SẢN PHỤ KHOA

1. Tín chỉ sản phụ khoa 2 Bài Team-Based Learning 6-8: Bệnh lý tuyến vú
Bài giảng trực tuyến Ung thư vú
Bộ môn Phụ sản, Khoa Y, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
Bài Team-Based Learning 6-8: Bệnh lý tuyến vú
UNG THƯ VÚ
Võ Minh Tuấn1
, Nguyễn Đăng Phước Hiền2
Mục tiêu bài giảng:
Sau khi học xong sinh viên có khả năng:
1. Trình bày các yếu tố nguy cơ ung thư vú
2. Phân chia giai đoạn ung thư vú
3. Điều trị ung thư vú
CHẨN ĐOÁN
Dịch tễ:
Ung thư vú bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở PN, chiếm 18% ung thư ở PN, nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ từ 40-50tuổi.
Yếu tố nguy cơ ung thư vú
Phụ nữ có tiền căn bệnh lý vú có nguy cơ ung thư vú đối bên dưới lâm sàng 50% và 20-30%
ung thư vú lâm sàng. Ung thư vú tiểu thùy có nguy cơ phát hiện ung thư vú đối bên cao hơn
ung thư ống tuyến vú. Tiền căn tăng sản vú không điển hình tăng nguy cơ ung thư vú 4-5 lần,
Carcinom tiểu thùy tại chỗ có liên quan ung thư vú đối bên.
Nội tiết: phụ nữ có giai đoạn sinh sản dài có nguy cơ cao ung thư vú như dậy thì sớm < 11t
hoặc mãn kinh trễ ≥ 55 tuổi: nguy cơ ung thư vú tăng 2-3 lần, sanh con muộn > 35t: nguy cơ
ung thư vú tăng 3 lần, phụ nữ không sinh con có nguy cơ ung thư vú cao hơn phụ nữ đã sinh
nhiều lần, sử dụng hormon thay thế kéo dài làm tăng ung thư vú xâm lấn.
Tuổi: chỉ 1% ung thư vú xảy ra ở phụ nữ dưới 25 tuổi, sau 30 tuổi tỷ lệ ung thư vú tăng đột
ngột, khi tăng 10 tuổi nguy cơ ung thư vú tăng gấp đôi.
Tỷ trọng vú, Béo phì, hút thuốc lá, uống rượu có mối liên quan phát triển ung thư vú.
20-30% trường hợp ung thư vú được phát hiện có yếu tố tiền căn gia đình bị ung thư vú đặc
biệt trực hệ đầu tiên (phụ nữ có mẹ hoặc chị gái bị ung thư vú 1 bên thì có nguy cơ ung thư
vú 30%, nếu mẹ hoặc chị gái có ung thư vú 2 bên thì nguy cơ ung thư vú 40-50%). Tiền sử
gia đình hoặc bản thân bị ung thư ruột, buồng trứng, nội mạc tử cung, đặc biệt là trực hệ đầu
tiên yếu tố nguy cơ xuất hiện ung thư vú như tiền căn xạ trị trong ung thư lympho Hogkin.
5-10% ung thư vú có yếu tố di truyền. Đột biến thường gặp nhất ở gene BRCA1 và hoặc
BRCA2, người mang gene đột biến này có nguy cơ ung thư vú tăng 4% mỗi năm, nguy cơ
ung thư vú 35 – 85% và nguy cơ ung thư vú đối bên 65%. Đột biến gene BRCA1 và hoặc
BRCA2 hiếm gặp 1%. BRCA1 còn liên quan đến ung thư buồng trứng và ung thư tiền liệt
tuyến, còn BRCA2 liên quan đến ung thư vú nam giới và ung thư tiền liệt tuyến. Bệnh nhân
có ≥ 3 người thân được chẩn đoán ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng trong đó có 1 người
dưới < 50 tuổi hoặc 2 người thân thế hệ 1 hoặc 2 bị ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng
hoặc có người thân bị ung thư vú nam giới hoặc bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trước 50
tuổi hoặc người thân bị ung thư vú và ung thư buồng trứng nên xét nghiệm BRCA.
