O hernie apare atunci cand straturile peretelui abdominal sunt slabite sau se rup. Presiunea din interiorul abdomenului impinge continutul abdominal prin aceasta zona slabita. Se formeaza un fel de sac sub piele, care poate incepe ca o umflatura (galma) mica, dar care in timp poate creste destul de mare, deoarece presiunea din abdomen impinge grasimea si intestinele afara, si uneori acestea se blocheaza apoi in sacul de hernie. Herniile abdominale sunt foarte frecvente, in special in randul barbatilor si sunt, de obicei, numite in functie de zona anatomica in care apar. Tipuri de hernii abdominale Hernia inghinala Herniile inghinale apar in pliul inghinal sau in scrot si sunt mai frecvente in randul barbatilor. De asemenea, apar si la copii. Sunt de doua feluri, directe si indirecte, in functie de locul exact in care se produc. Hernia ombilicala Herniile ombilicale apar in jurul buricului (ombilicului). Multi bebelusi au o mica hernie ombilicala, deoarece deschiderea pentru vasele de sange din cordonul ombilical nu s-a inchis complet. Afectiunea este atent monitorizata de medici la copiii mai mici, pentru a vedea daca hernia se inchide singura. Herniile ombilicale pot aparea si la unii adulti, din cauza obezitatii, sarcinii sau excesului de lichid in abdomen (ascita). Hernia femurala Herniile femurale se dezvolta chiar sub pliul inghinal, in mijlocul coapsei, unde artera si vena femurala parasesc abdomenul pentru a-si urma cursul la nivelul piciorului. Sunt mai frecvente in randul femeilor. Hernia incizionala (eventratia) Herniile incizionale se formeaza in urma unei interventii chirurgicale, prin penetrarea anselor intestinale la nivelul unei cicatrici din peretele abdominal. Acest tip de hernie se poate dezvolta dupa mai multi ani de la realizarea interventiei chirurgicale. Hernia ventrala O hernie ventrala este o gaura in muschii peretelui abdominal care produce o umflatura vizibila in mijlocul peretelui abdominal. Hernia giganta In timp, o hernie ventrala sau incisionala se poate dezvolta intr-o hernie giganta. Aceasta poate aparea si ca urmare a unei leziuni traumatice care a necesitat deschiderea abdomenului si care s-a vindecat greu. Aceasta hernie de dimensiuni mari permite patrunderea mai multor anse de intestin si, ocazional, a altor organe abdominale, in interiorul sacului de hernie Hernia incarcerata si strangulata Reprezinta o complicatie a herniei. Uneori, o portiune de intestin se blocheaza in hernie si astfel apare hernia incarcerata, care poate provoca un blocaj la nivelul intestinului. Rareori, orificiul herniei blocheaza atat de strans intestinul incat opreste alimentarea cu sange. Strangularea intestinului este o complicatie deosebit de periculoasa, intrucat odata privat de fluxul sanguin, intestinul poate dezvolta gangrena in mai putine 6 ore. Gangrena conduce la ruptura peretelui intestinal si, intr-un final, la peritonita (inflamarea si infectarea cavitatii abdominale). Netratata, peritonita provoaca decesul pacie

1. DEFECTELE PARIETALE ABDOMINALE
HERNII, EVENTRAŢII, EVISCERAŢII
Ş.L. Dr. Răzvan Popescu
UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

2. HERNIILE INGHINALE
 Reprezintă 80% din totalul herniilor.
 Repere anatomice ale canalului inghinal – are 4 pereţi şi 2 orificii:
Peretele anterior: aponevroza oblicului extern
Peretele posterior: fascia transversalis şi peritoneu
Inferior: ligamentul inghinal
Superior: m. oblic intern şi transvers (tendonul conjunct)
orificiu profund
orificiu superficial
 Linia lui Malgaigne uneşte spina pubelui cu SIAS.

