SẢN PHỤ KHOA

1. 1

2. Ph¸ thai néi khoa (ph¸ thai b»ng thuèc) bao gåm viÖc ñình chØ
thai ngoµi ý muèn ë nhöõng phuï nöõ cã yªu cÇu, b»ng c¸ch sö
dông thuèc Mifepristone vµ Misoprostol hoÆc Methotrexate
g©y thai ngõng ph¸t triÓn vµ g©y sÈy thai.
Ñoøi hoûi phaûi bieát roõ tuoåi thai vaø ngöôøi beänh caàn ñöôïc thoâng
tin ñaày ñuû.
Phaûi loïai tröø thai ngoøai töû cung vaø theo doõi ñeán khi thai
saåy troïn hoøan toøan.
Taát caû phuï nöõ phaù thai noäi hay ngoaïi khoa caàn phaûi ñöôïc
thöû yeáu toá Rh, neáu Rh- caàn ñöôïc tieâm Rh immuno globulin.
2
PHÁ THAI NỘI KHOA

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI NỘI KHOA
Mifepristone - misoprostol
Methotrexate - misoprostol
Misoprostol
Phaù thai noäi khoa coù theå thöïc hieän < 63 ngaøy voâ kinh.
3

4. Mifepristone
 Là chất ức chế cạnh tranh thụ thể Progesterone tạo nên tình
trạng thiếu hụt Progesterone giả tạo, đưa đến sẩy thai.
 Mifepristone gắn kết trên thụ thể của Progestin và
glucocorticoid.
 Tác động này làm phá vỡ sự xâm nhập trophoblastic, làm
giảm sản xuất hCG và đưa đến bong màng rụng.
 T1/2: 20 – 40 giờ, thải qua phân.
 Có nhiêù nghiên cứu đã được báo cáo về tính an toàn, hiệu
quả và sự chấp nhận của mifepristone kết hợpvới các sản
phẩm prostaglandins trong điều trị phá thai sớm.
 Liều khuyến cáo: 200 mg or 600 mg uống.
4

5. Misoprostol
5
-Là chất tổng hợp tương tự prostaglandin E1 (PGE1),
có khả năng làm mềm CTC và tạo cơn co TC.
-Nhiều nghiên cứu về đường sử dụng Misoprostol
như đặt âm đạo hay uống , kết hợp hay xen kẻ
đường dùng trên độ mở CTC gây sẩy thai. Nghiên
cứu chứng tỏ đường âm đạo tốt hơn đường uống.
-Misoprostol dùng đơn thuần: nghiên cứu nhận thấy
dùng Misoprostol đơn thuần sẽ ít hiệu quả và nhiều
tác dụng phụ hơn là dùng phối hợp.

6. Methotrexate
ức chế dihydrofolate reductase, enzyme cần thiết cho sinh tổng hợp
vòng purine. C|c tế b{o đang ph}n chia nhanh như trophoblast v{
thai, khi tiếp xúc với methotrexate không thể tổng hợp được DNA
mới, l{m cản trở sự l{m tổ v{ l{m thai chết.
 Tính an to{n của MTX kết hợp prostaglandin trong 3 th|ng đầu thai
kỳ. Đa số th{nh công từ 92-98% giảm dần nếu tuổi thai c{ng lớn.
Hiệu quả cao nhất nếu dưới 7 tuần thai.
Liều khuyến c|o MTX l{ 50 (mg/m2) tiêm bắp hay 50 mg uống sau
đó l{ misoprostol, 800 mcg đặt }m đạo. Misoprostol được lập lại 48h,
đến tổng 3 liều nếu chưa g}y sẩy thai.
6

7. Methotrexate
Liều MTX: nghiên cứu thử nghiệm l}m s{ng với liều MTX 50 mg/m2
tiêm bắp tương đương với 50 mg uống khi kết hợp với 600 mcg
misoprostol trong ph|cđồ 63 ng{y vô kinh. MTX đường uống 50 mg
v{ 25 mg có cùng kết quả tỉ lệ sẩy thai trọn khi dùng với 800 mcg
misoprostol ở ph|c đồ 56 ng{y vô kinh.
C|c nghiên cứu kh|c cũng cho thấy đường uống cũng kh| an to{n v{
hiệu quả: không có kh|c biệt có ý nghĩa về tỉ lệ sẩy trọn ở nhóm uống
50 mg (95%) v{ tiêm bắp 50-mg/m2 (90%) khi dùng với 600mcg
Misoprostol.
7

8. Phaùc ñoà Mifepristone_misoprostol
8
Mifepristone Approval (2002)

9. 9
 N 1 (Bệnh viện)
 BS sẽ tư vấn cho bệnh nhân, hỏi bệnh sử , khám
lâm sàng và làm các xét nghiệm CLS.
 Chỉ định Mifepristone uống.
 N 2-4 (Nhà hay BV)
 Dùng Misoprostol
 N 7-14 (BV)
 Bệnh nhân trở lại BV để theo dõi.
 BS sẽ đánh giá thai đã sẩy trọn chưa?.
Mifepristone-misoprostol