1
Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, email Drvo_obgyn@yahoo.com.vn
2
Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, email Drhiennguyen1986@gmail.com

2. Tín chỉ sản phụ khoa 2 Bài Team-Based Learning 6-8: Bệnh lý tuyến vú
Bài giảng trực tuyến Ung thư vú
Bộ môn Phụ sản, Khoa Y, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
Bệnh học
Ung thư vú có thể bắt nguồn ống tuyến kích thước trung gian, ống tuyến tận hoặc tiểu thùy.
Ung thư vú bao gồm ung thư vú tại chỗ ( carcinom ống tại chỗ và carcinom tiểu thùy tại chỗ)
khi tế bào ung thư còn giới hạn ở màng đáy của đơn vị ống tuyến tận và ung thư xâm lấn (ung
thư ống tuyến xâm lấn và ung thư tiểu thùy xâm lấn) khi tế bào ung thư vượt ra khỏi màng
đáy đơn vị ống tuyến tận. Carcinom ống xâm lấn có dạng chai, dạng ống, dạng tủy và dạng
nhầy.
Ung thư ống tuyến xâm lấn chiếm 80% ung thư xâm lấn. Trên nhũ ảnh, ung thư ống tuyến
xâm lấn đặc trưng bởi vùng đậm độ dày hoặc vi canxi, về đại thể trong u có những dải sọc
trắng có phản ứng tạo mô sợi, xâm lấn mô mỡ và mô đệm xung quanh. Carcinom dạng tủy
chiếm 5-8% ung thư vú, bắt nguồn từ ống tuyến lớn và xâm lấn mô lympho, u phát triển
chậm và ít di căn, tiên lượng tốt hơn các dạng carcinom ống tuyến xâm lấn khác kể cả khi di
căn hạch nách. Carcinam dạng nhầy chiếm 5% ung thư vú, về đại thể u có dịch nhầy, vi thể
hiếm khi có tế bào. Ung thư dạng nhú thường ung thư tại chỗ. Carcinom dạng ống là ung thư
vú biệt hóa tốt, chiếm 1-2% tăng sinh vú ác tính, hiếm khi di căn hạch nách và có tiên lượng
tốt. Carcinom nang tuyến rất hiếm gặp, có mô học tương tự tuyến nước bọt, biệt hóa tốt và di
căn chậm.
Tốc độ phát triển của ung thư vú thay đổi tùy cá nhân và giai đoạn, tốc độ nhân đôi từ vài
tuần đến vài tháng. Thời gian tiềm ẩn dưới lâm sàng dài và khuynh hướng xâm lấn di căn
sớm. Ung thư vú có thể di căn tất cả các cơ quan, thường di căn xương, phổi, gan chiếm 85%.
