viem ruot thua - thai ki

1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CỦA VIÊM RUỘT THỪA
TRONG THAI KỲ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35
TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018
BS. Nguyễn Bùi Nhật Quang

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt vấn đề
 Cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở phụ nữ có thai
với xuất độ khoảng 1/1500 thai phụ.
 Khó khăn không chỉ do triệu chứng chồng lấp với
thai kỳ, mà còn do thay đổi giải phẫu của thai phụ.
Nguy cơ tử vong, sẩy thai cũng khá cao nếu chẩn
đoán trễ để xảy ra biến chứng.
 Câu hỏi nghiên cứu: Những dấu hiệu viêm ruột
thừa thai kỳ có đặc điểm gì? Kết quả sớm sau điều
trị phẫu thuật như thế nào?
Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

3. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Đặt vấn đề
 Tử cung nằm trong hố chậu trong 3 tháng
đầu và nằm trong vùng bụng từ tháng thứ tư.
 Bề cao tử cung tăng dần, từ tháng thứ 2, mỗi
tháng tăng 4cm.
 Thể tích tử cung tăng theo tiến triển thai kỳ,
càng tăng nhanh trong khoảng cuối của thai
kỳ

4. CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HÓA MÁU
Đặt vấn đề
 Bạch cầu máu tăng cao
 Tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính chiếm
khoảng 80% tính tin cậy [*].
 Chỉ 68% trường hợp có chỉ số CRP từ 10 mg/dl .
Nhưng đối với viêm ruột thừa vỡ thì hầu như là
100% sẽ tăng chỉ số CRP ( trung bình 55 mg/dl) [**]
[*] : Zang Y, Zhao YY, Qiao J, Ye RH. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy and perinatal
outcome in the late pregnancy. Chin Med J (Engl). 2009; 122: 521 – 4.
[**] Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications. Acta
Obstet Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

5. SIÊU ÂM BỤNG
Đặt vấn đề
 Rất có giá trị trong tam cá nguyệt 1 và 2 nhƣng có
giá trị rất thấp trong tam cá nguyệt 3 do tử cung to.
 Vẫn không thể chẩn đoán đƣợc một số ca nghi ngờ
cao trên lâm sàng [*]
 Khả năng dự đoán dƣơng tính viêm ruột thừa của
siêu âm bụng gần nhƣ là 100%.
[*]: Freeland M, King E, Safcsak K, Durham R. Acute appendicitis in pregnancy.
2009 ;198 : 753 – 8.

6. KẾT QUẢ SỚM
Đặt vấn đề
 Trên bệnh nhân:
- Vỡ ruột thừa : Tỉ lệ vỡ ruột thừa trong 3 tam cá nguyệt
lần lượt là 8.7%, 12.5%, 26.1 % [*]
- Tử vong : Tỉ lệ tử vong ở thai phụ nhỏ hơn 1% [**].
- Tụ dịch sau mổ
- Nhiễm trùng vết mổ
 Trên thai kỳ:
- Sẩy thai
- Sanh non
- Suy thai.
[*] : Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Ninety – four appendectomies for suspected acute
appendicitis during pregnancy. World J Surg. 2004;28:508-11.
[**]: Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and
complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

7. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu
 Mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột
thừa ở bệnh nhân có thai.
 Mô tả các triệu chứng cận lâm sàng của viêm
ruột thừa ở bệnh nhân có thai.
 Kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị viêm ruột
thừa thai kỳ.

8. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng và Phƣơng pháp nghiên cứu
1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả loạt ca.
2. Đối tƣợng nghiên cứu:
 Tất cả những bệnh nhân có thai đƣợc chẩn đoán sau mổ là
viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2013 – 12/2016.
3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
 Bệnh nhân có thai đã đƣợc phẫu thuật và chẩn đoán sau mổ là viêm
ruột thừa cấp

9. TUỔI BỆNH NHÂN
Kết quả và bàn luận
3
41
21
2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
<=20 20-30 30-40 >40
Phầntrăm
Nhóm tuổi
Phân bố nhóm tuổi
Tuổi trung vị là 28
Tuổi trung bình
28,76

10. TUỔI THAI
Kết quả và bàn luận
10.45%
61.19%
28.36%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Tam cá nguyệt 1 Tam cá nguyệt 2 Tam cá nguyệt 3
Nhóm tuổi thai kỳ - phân theo tam cá nguyệt
Tuổi thai trung bình
Tuổi thai trung vị là 25

11. TUỔI VÀ TUỔI THAI
Kết quả và bàn luận
Nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân
BS. Trần Phùng Dũng Tiến Nội soi Mổ mở
27,59 5,55 27,53 5,74
BS. Soo Jung 27,926,75
BS. Murat 29,65,6
Chúng tôi 28,76
Nghiên cứu Phần trăm trƣờng hợp ở tam cá nguyệt
2
BS. Trần Phùng Dũng Tiến 51,9%
BS Soo Jung 56%
BS Murat 45%
BS Tamir 44%
Chúng tôi 61,19%
Tuổi bệnh nhân
Phần trăm bệnh nhân tam cá nguyệt 2
Nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân
BS. Trần Phùng Dũng Tiến Nội soi Mổ mở
27,59 5,55 27,53 5,74
BS. Soo Jung 27,92 6,75
BS. Murat 29,6 5,6
Chúng tôi 28,76

12. THỜI GIAN ĐAU
Kết quả và bàn luận
38.81%
49.25%
11.94%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
Trong vòng 1 ngày từ 1 đến 2 ngày sau 2 ngày
20.90%
67.16%
11.94%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%
<6h
6h - 16h
>16h
Thời gian đau bụng trƣớc nhập viện Thời gian chờ phẫu thuật

13. THỜI GIAN ĐAU
Kết quả và bàn luận
Phần trăm trƣờng hợp BS Dũng Tiến (N = 77) Chúng tôi (N = 67)
Đến viện trong vòng 24h 19,48% 38,81%
Đến viện từ 24 đến 48h 44,16% 49,25%
Đến viện sau 48h 36,36% 11,94%
Biến Tƣơng quan Pearson
P
Hồi quy
Logistic
P
ThờI gian đau bụng
trƣớc nhập viện với
kết cục thai kỳ
0.007 0.037
Phân tích tƣơng quan Pearson và hồi quy thì chúng tôi nhận thấy, số
ngày đau bụng trƣớc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập của xảy ra
biến chứng lên kết cục thai kỳ trong viêm ruột thừa cấp.

14. THỜI GIAN CHỜ PHẪU THUẬT
Kết quả và bàn luận
Tam cá
nguyệt <6h 6h - 16h >16h
1 0 7 (100%) 0
2 10 (24,3%) 25 (60,09%) 6 (14,6%)
3 4 (21%) 13 (68,4%) 2 (10%)
Biến P
Biến chứng viêm phúc
mạc
0,045
Biến chứng thai kỳ 0,063
Phân tích hồi quy Logistic cho 2 biến thời gian chờ mổ và biến
chứng viêm phúc mạc, kết quả P = 0,04 . nên có thể nói rằng,
thời gian chờ phẫu thuật càng lâu, thì khả năng biến chứng vỡ
ruột thừa gây viêm phúc mạc càng cao.

