NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2011

1. NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI
TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG METHOTREXATE
ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
HÀ NỘI NĂM 2011
Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thành Khiêm
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hµ Néi - 2013
Nguyễn Anh Tuấn

2. 2
Chửa ngoài tử cung(CNTC) là một cấp cứu sản phụ khoa.
Tỷ lệ CNTC ngày càng có xu hướng gia tăng.
Có 2 phương pháp chủ yếu: Ngoại khoa và nội khoa
Điều trị CNTC bằng MTX.
Điều trị MTX đầu tiên của Tanaka T (1982) thành công 83%.
Có nhiều NC trên thế giới tỷ lệ thành công từ 82%- 97%.
Tại VN MTX cũng đã được áp dụng rộng rãi BV Hùng Vương(2002):
90,9%, BVPSTW (2006): 91,4%,…
T V NĐẶ Ấ ĐỀ

3. 3
1. Đánh giá hiệu quả điều trị CNTC chưa vỡ bằng
MTX đơn liều
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả
điều trị
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4. 4
- Chửa ở vòi tử cung : 95%; - Chửa ở buồng trứng: 3%;
- Chửa ở ống cổ tử cung : <1%; - Chửa trong ổ bụng: 1%
Phân loại vị trí chửa ngoài tử cung
Vòi tử cung 95- 96%
Bóng vòi tử cung 70%
Loa vòi tử cung 11%
Buồng trứng 3%
Ống cổ tử cung
1%
Ổ bụng 1%
Đoạn kẽ 2- 3%
Eo vòi tử cung
12%
Sẹo vết mổ <
1%
TỔNG QUAN
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Định nghĩa : noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng TC.

5. 5
Lâm sàng
Chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo
Khám phần phụ có khối nề, ấn đau
Cùng đồ đầy, đau, chọc dò có máu không đông
Cận lâm sàng
Siêu âm đường âm đạo
Định lượng βhCG
 Chẩn đoán CNTC
TỔNG QUAN

6. 6
 ĐIỀU TRỊ CNTC
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật mổ mở
Phẫu thuật nội soi: bảo tồn hoặc cắt bỏ vòi tử cung
Điều trị nội khoa bằng Methotrexate
Ngày càng được áp dụng rộng rãi.
Tỷ lệ thành công khá cao từ 82-97%
Hiện nay áp dụng hiệu quả chửa góc, chửa ống cổ, chửa sẹo mổ
đẻ...
Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi
Hiếm gặp, áp dụng cho những trường hợp CNTC tự thoái triển
TỔNG QUAN

7. 7
 METHOTREXAT (MTX)
MTX là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư
Cơ chế: Ức chế tổng hợp deoxyribonucleic acid (DNA), mô
tăng sinh mạnh: Tế bào ác tính, tủy xương, tế bào thai nhi,...
CĐ: Ung thư, vẩy nến, viêm khớp, CNTC chưa vỡ…
Chống CĐ: Suy tủy, suy gan, suy thận, nuôi con bú...
Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn; nhức đầu;
viêm miệng; RLTH; tăng men gan; ngứa da...
Dự phòng và điều trị ngộ độc MTX: Folinat canxi
TỔNG QUAN

8. 8
Phác đồ MTX đơn liều.
Phác đồ MTX đa liều.
MTX đường uống.
MTX tiêm khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm
 ĐIỀU TRỊ CNTC BẰNG METHOTREXATE
TỔNG QUAN

9. 9
Tiêu chuẩn lựa chọn.
Tất cả các bệnh án của BN được Δ CNTC và được điều trị bằng
MTX tại khoa A5-BVPSHN từ tháng 01/01/2011 đến 31/12/2011
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh án của người bệnh vào viện vì CNTC được điều trị
bằng MTX nhưng ghi thiếu các thông tin như:
- Tiền sử sản phụ khoa
- Triệu trứng lâm sàng khi vào viện
- Không rõ kích thước khối chửa
- Bệnh nhân bỏ điều trị
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

10. 10
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu
Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện không xác suất
Phác đồ đơn liều
• Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng
• Định lượng βhCG vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau đó 1 tuần 1 lần
• Vào ngày thứ 7 nếu βhCG ngày 7 giảm chậm < 15%, giữ nguyên
hoặc tăng lên so với ngày 4 -> tiêm liều 2
• Cách 7 ngày, nếu βhCG giảm < 15%, giữ nguyên hoặc tăng lên
so với lần xét nghiệm trước đó -> tiêm liều 3,4
• Nếu βhCG giảm ≥ 15% so với lần xét nghiệm trước đó -> ngừng
điều trị

11. 11
Biến số nghiên cứu:
1. Tuổi
2. Tiền sử
3. Triệu chứng cơ năng (CK, ĐB, RM)
4. Triệu chứng thực thể (TC,PP)
5. Triệu chứng cận lâm sàng (SA, βhCG)
6. Kết quả điều trị : Thành công, thất bại
7. Số ngày điều trị
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

12. 12
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cách thức tiến hành và phương pháp thu thập số liệu
• Mẫu phiếu dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu
• Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện phụ sản Hà Nội
Xử lý số liệu
• Nhập, xử lý số liệu bằng SPSS 16.0
• Student Test để so sánh giá trị trung bình và các tỉ lệ
• Test χ2 để kiểm định các yếu tố nghiên cứu với giá trị p
Đạo đức nghiên cứu
Là NC hồi cứu, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ có sẵn

13. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
I. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
13
Biểu đồ 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu

14. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tiền sử phụ khoa n %
Điều trị vô sinh
Có 2 1,4
Không 142 98,6
Đặt DCTC
Có 5 3,5
Không 139 96,5
Điều trị CNTC
Có 17 11,8
Không 127 88,2
TS viêm AĐ-CTC,
viêm đường sinh dục
Có 29
20,1
Không 115 79,9
14
Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa

15. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số lần đẻ 0 1 2 3 ≥4
n 47 55 38 2 2
% 32,6 38,2 26,3 1,4 1,4
15
Số lần nạo, hút thai 0 1 2 3 ≥4
n 50 53 32 3 6
% 34,7 36,8 22,2 2,1 4,2
Bảng 3.4. Tỷ lệ CNTC theo số lần đẻ
Bảng 3.5. Tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai

16. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
16
Triệu chứng n %
Đau bụng 105 72,9
Chậm kinh 103 71,5
Ra máu 113 78,5
Tử cung to hơn bình thường 12 8,3
Phần phụ có khối nề 55 38,2
Cùng đồ khám đau 58 40,3
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể

17. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Khám cùng đồ Kết quả Tổng số
Thành công Thất bại
Đau
n 44 14 58
% 75,9 24,1 100,0
Không đau
n 78 8 86
% 90,7 9,3 100,0
Tổng số n 122 22 144
% 84,7 15,3 100,0
17
Bảng 3.7. Kết quả điều trị và dấu hiệu cùng đồ khám đau
P = 0,015

18. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
III. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
18
Kích thước khối chửa (cm) Kết quả Tổng số
Thành công Thất bại
<1,5 n 27 2 29
% 93,1 6,9 100,0
1,5 - < 2,5 n 74 9 83
% 89,2 10,8 100,0
2,5 - < 3,5 n 21 11 32
% 65,6 34,4 100,0
Tổng số n 122 22 144
% 84,7 15,3 100,0
Bảng 3.9. Kết quả điều trị và kích thước khối
chửa
P = 0,016

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dịch cùng đồ Kết quả Tổng số
Thành công Thất bại
Không n 49 10 59
% 83,1 16,9 100,0
Có n 73 12 85
% 85,9 14,1 100,0
Tổng số n 122 22 144
% 84,7 15,3 100,0
19
Bảng 3.10. Kết quả điều trị và dịch cùng đồ Douglas
P = 0,642

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nồng độ βhCG
(mIU/ml)
Kết quả Tổng số
Thành công Thất bại
< 1.000
n 75 8 83
% 90,4 9,6 100,0
1.000 – 3.000
n 35 8 43
% 81,4 18,6 100,0
3.000 – 5.000
n 12 6 18
% 66,7 33,3 100,0
Tổng số n 122 22 144
% 84,7 15,3 100,0
20
Bảng 3.12. Kết quả điều trị và nồng độ βhCG ban đầu
P = 0.031

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số liều Thành công Thất bại
T ngổ
n %
1 91 7 98 68,1
2 25 11 36 25
3 4 3 7 4.8
4 2 1 3 2,1
Tổng số 122 22 144 100
21
Bảng 3.19. Số liều methotrexat

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
22
Biểu đồ 3.2.: Tỷ lệ thành công theo số liều Methotrexate

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kích thước khối chửa
(cm) ̣
Số liều MTX Tổng
1 liều 2 liều 3 liều 4 liều
< 1.5
n 24 5 0 0 29
% 82,8 17,2 0 0 100,0
1.5 - < 2.5
n 65 15 2 1 83
% 78,3 18,1 2,4 1,2 100,0
2.5 - < 3.5
n 9 16 5 2 32
% 28,1 50 15,6 6,3 100,0
Tổng
n 98 36 7 3 144
% 68,1 25 4,8 2,1 100,0
23
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kích thước khối chửa và liều MTX

24. 24
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nồng độ βhCG
(mIU/ml)
Số liều MTX
1 liều 2 liều 3 liều 4 liều
< 1.000
n 65 17 1 0
% 78,3 20,5 1,2 0,0
1.000 - 3.000
n 28 11 3 1
% 65,1 25,6 7 2,3
3.000 - 5.000
n 5 8 3 2
% 27,8 44,4 16,7 11,1
Tổng
n 98 36 7 3
% 68,1 25 4,8 2,1
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG ban đầu và liều MTX

25. 25
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Triệu chứng n %
Đau đầu có 28 19,4
không 116 80,6
Buồn nôn, nôn có 39 27
không 105 73
Bảng 3.22. Tác dụng phụ của MTX

26. 26
KẾT LUẬN
Hiệu quả điều trị
-Tỷ lệ điều trị thành công 84,7%
- Tỷ lệ thành công trong từng nhóm liều:
+ Nhóm tiêm 1 liều thành công 92,8 %
+ Nhóm tiêm 2 liều thành công 69,4%
+ Nhóm tiêm 3 liều thành công 57,1%
+ Nhóm tiêm 4 liều thành công 66,7%
- Tác dụng phụ của thuốc hầu như không có.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
- Kích thước khối chửa qua siêu âm ≤ 2,5 cm có tỉ lệ điều trị thành
công chiếm 90,2 %
- Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 3000 UI/l điều trị thành công chiếm
90,1%

27. 27
KIẾN NGHỊ
Chỉ định điều trị CNTC chưa vỡ bằng phác đồ đơn liều ở
những bệnh nhân có kích thước khối chửa trên siêu âm
≤ 2,5cm và nồng độ βhCG ≤ 3000 UI/l
Nên theo dõi nội trú tại viện trong tuần đầu điều trị vì biến
chứng vỡ khối chửa thường gặp trong vòng 1 tuần

28. 28