bilaterală
CLICK

101.  Debut insidios în urmă cu 2 luni prin
dureri în epigastru şi hipocondrul drept,
greţuri.
 Pacienta face crize dureroase repetate,
însoţite de greţuri şi vărsături, mai ales în
ultima săptămână.
CLICK

102. Ex. clinic general
Stare generală bună
T=165cm, G=86 Kg
Ex local:
 Abdomen mărit de volum pe seama paniculului
adipos în exces, participă la mişcările
respiratorii, dureros la palpare în epigastru şi
hipocondrul drept.
 Ficat la rebord, splină nepalpabilă
 TR – fără modificări până la 6 cm de m.a.
CLICK

103.  Hb = 11,1 mg/dL
 Ht = 33,1 %
 Leucocite = 7800/mmc
 Tr = 143000 /mmc
 IP = 89%
 Fe = 23 mg%
 Amilazemie = 46 UI
 TGO = 25 UI/L
 TGP = 18 UI/L
 Glicemie = 109 mg%
 RA = 24
 BbT = 0,65 mg/dl
 BbD = 0,10 mg/dl
 Care sunt patologice ?
Uree = 75 mg/dl
Creatinină = 1,59 mg/dl

104.  Hb = 11,1 mg/dL
 Ht = 33,1 %
 Leucocite = 7800/mmc
 Tr = 143000 /mmc
 IP = 89%
 Fe = 23 mg%
 Amilazemie = 46 UI
 TGO = 25 UI/L
 TGP = 18 UI/L
 Glicemie = 109 mg%
 RA = 24
 BbT = 0,65 mg/dl
 BbD = 0,10 mg/dl
CLICK
Uree = 75 mg/dl
Creatinină = 1,59 mg/dl

105. Ce explorări vă sunt necesare în precizarea
diagnosticului, cu excepţia ?
Ecografia abdominală
IRM
Tranzit baritat
Tomodensitometria
Cistoscopie

106.  Ecografia
abdominală
CLICK
 Ficat cu reflectivitate crescută
 În segm III conţine 2 formaţiuni lichidiene de 16 şi 14
mm
 CBP, CBIH nedilatate
Wirsung

107.  Tomodensitometrie
CLICK
 La nivelul istmului pancreatic, formaţiune, hiperfixantă
de 4/5/6,5 cm
 Wirsung dilatat

108.  Tranzit baritat
CLICK
 Esofag normal, stomac alungit cu polul inferior la
creasta iliacă, lichid de secreţie în cantitate medie,
spasm piloric pasager, bulb voluminos fără nişă, cadru
duodenal discret lărgit, iritabil.

109.  Care este diagnosticul?
Tumoră istmică pancreatică
Limfangiom chistic pancreatic
Ampulom vaterian
Pseudochist de pancreas

110. Tumoră istmică pancreatică
Steatoză hepatică
Chisturi seroase hepatice
Anemie feriprivă
Hipertensiune arterială esenţială
Osteoporoză difuză
Gonartroză bilaterală
CLICK

111.  Ce tratament recomandaţi?
Tratament medical
Tratament chirurgical

112. CLICK
■ Intraoperator - formaţiune tumorală aparent bine
delimitată, de consistenţă fermă, cu diametrul de 6
cm, localizată la nivelul istmului cu extindere
cefalopancreatică, exteriorizată prin micul epiploon.
■ Wirsung dilatat
Pancreatectomie centrala cu prezervarea duodenului

113. Pancreatectomie centrala cu prezervarea duodenului
Refacerea continuităţii tubului digestiv prin
anastomoză pancreatico-jejunală termino-laterală pe
ansă în „Ω” cu anastomoză Braun.

114.  Piesa de rezecţie pancreatică – aspect macroscopic
 Pe secţiune, tumora este alb-gălbuie, aparent încapsulată, cu zone
necrotico-hemoragice

115. Coloraţie
Grimelius
 Tumoră cu aspect microscopic endocrin, sclerohialinoză interstiţialăşi
izolate mici focare de calcificare
 Reacţia Grimelius pozitivă în elementele celulare tumorale indicând
originea endocrină a tumorii

116.  În lipsa tratamentului, ce complicaţii
pot să apară în acest caz cu excepţia:
 Icter mecanic
 Stenoză digestivă înaltă
 Hemoragie digestivă superioară
 Fistulizarea la piele