10. Pháp Mỹ: FDA
Regimen
Evidence-Based
Regimen
Liều Mifepristone 600 mg (N1) 600 mg (N1) 200 mg (N1)
Liều Misoprostol 400 µg, PO hoặc
1mg gemeprost, PV
400 µg, PO 400 µg, PO hoặc
800 µg, PV
Tuổi thai ≤ 49 ngày ≤ 49 ngày ≤ 63 ngày
Thời gian bắt đầu
dùng Misoprostol
N 2 hoặc N 3 N3 N 2, 3, hoặc 4
Thời gian trở lại
khám
N10-N14 N14 N4 -N14
Số lần khám 3 hay hơn 3 hay hơn 2 hay hơn
10
Mifepristone/misoprostol
So sánh các phác đồ.

11. Mifepristone/misoprostol
Hiệu quả và an toàn
 Khoảng 95% sẩy trọn khi dùng
mifepristone/misoprostol với tuổi thai <49 ngày.
 Khoảng 67% sẩy trọn trong vòng 4 giờ sau khi dùng
misoprostol .
 Khoảng 90% sẩy trọn trong vòng 24giờ sau khi dùng
misoprostol.
11

12. Phaùc ñoà Mifepristone-misoprostol
Tính khaû thi
 Khoâng coù TNTC, tuoåi thai ≤63 ngaøy
 Khoâng coù choáng chæ ñònh
 Saün saøng chaáp nhaän huùt hay nong-naïo neáu thaát baïi.
12

13.  Phô nữ ®ang cho con bó
 Thai ngoài tử cung hay nghi ngờ TNTC
 BÖnh lý chèng chØ ®Þnh mifepristone như bÖnh lý thîng thËn, ung th
phô thuéc steroids, dÞ øng víi mifepristone.
 Chèng chØ ®Þnh misoprostol: BÖnh tim, tăng nhãn áp, thiÕu m¸u hång
cÇu liÒm, huyÕt ¸p tèi thiÓu díi100 mmHg, dÞ øng víi misoprostol.
 TiÒn sö huyÕt khèi, rèi lo¹n vÒ ®«ng m¸u, ®ang ph¶i ®iÒu trÞ b»ng
thuèc thưêng xuyªn vµ kÐo dµi
 Phô nữ ®ang mang dông cô tö cung, nÕu muèn thùc hiÖn ph¶i th¸o
dông cô tö cung trưíc.
13
Phaùc ñoà Mifepristone-misoprostol
Choáng chæ ñònh

14.  Buồn nôn
 Nôn
 Tiêu chảy
 Nhức đầu
 Hoa mắt, chóng mặt
 Sốt, ớn lạnh.
14
Phaùc ñoà Mifepristone-misoprostol
Taùc duïng phuï

15. Tai bieán %
Thai vaãn phaùt trieån 1%-5%
Saåy khoâng troïn caàn huùt laïi 1%
Chaûy maùu caàn huùt laïi 1%-2%
Maát maùu phaûi truyeàn maùu 0.1%
15
Phaùc ñoà Mifepristone-misoprostol

16. 16

17. Söû duïng Methotrexate
17
Methotrexate Availability (2002)
Registered
Status of the
medication is
unknown

18. Phaùc ñoà Methotrexate/misoprostol
 N 1 (Beänh vieän)
 BS tham vaán cho beänh nhaân, khaùm hoûi beänh söû, xeùt nghieäm CLS.
 Methotrexate uoáng (50 mg) hoaëc TB (50 mg/m2)
 N 3-7 (Taïi nhaø)
 Misoprostol ñaët aâm ñaïo taïi nhaø.
 N 8 (BV)
 BS sieâu aâm ngaõ aâm ñaïo ñeå kieåm tra saåy thai ñaõ troïn chöa.
 Neáu saåy troïn (75%) khoâng caàn taùi khaùm.
 Neáu chöa troïn, seõ duøng misoprostol vaø heïn trôû laïi
 Vaøo N15 neáu Tim thai (+) /Sieâu aâm
 Vaøo N 28-45 Neáu khoâng TT/Sieâu aâm.
18

19. Phaùc ñoà Methotrexate/misoprostol (tt)
 N 15 (Beänh vieän)
 BN ñöôïc ñaùnh giaù thai coøn tieán trieån.
 Neáu TT(+), caàn huùt thai laïi.
 Neáu TT(-), BN trôû laïi trong 3 tuaàn nöõa.
 N 28-45 (Beänh vieän)
 BN ñöôïc ñaùnh giaù thai coøn soùt.
 Neáu saåy chöa troïn (5% tröôøng hôïp), caàn huùt thai laïi.
19