3.  Canalul inghinal are un traiect oblic şi este străbătut de funiculul spermatic la bărbat şi
ligamentul rotund al uterului la femeie.
 Peretele posterior al regiunii inghinale prezintă 3 fosete, delimitate de a. epigastrică
inferioară lateral, de cordonul a. ombilicale şi de uracă medial:
1.- externă
2.- mijlocie
3.- internă

4.  Persistenţa canalului peritoneo-vaginal (care în mod normal este
obliterat prin ligamentul lui Cloquet)
 Sacul este subţire, este dispus în centrul funiculului spermatic şi
poate prezenta inelele lui Ramonede care pot îngusta lumenul
canalului şi determina strangulări herniare.
 Se poate asocia cu ectopie testiculară şi hidrocel.
Hernia inghinală oblică externă congenitală

5. Hernia inghinală oblică externă dobândită
Caracteristici:
- defectul parietal se produce în foseta laterală la nivelul orificiului profund
- sacul este dispus anterior şi lateral de elementele funiculului spermatic
În funcţie de mărimea sacului are următoarele variante:
 punct herniar
 hernia interstiţială
 bubonocel
 hernia inghinofuniculară
 hernia inghinoscrotală

6.  Hernia inghinală directă sau de slăbiciune:
- defectul parietal se află la nivelul fosetei mijlocii
- sacul are colet larg, situat medial de elementele funiculului spermatic
- poate fi însoţită de un lipom preherniar
- artera epigastrică inferioară se palpează lateral
Hernia inghinală oblică internă
- se produce la nivelul fosetei inghinale mediale sau interne
- este rară

7. Tablou clinic
- durere locală, exacerbată de efort
- prezenţa formaţiunii pseudotumorale în regiunea inghinală
 Diagnosticul se stabileşte prin examen clinic care se efectuează în
ortostatism şi clinostatism.
 Localizarea, mărimea, forma, sensibilitatea, reductibilitatea prin taxis
şi prezenţa pulsiunii şi expansiunii la tuse.
 Obligatoriu se efectuează examenul bilateral al regiunii inghinale.

10. Diagnostic diferenţial
- hidrocelul, este nereductibil,
are limită superioară netă
- adenopatii inghinale voluminoase
- hernia femurală
- testiculul ectopic
- chistul de funicul spermatic

11. Clasificarea Nyhus
● tipul I – corespunde unei hernii indirecte cu orificiu inghinal profund
complezent, ce apare frecvent la tineri şi copii
● tipul II – hernii indirecte cu orificiu inghinal profund lărgit (dar care nu
depăşeşte vasele epigastrice); sacul poate ocupa întregul canal
inghinal
● tipul III – este divizat în 3 subtipuri:
III A – toate herniile directe indiferent de dimensiune
III B – herniile indirecte cu orificiu inghinal profund mult lărgit,
care distruge peretele posterior extinzându-se spre medial
III C – herniile femurale
● tipul IV - herniile recidivate

13. Tratament
 Tratamentul chirurgical este regula, nu are contraindicaţie de vârstă.
 La pacienţii cu tare asociate majore se recomandă tratament
ortopedic - purtarea de centuri de contenţie.
 Procedurile operatorii pot fi:
 Operaţii deschise
 Tisulare (generatoare de tensiune)
 Protetice, fără tensiune (tension-free)
 Mixte
 Operaţii laparoscopice
 Chirurgia ambulatorie (day-surgery)

14. Herniorafia clasică
 În funcţie de tipul de refacere al peretelui inghinal avem mai multe procedee:
- prefuniculare
- retrofuniculare (Postempski)
- anatomice (Bassinni)
 În prezent metoda de elecţie este protezarea cu meşe sintetice
 Procedeele actuale  tension-free mesh-plug (Lichtenstein, Trabucco)

15. Cura chirurgicală clasică a herniei inghinale

19. Tratamentul laparoscopic
 Indicaţiile tratamentului laparoscopic al herniilor inghinale sunt în esenţă aceleaşi
cu cele ale tehnicilor convenţionale.
 Sunt însă anumite situaţii când chirurgia laparoscopică poate oferi beneficii certe faţă
de maniera „open”, acestea fiind:
 herniile inghinale recurente
 herniile inghinale bilaterale
 obezitate
 Cele mai frecvent utilizate sunt procedeele TAPP (Transabdominal pre-peritoneal) şi
TEP (Totally extra-peritoneal).

23. Herniile femurale
 Ocupă locul al 2-lea după
herniile inghinale, sunt de 3 ori
mai frecvente la femei
 Sunt hernii dobândite, de
slăbiciune
 Se complică frecvent cu
strangulare
Repere anatomice:
 Inelul femural este delimitat:
- anterior de arcada femurală
- posterior de creasta pectineală şi
ligamentul Cooper
- medial de ligamentul lacunar
Gimbernat
- lateral de artera femurală
 În mod obişnuit orificiul femural
este acoperit de fascia
transversalis.