15. VỊ TRÍ ĐAU
Kết quả và bàn luận
58.21%
13.43% 14.93%
8.96%
4.48%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Hố chậu P Quanh rốn
chuyển HCP
Thượng vị
chuyển
HCP
Quanh rốn
và hoặc hông
P
Hạ sườn P
Tam cá
nguyệt
Đau hố
chậu P Đau hông P
Đau hạ
sƣờn P
1 7 0 0
2 38 3 0
3 13 3 3
Vị trí đau bụng
Vị trí đau bụng phân theo tam cá nguyệt

16. VỊ TRÍ ĐAU
Kết quả và bàn luận
Tam cá nguyệt Đau hố chậu P Đau hông P Đau hạ sƣờn P
1 (100%) 100% 0% 0%
2 (100%) 92,68% 7,32% 0,00%
3 (100%) 68,42% 15,79% 15,79%
Nghiên cứu N Hố chậu P Các vị trí cao hơn
vùng HCP
Murat 20 20 (100%) 0
Soo Jung 25 18 (72%) 7 (28%)
Chúng tôi 67 58 (86,57%) 9 (13,43%)
Phần trăm các vị trí đau theo từng cam cá nguyệt
So sánh vị trí đau

17. CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HÓA
Kết quả và bàn luận
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
45.00%
WBC<10000 WBC 10000 -
16000
WBC 16000 -
20000
WBC >20
11.94%
44.78%
25.37%
17.91%
5.97%
94.03%
% NEU <75%
% NEU >75%
• Trong số 67 trƣờng hợp, chỉ có 15 ca đƣợc làm xét nghiệm CRP
để chẩn đoán viêm. Trong đó 14 ca có chỉ số CRP > 10mg/dl. Trị số
trung bình của CRP theo nghiên cứu này là 45,57
Số lƣợng bạch cầu máu Phân bố các trƣờng hợp theo phần
trăm bạch cầu hạt

18. CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HÓA
Kết quả và bàn luận
• Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trƣờng hợp là tăng bạch
cầu đa nhân trung tính trên 75% tổng số bạch cầu ( chiếm 94,03%).
• So sánh với nghiên cứu nhóm BS Soo Jung có 68% trƣờng hợp với
% bạch cầu đa nhân trung tính lớn hơn hoặc bằng 70%.
• Theo kết quả của chúng tôi cùng với kết luận của các nghiên
cứu khác [*] cũng chỉ ra rằng, việc tăng tỉ lệ thành phần bạch cầu đa
nhân trung tính có giá trị cao hơn việc tăng bạch cầu máu .
[*] : Zang Y, Zhao YY, Qiao J, Ye RH. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy and perinatal
outcome in the late pregnancy. Chin Med J (Engl). 2009; 122: 521 – 4.
Soo Jung Jung, Do Kyung Lee , et il . (2012), “Appendicitis during Pregnancy: The Clinical Experience
of a Secondary Hospital” , 28, J Korean Soc Coloproctol 2012;28(3):152-159.
Anderson B, Nelson TF. Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications. Acta
Obstet Gynecol Scand. 1999 : 78 : 758 – 62.

19. SIÊU ÂM
Kết quả và bàn luận
 Hình ảnh siêu âm
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%
HÌnh ảnh ruột thừa viêm
Hình ảnh mang tính chất gợi ý
Không hình ảnh gợi ý
26.87%
17.91%
55.22%
Tam cá
nguyệt
Hình ảnh ruột thừa
viêm Hình ảnh mang tính chất gợi ý Không
1 0 4 3
2 14 5 22
3 3 4 12
 Hình ảnh siêu âm theo từng tam cá
nguyệt

20. SIÊU ÂM
Kết quả và bàn luận
Tam cá nguyệt Hình ảnh ruột thừa viêm Hình ảnh mang tính chất gợi ý Không
1 0,00% 57,14% 42,86%
2 34,15% 12,20% 53,66%
3 15,79% 21,05% 63,16%
Nghiên cứu Có hình ảnh gợi ý Không
Freeland M. 6 (12,8%) 41(87,2%)
Murat 12 (60%) 8 (40%)
Chúng tôi 30 (44,8%) 37 (55,2%)
Hình ảnh siêu âm theo từng tam cá nguyệt
So sánh hình ảnh siêu âm với các nghiên cứu khác

21. KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ
Kết quả và bàn luận
Tam cá nguyệt Vỡ ruột thừa Không vỡ ruột thừa
1 0 7
2 16 25
3 7 12
19.40%
37.31%
7.46%
20.90%
14.93%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
VRT sung
huyết
VRT nung mủ VRT hoại tử Viêm phúc mạc
khu trú
Viêm phúc mạc
toàn bộ
Hình thể ruột thừa viêm ghi nhận trong mổ
Vỡ ruột thừa theo từng tam cá nguyệt

22. KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ
Kết quả và bàn luận
Tam cá
nguyệt
Biến chứng thai
kỳ
Không biến chứng
thai kỳ
1 0 7
2 7 34
3 5 14
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Sẩy thai Dọa sanh
non
Sanh non Chƣa ghi
nhận
Giục sanh
do suy thai
5.97% 2.99%
7.46%
82.09%
1.49%
Phần trăm biến chứng thai kỳ Biến chứng thai kỳ theo từng tam cá nguyệt

23. KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ
Kết quả và bàn luận
Tam cá nguyệt Biến chứng thai kỳ Không biến chứng thai kỳ
1 0,00% 7,00%
2 17,07% 82,93%
3 26,32% 73,68%
NGHIÊN CỨU Chƣa vỡ Đã vỡ
Chúng tôi 6,8% 39%
Gurbuz AT, Peetz ME. 1,5% 35%
So sánh tỉ lệ biến chứng lên thai kỳ trong các thể viêm ruột thừa
Tỉ lệ biến chứng lên thai kỳ Theo từng tam cá nguyệt

24. KẾT LUẬN
Kết quả và bàn luận
• Thời gian đau bụng trƣớc nhập viện đa số là khoảng từ
24 đến 48 giờ.
• Vị trí đau bụng phụ thuộc vào tuổi thai. Tuy nhiên chiếm
tỉ lệ cao nhất vẫn là hố chậu phải 86,57%
1. Đặc điểm lâm sàng:
2. Đặc điểm cận lâm sàng:
 Tăng bạch cầu chiếm 88,06%. Tăng bạch cầu đa nhân trung
tính ƣu thế chiếm 94,03% trƣờng hợp. Việc tăng tỉ lệ thành
phần bạch cầu đa nhân trung tính có giá trị cao hơn việc tăng
bạch cầu máu.
 Tỉ lệ âm tính giả trên siêu âm tăng dần theo tam cá nguyệt.

25. KẾT LUẬN
Kết quả và bàn luận
• Vỡ ruột thừa gây viêm phúc mạc 34,3%
• Các biến chứng trên thai kỳ đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu này
bao gồm: Sẩy thai (5,97%), dọa sanh non (2,99%), sanh non (7,46%).
• Số ngày đau bụng trƣớc nhập viện là yếu tố nguy cơ của xảy ra biến
chứng lên kết cục thai kỳ.
• Hình thể ruột thừa đƣợc ghi nhận sau phẫu thuật có liên quan đến
khả năng biến chứng thai kỳ.
3. Các kết quả sớm sau phẫu thuật:

26. KIẾN NGHỊ
Kiến nghị (nếu có)
• Đối với thai phụ : Đến bệnh viện khám ngay nếu có những dấu hiệu bất
thường như đau bụng liên tục kéo dài, nhất là đau bụng ở vùng hố chậu
phải.
• Đối với các bác sĩ lâm sàng : Chỉ định sớm những xét nghiệm tìm phản
ứng viêm và siêu âm bụng nếu có nghi ngờ viêm ruột thừa trên lâm sàng.
Nên theo dõi sát tim thai, cơn gò ở những bệnh nhân có vỡ ruột
thừa ghi nhận trong mổ
• Cần có những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với mẫu lớn hơn để có
thể xây dựng mô hình dự đoán khả năng biến chứng thai kỳ sớm hơn.

27. CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!