Mô học chia 3 mức độ biệt hóa: grade I, II, III
Giai đoạn theo TNM và UICC
Theo TNM (Edge SB, Byrd DB, Compton CC, et al., eds. Breast. In AJCC
cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer, 2010:419–460)
U nguyên phát (T)
T0: không có bằng chứng u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ gồm DCIS ung thư ống tuyến tại chỗ, LCIS ung thư tiểu thùy
tại chỗ, Tis (Paget’s) bệnh Paget’s tại núm vú không liên quan carcinom xâm
lấn hoặc carcinom tại chỗ ở mô vú. Carcinom nhu mô vú có liên quan bệnh
Paget’s được phân chia theo kích thước và đặc tính của bệnh nhu mô vú
T1: đường kính lớn nhất ≤ 2cm (1mi: u ≤ 0,1 cm, 1a: 0,1cm<u ≤ 0,5cm, T1b: u
0,5-1cm, T1c: u 1-2 cm)
T2: 2 cm <đường kính u lớn nhất≤ 5 cm
T3 đường kính u lớn nhất > 5cm
T4: u bất kể kích thước có lan đến thành ngực da (loét da hoặc nốt ở da). T4a: lan
đến thành ngực, T4b:lan đến da như loét hay nốt vệ tinh cùng bên hoặc phù,
T4c: T4a và T4b, T4d: ung thư bội nhiễm
Hạch vùng (N)
Nx: hạch vùng chưa được đánh giá
N0: không di căn hạch
N1: hạch nách cùng bên di động
N2: N2a: hạch nách cùng bên không di động, N2b trên lâm sàng có hạch vú cùng
bên nhưng không có bằng chứng di căn hạch nách
N3: N3a di căn hạch dưới đòn cùng bên, N3b di căn hạch vú cùng bên và hạch nách,
N3c di căn hạch trên đòn
Di căn xa (M)
M0: không di căn

3. Tín chỉ sản phụ khoa 2 Bài Team-Based Learning 6-8: Bệnh lý tuyến vú
Bài giảng trực tuyến Ung thư vú
Bộ môn Phụ sản, Khoa Y, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
M1: di căn xa
Phân chia giai đoạn ung thư
Giai đoạn Giai đoạn TNM
0 Tis, N0, M0
IA T1,N0,M0
IB T0-1, N1mi, M0
IIA T0-1,N1,M0 hoặc T2,N0,M0
IIB T2N1M0 hoặc T3N0M0
IIIA T0-2N2M0 hoặc T3N1-2M0
IIIB T4,N0-2,M0
IIIC T bất kỳ, N3, M0
IV T bất kỳ, N bất kỳ, M1
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Đánh giá trước phẫu thuật
U nhỏ, lâm sàng không phát hiện hạch, không có bằng chứng di căn xa, đánh giá trước phẫu
thuật gồm nhũ ảnh 2 bên, x quang ngực, huyết đồ, sinh hóa máu. CT scan, MRI, xạ hình
xương không cần thiết trừ khi có triệu chứng hoặc bất thường sinh hóa máu.
Lâm sàng nghi ngờ giai đoạn II có hạch, khuyến cáo xạ hình xương, CT scan bụng khi sinh
hóa máu nghi ngờ bệnh lý gan.
Lâm sàng giai đoạn III hoặc IV cần xạ hình xương và PET Scan.
Phẫu thuật bảo tồn vú
Phẫu thuật bảo tồn vú cắt bỏ khối u và 1cm mô vú bình thường xung quanh. Chỉ định trong
sang thương đơn độc trên nhũ ảnh và lâm sàng, u ≤ 4cm hoặc > 4cm trên vú lớn, không di
căn hạch và di căn xa. Yếu tố tiên lượng tái phát tại chỗ sau phẫu thuật bảo tồn vú gồm viền
phẫu thuật, tuổi < 35t, xâm lấn mạch máu và bạch huyết, mô học grade II và III, thành phần
dư thừa tại chỗ
Phẫu thuật đoạn nhũ
Phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc căt bỏ toàn bộ vú, cơ ngực bên dưới và những hạch nách tiếp
giáp, thường không còn được chỉ định ngoại trừ khối u xâm lấn rộng cơ ngưc. Phẫu thuật
đoạn nhũ tận gốc cải tiến bảo tồn cơ ngực, không cần cấy ghép da. Phẫu thuật đoạn nhũ toàn
phần cắt bỏ mô vú dưới da, thường kèm núm vú, quầng vú, không cắt cơ ngực, cắt hạch
thường ở ¼ trên ngoài vú và hạch nách dưới.
Phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da và núm vú thường chỉ định trên những bệnh nhân ung thư
vú nhỏ giai đoạn sớm hoặc cắt vú dự phòng do đột biến gene hoặc sang thương nguy cơ cao
Không có sự khác biệt đáng kể về tiên lượng sống còn sau 20 năm và tái phát tại chỗ giữa 2
phương pháp phẫu thuật đoạn nhũ và phẫu thuật bảo tồn vú. Chỉ định đoạn nhũ gồm yêu cầu
của BN, sang thương trung tâm, u > 4cm, đa sang thương trên nhũ ảnh và lâm sàng. Biến
chứng sau mổ thường gặp là tụ dịch, nhiễm trùng, hoại tự vạt da. Yếu tố tiên lượng tái phát

4. Tín chỉ sản phụ khoa 2 Bài Team-Based Learning 6-8: Bệnh lý tuyến vú
Bài giảng trực tuyến Ung thư vú
Bộ môn Phụ sản, Khoa Y, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
tại chỗ sau đoạn nhũ gồm di căn hạch nách, ung thư xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết,
ung thư grade III, khối u ≥ 4cm
Theo dõi sau phẫu thuật:
Khám lâm sàng hàng năm trong 5 năm đầu đối với đoạn nhũ và 5-10 năm đối với phẫu thuật
bảo tồn vú và nhũ ảnh hàng năm. Nhũ ảnh gặp khó khăn trong trường hợp sẹo phẫu thuật sau
phẫu thuật bảo tồn, lúc này MRI và siêu âm giúp chẩn đoán.
Xạ trị
Xạ trị chỉ định trên bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật, hướng dẫn từ hiệp
hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ khuyến cáo xạ trị sau đoạn nhũ trên những bệnh nhân có u
nguyên phát > 5cm, và có ≥ 4 hạch nách. Biến chứng thường gặp phản ứng da, dãn mao
mạch, viêm phổi phóng xạ, hoại tử da –xương do phóng xạ…
Liệu pháp hỗ trợ toàn thân
Liệu pháp hỗ trợ toàn thân nhằm loại bỏ những di căn nằm sâu trong giai đoạn hậu phẫu sơm
và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tái phát xa.
Liệu pháp hỗ trợ toàn thân giúp kéo dài thời gian sống còn ở bênh nhân ung thư vú như bệnh
nhân có nguy cơ cao, hạch dương tính, dấu ấn sinh học không thuận lợi như bệnh Her-2/neu
dương tính. Liệu pháp hỗ trợ toàn thân gồm hóa trị và liệu pháp nội tiết, hóa trị có nguy cơ
sụt giảm nhận thức thần kinh. Liệu pháp nội tiết với Tamoxifen làm tăng nguy cơ ung thư tử
cung, khô âm đạo và bốc hỏa, còn aromatase inhibitors liên quan với loãng xương và triệu
chứng cơ xương. Do đó, lựa chọn liệu pháp hỗ trợ trên những bệnh nhân có nguy cơ tái phát
10% trong vòng 10 năm.
Các yếu tố tiên lượng và dự đoán tái phát:
Các yếu tiên lượng nguy cơ tái phát bao gồm xâm lấn mạch máu và mạch lympho, kích thước
khối u, tình trạng thụ thể estrogen và progesteron, loại mô học, mức độ tăng sinh tế bào và
dấu ân sinh họ như Her2/neu.
Yếu tố Tăng nguy cơ tái phát Giảm nguy cơ tái phát
Kích thước u T3,T2 T1,T0
Thụ thể hormon Âm tính Dương tính
DNA tế bào Lệch bội Lưỡng bội
Độ biệt hóa Cao Thấp
Tumor labeling index < 3% >3%
Phân đoạn S phase > 5% <5%
Xâm lấn mạch máu hoặc mạch
lympho
Có Không
Cathepsin D Cao Thấp
Her-2/neu Cao Thấp
Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Cao Thấp

5. Tín chỉ sản phụ khoa 2 Bài Team-Based Learning 6-8: Bệnh lý tuyến vú
Bài giảng trực tuyến Ung thư vú
Bộ môn Phụ sản, Khoa Y, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
UNG THƯ VÚ VÀ THAI KỲ
Định nghĩa
Ung thư vú thai kỳ là ung thư xảy ra trong thời kỳ mang thai và trong 1 năm sau sinh chiếm
1-2% ung thư vú. 25% ung thư vú ở PN < 35T có liên quan đến thai kỳ, 15% ở PN <40T.