117.  Cazul prezentat se referă la o tumoră
endocrină pancreatică. Din datele
prezentate cum încadraţi cazul:
 Sdr. Zollinger-Ellison
 Insulinom
 Sdr. WDHA
 Tumoră endocrină nesecretantă

118. E. Târcoveanu, St. Georgescu, C. Bradea, A. Vasilescu,

119.  Sindromul hiperalgic din cancerul pancreatic
nerezecabil reprezintă o suferinţă invalidantă pentru
aceşti bolnavi, este rebel la tratament şi cu răspuns
slab la tratamentul medical.
 Invazia neoplazică a plexului celiac în cancerul
pancreatic avansat generează stimuli nociceptivi
care sunt transmişi spre hipotalamus şi scoarţa
cerebrală pe calea nervilor splanhnici, fapt ce
justifică indicaţia de splanhnicectomie.

120. • Pacienta M.M., 51 ani
• mediu urban
• 0I, Rh pozitiv
Prezentare caz

121. ● durere în epigastru, hipocondrul stg. cu
iradiere lombară stg.
● astenie
● inapetenţă
● scădere ponderală
● fatigabilitate
● greţuri, vărsături

122. ● demenţă mixtă
● tulburare depresivă organică majoră

123. ● Bolnava prezintă durere în epigastru, hipocondrul stg., astenie,
fatigabilitate. de aproximativ 3 luni
● De 2 săptămâni, simptomatologia se accentuează, apar greţurile şi
vărsăturile, iar durerea iradiază DORSAL şi nu cedează la
antalgicele administrate.
● Se internează la IGH, unde se constată o scădere ponderală de 15
kg, efectuează ecografie abdominală şi EDS, este diagnosticată cu
NEOPLASM PANCREATIC CORPOREAL STD. IV, MTS HEPATICE,
ASCITĂ CARCINOMATOASĂ, ANEMIE SECUNDARĂ
● Datorită persistenţei durerilor sub tratament antalgic susţinut se
internează în clinica noastră pentru splahnicectomie.

124. ● Pacientă caşectică, palidă, cu hepatomegalie dură,
neregulată, iar la nivelul mezogastrului se palpează o
formaţiune de 10/7 cm, imprecis delimitată, dură, fixă,
dureroasă.

125. Hb = 11 g%
Ht = 33 %
• Leucocite = 8300/mmc
TGO = 36
TGP = 32
• BT = 0,71
• Uree = 37
• Glicemie = 85 mg%
• RA = 23
• CA 19-9 = 257
• ACE = 120

126. ● Ecografia abdominală
● Formaţiune tumorală pancreatică corporeală de 8 cm, mts hepatice
bilobare, ascită, chist ovar stâng.
● EDS
● Absenţa VE, mic polip gastric de aspect benign

127. 1. NEOPLASM PANCREATIC CORPOREAL STD. IV
2. MTS HEPATICE
3. ASCITĂ CARCINOMATOASĂ
4. ANEMIE SECUNDARĂ
5. CAŞEXIE NEOPLAZICĂ
6. Chist ovar stg
7. Polip gastric
8. Demenţă mixtă
9. Tulburare depresivă organică majoră

128. SPLAHNICECTOMIE STÂNGĂ TORACOSCOPICĂ

130. Mts pleurală
• Adenocarcinom cu zone de tip mucinos

131. ● Absenţa durerilor cu iradiere dorsală
● Se externează z2 po
● Revine peste 7 zile pentru tromboflebită superficială, cu
evoluţie favorabilă sub tratament anticoagulant
● Urmează chimioterapie cu Gemzar
●Se află în viaţă la 3 luni postop. fără dureri

132. • Introdusă din 1993 în arsenalul terapeutic,
splanhnicectomia toracoscopică s-a impus prin
morbiditatea scăzută, prin rezultatele obţinute şi, mai
ales, prin avantajele abordului minim invaziv
• Splanhnicectomia stângă cu excizia completă a
nervilor splanhnici în mediastinul posterior pe cale
toracoscopică asigură controlul eficient al durerii.
Splanhnicectomia controlaterală este indicată pentru
recidiva durerii.

133. • Dintre metodele regionale (splahnicectomie chimică
intraoperatorie pe cale abdominală, bloc percutan de
plex celiac, bloc de plex celiac ghidat endoscopic),
SPLAHNICECTOMIA TORACOSCOPICĂ dă cele mai
bune rezultate.

134. FUMATUL ESTE UN FACTOR DE RISC!