20. Phaùc ñoà Methotrexate-misoprostol
Hieäu quaû vaø an toaøn
 Khoaûng 95% BN seõ saåy troïn khi duøng methotrexate-
misoprostol ôû tuoåi thai < 49 ngaøy.
 Tæ leä saåy thai troïn seõ giaûm theo tuoåi thai caøng taêng.
 Khoaûng 20% BN duøng methotrexate-misoprostol seõ ñöa
ñeán saåy troïn trong 3-4 tuaàn sau khi duøng lieàu
Misoprostol.
20

21. Phaùc ñoà Methotrexate-misoprostol
Tính khaû thi
 Thai < 49 ngaøy
 Methotrexate/misoprostol coù theå löïa choïn cho BN nghi
ngôø thai ngoaøi töû cung.
 Khoâng coù choáng chæ ñònh.
 Saün saøng chaáp nhaän huùt hay nong-naïo neáu thaát baïi.
21

22. Phaùc ñoà Methotrexate-misoprostol
Choáng chæ ñònh
 Dò öùng vôùi methotrexate hay misoprostol
 Coù Duïng cuï töû cung (IUD).
 Beänh lyù maùu hay ñang bò thieâuù maùu naëng.
 Beänh Gan- Thaän caáp hoaëc maõn.
 Beänh lyù nhieãm truøng caáp.
 Ñoäng kinh khoâng kieåm soaùt.
22

23. Phaùc ñoà Methotrexate/misoprostol
Taùc duïng phuï
 Buồn noân
 Noân
 Tieâu chaûy
 Nhöùc ñaàu
 Hoa maét, choùng maët
 Soát, ôùn laïnh.
 Loeùt mieäng.
 Dò taät thai.
23

24. Phaùc ñoà Methotrexate/misoprostol
Tai bieán (thai ≤49 ngaøy)
%
Thai coøn phaùt trieån 3-5%
Saåy khoâng troïn caàn huùt laïi 3-5%
Chaûy maùu caàn huùt laïi 1%-2%
Maát maùu phaûi truyeàn maùu 0.1%-0.5%
24

25. 25

26. Phaùc ñoà Misoprostol
26
Misoprostol Availability (2002)

27. Phaùc ñoà Misoprostol
Evidence-based protocols
 Khoâng thoáng nhaát veà moät phaùc ñoà toát nhaát.
 Phaùc ñoà ña daïng, lieàu vaø ñöôøng duøng vaãn coøn ñang
nghieân cöùu.
 Phaùc ñoà thöôøng ñöôïc duøng nhaát:
 800 µg misoprostol ñaët aâm ñaïo
 Neáu chöa saåy, Misoprostol laäp laïi moãi 24h, toái ña 3 lieàu.
27

28. Phaùc ñoà Misoprostol
Hieäu quaû vaø an toaøn
 Hieäu quaû thay ñoåi (65%-93%)
 Hieäu quaû thay ñoåi tuøy theo ñöôøng duøng, lieàu, thôøi gian
duøng lieàu, vaø tuoåi thai.
 Misoprostol khoâng hieäu quaû baèng
mifepristone/misoprostol hoaëc
methotrexate/misoprostol.
28

29. Phaùc ñoà Misoprostol
Tính khaû thi
 Khoâng coù TNTC
 Khoâng coù choáng chæ ñònh.
 Saün saøng chaáp nhaän huùt hay nong-naïo neáu thaát baïi.
 Khoâng theå theâm mifepristone hoaëc methotrexate
29

30. Phaùc ñoà Misoprostol
 Khoaûng 10%-35% caàn phaûi huùt thai laïi.
 Misoprostol ñôn thuaàn ít hieäu quaû ñeå chaám döùt thai kyø
sôùm hôn laø söû duïng keát hôïp mifepristone hoaëc
methotrexate.
30

31. 31

32. So saùnh 3 phaùc ñoà phaù thai noäi khoa
Thuaän lôïi Baát tieän
Mifepristone/
misoprostol
Hieäu quaû cao (≈95%)
Coù theå tuoåi thai ñeán 63 ngaøy
Saåy thai xaûy ra trong giôø duøng
Misoprostol.
Mifepristone thöôøng ñaét tieàn
Mifepristone khoâng phoå bieán trong
nhieàu quoác gia
Khoâng ñieàu trò TNTC
Methotrexate/
misoprostol
Hieäu quaû cao (90%-95%)
Coù theå tuoåi thai ñeán 56 ngaøy.
Ít ñaét tieàn hôn mifepristone
Coù theå ñieàu trò TNTC
Saåy thai coù theå vuôït qua 4 tuaàn ñieàu
trò.
Thai coù theå dò taät neáu coøn tieán trieån.
Hieäu quaû giaûm neáu sau 49 ngaøy.
Misoprostol Coù theå tuoåi thai ñeán 63 ngaøy
Phoå bieán nhieàu quoác gia.
Khoâng ñaét.
Hieäu quaû thay ñoåi (65%-90%)
Phaùc ñoà ñang coøn nghieân cöùu
Thai coù theå dò taät neáu coøn tieán trieån.
Khoâng ñieàu trò TNTC
32