24. Varietăţi topografice:
-hernia Laugier: sacul de hernie se exteriorizează printr-un orificiu la
nivelul lig. lacunar Gimbernat
-hernia prin loja vasculară: prevasculară Moschovitz sau retrovasculară
Glasser
- dacă coexistă cu hernia inghinală – hernie Berger
 În hernia femurală strangulată se întâlneşte frecvent pensarea
laterală de ansă – hernia Richter

25.  Tablou clinic
- durere sub arcada femurală accentuată la extensia coapsei
- formaţiune pseudotumorală în regiunea femurală
- în caz de strangulare devine ireductibilă şi intens dureroasă
 Diagnostic diferenţial
- hernia inghinală
- dilataţia crosei venei safene interne
- adenopatia femurală
 Tratament
- exclusiv chirurgical
- calea de abord femurală, inghinală sau mixtă
- actual plastii cu materiale sintetice, utilizându-se un plug fixat între
ligamentul inghinal şi fascia pectinee

26. Herniile ombilicale
 Ocupă locul al treilea ca frecvenţă, după herniile inghinale şi cele
femurale.
 Apare mai frecvent la femei, fiind favorizată de obezitate şi sarcinile
repetate.
Caracteristici morfo-patologice:
 este o hernie directă, de slăbiciune
 sacul herniar este subţire şi se formează prin distensie, nu prin
alunecare
 prezintă frecvent modificări trofice ale tegumentelor supraiacente
 încarcerarea şi strangularea sunt mai frecvente, datorită inelului
ombilical fibros.

28.  Clinic: dureri moderate abdominale, periombilicale, accentuate la
efort şi în ortostatismul prelungit.
 Deformarea cicatricei ombilicale, care se măreşte şi se destinde de
volum.
 Poate apărea secundar în cadrul ascitei, prin mărirea presiunii
intraabdominale.

29. Tratament
 Tratamentul chirurgical este indicat.
 Pregătirea locală este importantă – asanarea omfalitelor, a zonelor de
dermită şi intertrigo.
 Cura chirurgicală se face cu sau fără omfalectomie şi omfaloplastie.
 Constă în refacerea defectului parietal în sens vertical sau transversal, prin
sutură monoplan sau în planuri anatomice.
 Actual se utilizează tehnicile alloplastice, folosind materiale protetice
sintetice sau tehnica laparoscopică.

30. Herniile liniei albe
 Anatomie: Linia albă este un rafeu
tendinos median, întins între
apendicele xifoid şi simfiza
pubiană, format din întretăierea
fibrelor aponevrotice ale muşchilor
drepţi abdominali, oblici şi
transverşi ai abdomenului.
 după sediu se împart în hernii:
epigastrice, juxta-ombilicale şi
subombilicale.

31. Herniile epigastrice sunt cele mai frecvente şi apar mai ales la sexul
masculin.
 De obicei nu au sac şi conţin grăsime properitoneală sau ligament
rotund.
 Tratamentul este indicat în formele dureroase şi constă în refacerea
liniei albe.

32. Herniile spigeliene
 Anatomie: Linia lui Spiegel marchează tranziţia dintre partea
musculară şi cea aponevrotică a muşchiului transvers abdominal, se
întinde între spina pubelui (la 2 cm lateral) si vârful coastei a IX-a.
 Sunt dobândite şi se manifestă prin dureri la efort
 Clinic: formaţiune tumorală situată în grosimea peretelui abdominal,
însoţită de durere în punct fix.
 Tratament: chirurgical

33. Herniile lombare
 Se produc în spaţiul dintre ultima coastă, marginea externă a musculaturii
sacro-lombare şi creasta iliacă.
 Tratamentul este chirurgical şi necesită de regulă plastii.
Triunghiul Jean Louis Petit
(delimitat de creasta iliacă,
oblicul extern şi marele dorsal)
 Patrulaterul Grynfelt
(delimitat de coasta XII, micul
dinţat, muşchiul oblic intern şi
pătratul lombar)

34. EVENTRAŢIILE
Definiţie: exteriorizarea conţinutului abdominal la nivelul unei zone
slabe a peretelui abdominal, apărută post-traumatic sau cel mai
frecvent după o intervenţie chirurgicală → hernii incizionale
 viscerele exteriorizate sunt acoperite de un sac peritoneal

35. Clasificare
 După dimensiuni:
 mici (diam. < 2,5 cm);
 mijlocii (diam. între 2,5- 5 cm);
 mari (> 5 cm).
 După stadiul evolutiv:
 reductibile,
 greu/parţial reductibile,
 ireductibile (încarcerate/strangulate)
 cu pierderea dreptului la domiciliu
 După număr:
 unice,
 cu defecte parietale multiple (multi-orificiale, multi-saculare).