Không có bằng chứng chứng minh ung thư vú trong thai kỳ xâm lấn hơn ung thư vú, tuy
nhiên ung thư vú trong thai kỳ thường phát hiện trễ do phì đại tuyến vú. 65% ung thư vú và
thai kỳ có xâm lấn hạch nách.
Điều trị ung thư vú trong thai kỳ
Ung thư vú vào tam cá nguyêt I,II được chỉ định đoạn nhũ triệt để. Chống chỉ định xạ trị. Hóa
trị có thể được chỉ định nhưng có thể tổn thương thai, đặc biệt là tam cá nguyệt I.
Ung thư vú ở TCN III có thể phẫu thuật liền hoặc theo dõi khối u, chấm dứt thai kỳ ở 30-32t
và tiếp tục điều trị ung thư vú sau sinh. Trong thời gian theo dõi nếu u tăng kích thước có thể
phẫu thuật hoặc hóa trị trước sinh
Sau điều trị ung thư vú thường khuyến cáo ngừa thai 2-3 năm vì ung thư vú tái phát 80% xảy
ra trong 2 năm đầu. Phụ nữ có tiền căn phẫu thuật bỏ tồn ung thư vú vẫn có thể cho con bú.
BỆNH PAGET’S NÚM VÚ
Chẩn đoán
Bệnh Paget’s là sự thay đổi dạng chàm ở núm vú và có khả năng ác tính, chiếm 1-2 % ung
thứ vú. 50% trường hợp có khối u bên dưới và 90% là carcinoma xâm lấn, những trường hợp
không có khối u bên dưới có 30% là carcinoma xâm lấn. Thường chẩn đoán trễ bằng sinh
thiết núm vú
Điều trị
Nếu có khối u sẽ phẫu thuật đoạn nhũ, phẫu thuật hạch nách và xạ trị nếu có chỉ định
Nếu không có khối u sẽ phẫu thuật cắt rộng tại chỗ và xạ trị hoặc đoạn nhũ và sinh thiết hạch
nách.
ỨNG DỤNG
Tình huống 1:
Một phụ nữ 45t, được chẩn đoán ung thư vú T2N1M0. Bệnh nhân được
Phẫu thuật đoạn nhũ  đúng  sai
Phẫu thuật bảo tồn vú  đúng  sai
Xạ trị  đúng  sai
Điều trị hạch  đúng  sai
Khám lâm sàng hàng năm đến 50t  đúng  sai
Nhũ ảnh hàng năm đến 50t  đúng  sai
Tình huống 2:
Bệnh nhân nữ 30t, phát hiện khối ung thư vú, grade II, giai đoạn T2N0M0. Bệnh nhân được
quản lý
Phẫu thuật bảo tồn vú  đúng  sai
Xạ trị  đúng  sai
Khám vú hàng năm đến mãn kinh  đúng  sai
Nhũ ảnh hàng năm đến 50t  đúng  sai
Sau 50t sẽ chụp nhũ ảnh mỗi 2 năm  đúng  sai
TÀI LIỆU THAM KHẢO

6. Tín chỉ sản phụ khoa 2 Bài Team-Based Learning 6-8: Bệnh lý tuyến vú
Bài giảng trực tuyến Ung thư vú
Bộ môn Phụ sản, Khoa Y, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
1. Dix
on J Michael (2006) “ABC of Breast Disease” Blackwell Publishing Thrid Edition
2. Edg
e SB, Byrd DB, Compton CC (2010) “Breast In AJCC cancer staging manual”. New
York: Springer, 7th
, 419–460
3. Junk
o Ozao-Choy, Armando E. Giuliano (2012) “Chapter 40: Breast Cancer” Berek and
Novaks Gynecology 15th
4. Rec
ht A, Edge SB, Solin LJ, et al (2001) “Postmastectomy radiotherapy: clinical practice
guidelines of the American Society of Clinical Oncology” J Clin Oncol;19:1539–
1569