33. Phaù Thai Baèng Thuoác Trong 3 Thaùng Giữa
 Misoprostol đặt âm đạo được ưa chuộng hơn
các loại prostaglandins khác.
 Mifepristone và misoprostol dùng kết hợp cũng
được nghiên cứu trong 3 tháng giữa và cũng an
toàn và hiệu quả.
 Misoprostol đặt âm đạo với liều 400mcg mỗi 6h
hiệu quả như một thuốc duy nhất để khởi phát
chuyển dạ ở 3 tháng giữa thai kỳ và hiệu quả
hơn các phác đồ khác.
33

34. Phaù Thai Baèng Thuoác Trong 3 Thaùng Giữa theo
caùc chöùng cöù y khoa
Lựa chọn 1:
 Mifepristone, 200 mg theo dõi sau 36-48 h, tiếp theo
misoprostol, Hoặc uống (400mcg) hoặc đặt âm đạo
(200 mcg) mỗi 3h đến khi sẩy thai.
Lựa chọn 2:
 Misoprostol, 200 mcg đặt âm đạo mỗi 12 h đến khi
sẩy thai.
34

35. Medication abortion - aspiration abortion
Tieän vaø baát tieän
PP Tieän lôïi Baát lôïi
Phaù thai baèng
thuoác
Ñöôïc söû duïng phaù thai sôùm
Gioáng dieãn tieán saåy töï nhieân
Raát kín ñaùo
Coù theå traùnh huùt thai
Traùnh Voâ caûm giaûm ñau
Tæ leä thaønh coâng cao >95%
(mifepristone/misoprostol and
methotrexate/misoprostol )
Thöôøng caàn ít nhaát 2 laàn thaêm khaùm
Haøng ngaøy nhieàu khi caû tuaàn ñeå saåy troïn
Hieäu quaû giaûm ñi theo tuoåi thai lôùn
BN coù theå thaáy cuïc maùu,tieán trình saåy
Mifepristone vaø/hoaëc methotrexate coù theå
khoâng phoå bieán
Mifepristone khaù ñaét.
Phaù thai baèng
thuû thuaät
Thaønh coâng cao (>99%)
Coù theå chæ 1 laàn thaêm khaùm
Hoaøn thaønh trong vaøi phuùt
Voâ caûm caàn thieát
Thuû thuaät xaâm phaïm
Coù theå khoâng laøm ñöôïc khi thai sôùm
Ñöôïc xem nhö “ít kín ñaùo” hôn
35

36. Phaù thai noäi khoa
Tröôøng hôïp caàn phaûi ñaùnh giaù laâm saøng laïi hoaëc can thieäp
 Soát
 Chaûy maùu nhieàu vaø keùo daøi
 Saåy khoâng troïn
 Coøn moâ thai
 Coøn tuùi thai qua sieâu aâm.
 Thai coøn phaùt trieån.
36

37. Phaù thai noäi khoa
Keát luaän
 Phaù thai noäi khoa ñöôïc söû duïng roäng raõi treân theá giôùi vì
tính an toaøn vaø hieäu quaû ñeå chaám döùt thai kyø sôùm.
 Phaù thai noäi khoa ñöôïc chaáp nhaän ôû caùc phuï nöõ vaø caû
baùc só.
 Caàn nhieàu nghieân cöùu ñeå hoaøn thieän caùc phaùc ñoà, nhaát
laø trong 3 thaùng giöõa.
37

38. Medication Abortion
References and resources
The Alan Guttmacher Institute: www.agi-usa.org
 This site provides numerous studies on abortion in the US and worldwide.
American College of Obstetricians and Gynecologists: www.acog.org
 This website provides information on the medical management of abortion and
resources on practice guidelines.
Ibis Reproductive Health: www.ibisreproductivehealth.org
 The home page of Ibis Reproductive Health, this site provides information on the
organization and contains a database of articles published by staff. Ibis also provides
educational materials on medication abortion in English, Arabic, French, and Spanish.
IPAS: www.ipas.org
 IPAS manufactures and distributes manual vacuum aspiration equipment and trains
providers in early abortion techniques worldwide.
National Abortion Federation: www.earlyoptions.org
 This site provides medication abortion educational materials for both providers and
patients.
Population Council: www.popcouncil.org
 The Population Council provides information on reproductive health issues worldwide,
including publications on medication abortion methods and acceptability.
38