36. Etiopatogenie
 Factori dependenţi de terenul biologic, care diminuă rezistenţa
peretelui: vârsta, obezitatea/caşexia, anemia, hipoproteinemia,
diabetul, corticoterapia, neoplaziile, radioterapia, etc.
 Factori dependenţi de intervenţia chirurgicală: hemostaza
deficitară, sutura ischemiantă, tehnica incorectă, folosirea
materialului de sutură inadecvat, etc.
 Factori favorizanţi (postoperatori): tusea, vărsăturile, distensia
abdominală, eforturile fizice, supuraţiile parietale, rejetul
materialelor de sutură, etc.

37. Tabloul clinic
 Dureri abdominale, balonări postprandiale, constipaţie, sindroame
subocluzive
 Vărsături
 Deformarea peretelui abdominal
Examenul clinic
 Mărimea defectului parietal, calitatea musculaturii peretelui
abdominal
 Gradul de reductibilitate prin taxis
 Sensibilitate
 Informaţii asupra conţinutului visceral: anse intestinale, epiploon,
etc.
 Prezenţa complicaţiilor

38. Tratament
 În cazul contraindicaţiei operatorii se recomandă tratament
conservator – centuri ortopedice.
 Tratamentul de elecţie este chirurgical
 Obiectivele tratamentului chirurgical:
 tratamentul sacului,
 tratamentul conţinutului
 refacerea peretelui abdominal
 Se efectuează la 6-8 luni de la operaţia primară sau dupa
asanarea sepsisului local.
 În cazul eventraţiilor strangulate se intervine de urgenţă.
 Eventraţiile voluminoase (cu pierderea dreptului la domiciliu)
necesită o pregătire specială:
 pneumoperitoneul eşalonat (metoda Goni Moreno)
 profilaxia bolii trombembolice

39. Refacerea peretelui abdominal
 Procedeul monostrat (Carp) sau strat cu strat (procedeul
Maydl)
 Sutura în rever a marginilor musculo-aponevrotice
(procedeul Judd-Sapiejko)
 În defectele parietale medii şi mari, se utilizează frecvent
plastii cu materiale alloplastice cu proteze de tip poliester
sau polipropilenă.
 În eventraţiile necomplicate - abordul laparoscopic.

43. EVISCERAŢIILE
Definiţie:
 exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o soluţie de continuitate
parietală survenită posttraumatic sau postoperator, fără ca viscerele
să fie învelite de peritoneu.
Etiologie
 Tulburări profunde ale procesului de cicatrizare
 Factori favorizanţi:
- generali - diabet zaharat, obezitate, anemie, hipoproteinemie,
neoplazii, radioterapie
- locali – infecţii/supuraţii parietale, defecte de tehnică chirurgicală,
hematomul parietal
 Factori determinanţi: mobilizarea exagerată postoperatorie,
vărsăturile persistente, tusea.

44. Clasificarea anatomo-patologică
 După starea suturii tegumentare:
- evisceraţie completă (viscerele vin în contact cu mediul exterior)
- evisceraţie incompletă (viscerele sunt situate sub tegument)
 După întinderea dehiscenţei plăgii:
- evisceraţie parţială
- evisceraţie totală

45. Tabloul clinic
 Debut brusc, zgomotos în primele 3-10 zile postoperator după
un efort de tuse, vărsătură sau mobilizare intempestivă
 Semne premonitorii: sughiţ, vărsături, ileus dinamic, secreţie
abundentă serohematică a plăgii
 Manifestări clinice generale - respiratorii şi cardiovasculare
care conduc la starea de şoc
 Diagnosticul şi tratamentul trebuie să se aplice de urgenţă
 Diagnosticul se stabileşte prin simpla inspecţie a plăgii

46. Tratament
 În evisceraţiile complete – intervenţii chirurgicale de
urgenţă (toaleta plăgii, reducerea organelor în cavitatea
abdominală, refacerea peretelui abdominal – resutură sau aplicarea
de brăţări tip Georgescu)
 Postoperator: reechilibrare hidroelectolitică şi metabolică,
antibioterapie, aspiraţie nazo-gastrică, tratament antialgic
 Tratament conservator prin pansamente zilnice şi contenţionarea
abdomenului
 După cura evisceraţiei poate surveni o eventraţie care se
operează după cel puţin 6 luni de la constituire
 Mortalitatea este crescută (20-30%)