ST

1. VAI TRÒ C A CỄC CH Đ NH LểN
ĐỄP NG BỐ D CH TRONG
S C NGHI M KHU N
Lê Hữu Thiện Biên, Huỳnh Quang Đại, Mai Anh Tuấn,
Phan Vũ Anh Minh, Phạm Thị Ngọc Thảo

2. Đ T V N Đ
• Bù d ch có vai trò quan trọng trong
ổn đ nh huy t đ ng trên BN SNK
✓ Surviving Sepsis Campaign 2012: 30ml/kg
• Hi u qu bù d ch không rõ ràng
trong giai đo n mu n.
• Bù d ch quá nhi u [Kelm. Shock 2015]:
✓ tăng bi n ch ng: ph i dùng l i ti u + chọc
tháo DMP nhi u h n
✓ tăng t vong
2
Hình. Tình tr ng th tích tu n hoƠn c a các BN
trong các giai đo n hồi s c khác nhau. [Hoste.
BJA 2014]

3. Đ T V N Đ
• Trong giai đo n t i u hoá đi u tr trên BN SNK, bù d ch đ c ch
đ nh khi nghi ngờ có gi m th tích tu n hoàn: DHLS, dùng v n
m ch, nh p tim >100 l/p, thi u ni u, t t HA, ch s tim (CST) <2.5
l/ph/m2, ASTMTT ≤15mmHg, ALĐMP bít <18mmHg, lactate máu
>2mmol/l, SVV ≥10%,... [Cecconi. Curr Opin Crit Care 2011]
• So sánh các ch đ nh này:
• Bihari: HA th p có đáp ng bù d ch t t nh t [Bihari. Shock 2013]
• Lammi: ASTMTT th p = thi u ni u [Lammi. Chest 2015]
• Tuy nhiên: Bihari (BS t đánh giá, không dùng tiêu chu n khách
quan); Lammi (trích t FACTT, dân s NC là BN b ARDS, không
ph i SNK)
3

4. M C TIểU
✴ Đánh giá t l đáp ng bù d ch gi a l n làm nghi m
pháp truy n d ch nhanh th nh t và l n th hai
✴ Đánh giá t l đáp ng bù d ch theo t ng ch đ nh:
gi m áp su t đổ đ y, nh p tim nhanh, thi u ni u,
tăng lactate máu
✴ Đánh giá t l đáp ng bù d ch và s k t h p các
ch đ nh
4

5. PH NG PHỄP
• Ti n c u quan sát
• Thời gian: 10/2014 - 04/2016
• Th c hi n t i:
- Khoa Hồi s c tích c c b nh vi n Ch R y
- Khoa Hồi s c tích c c b nh vi n Đ i học Y D c
• Ph ng ti n nghiên c u: monitor EV-1000
(Edwards®) b c m bi n Flotrac
5

6. B NH NHỂN
• BN đ c ch n đoán NKH n ng/SNK theo tiêu chu n c a H i
Hồi S c Hoa kỳ.
• Có ít nh t m t trong các ch đ nh th c hi n nghi m pháp bù
d ch nhanh:
- nh p tim > 100 l n/phút
- th tích n c ti u < 0,5 mL/kg/giờ
- áp su t tĩnh m ch trung tơm < 8 mmHg
- lactate máu > 2 mmol/L
• Tiêu chu n lo i tr :
• Có bi u hi n quá t i tu n hoƠn
• Có áp su t tĩnh m ch trung tơm > 12 mmHg (t thở) ho c > 15 mmHg (thở máy)
• Có thay đổi li u thu c v n m ch ho c thông s máy thở trong thời gian th c hi n
nghi m pháp truy n d ch nhanh
6

7. NP TRUY N D CH NHANH
• Truy n 500ml Ringer Lactate/ 30 phút
• Tiêu chu n đáp ng dù d ch: Th tích nhát bóp
sau bù d ch tăng ≥ 15%
7

8. PHỂN TệCH TH NG Kể
• S li u đ c x lý bằng ph n m m Stata 14.0
• Các bi n đ nh tính đ c trình bày d i d ng s ca (t l ph n trăm),
và đ c th c hi n phép ki m chi bình ph ng ho c phép ki m
Fisher's.
• Các bi n đ nh l ng đ c trình bày d i d ng trung bình ± đ l ch
chu n, và đ c phân tích v i phép ki m t ho c phép ki m Mann-
Whitney.
• Các t l đáp ng bù d ch gi a các nhóm ch đ nh đ c so sánh
bằng phép ki m t trên 2 m u đ c l p.
• Giá tr p < 0,05 đ c xem là có ý nghĩa th ng kê.
8

9. PH NG PHỄP TI N HẨNH
BN được đưa vào nghiên cứu
Đặt catheter TM trung tâm + ĐM quay
Đo thể tích nhát bóp (TTNB)
Nghiệm pháp truyền dịch nhanh
(Ringer Lactate 500mL/30 phút)
Đo lại TTNB
Có đáp ứng
TTNB tăng ≥15%
Không đáp ứng
- TTNB tăng <15%
- ASTMTT>12/15mmHg
Không đáp ứng
- TTNB tăng <15%
- ASTMTT<12/15mmHg
9

10. K T QU
10

11. Đ C ĐI M DỂN S NGHIểN C U
11
n=84
Tuổi (trung bình ± đ l ch chu n) 63,5 ± 14,7
Gi i tính (nam/n ) 53/31
Đ ờng vào NKH (case/t l )
Hô h p
Tiêu hoá
Ti t ni u
Da mô m m
Khác
25 (29,8%)
38 (45,2%)
10 (11,9%)
8 (9,5%)
3 (3,6%)
Đ n ng NKH (case/t l )
NKH n ng
SNK
27 (32,1%)
57 (67,9%)
S ngày nhi m khu n huy t tr c bù d ch
(trung bình ± đ l ch chu n)
1,6 ± 0,9
M c đ n ng c a b nh
(trung bình ± đ l ch chu n)
Đi m APACHE II
Đi m SOFA
19,5 ± 7,3
7,8 ± 3,9
Thời gian đi u tr (trung bình ± đ l ch chu n)
S ngày nằm HSTC
S ngày nằm vi n
10,1 ± 10,5
14,9 ± 12,3
T vong (case/t l ) 39 (46,4%)

12. 0
18
36
54
72
90
NP bù d ch nhanh l n 1 NP bù d ch nhanh l n 2
Đáp ng
Không đáp ng
p=0,005
(34,5%)
(4,5%)
12
T L ĐỄP NG BỐ D CH GI A CỄC L N BỐ D CH

13. Đáp ứng
(n=30)
Không đáp ứng
(n=54)
p
Tuổi (trung bình ± đ l ch chu n) 60,8 ± 16,4 65,0 ± 13,6 0,214
Gi i tính (nam/n ) 21/9 32/22 0,328
M c đ n ng c a b nh
(trung bình ± đ l ch chu n)
Đi m APACHE II
Đi m SOFA
20,6 ± 7,7
7,7 ± 3,7
18,9 ± 7,1
7,9 ± 4,0
0,301
0,924
Li u thu c v n m ch
(trung bình ± đ l ch chu n, mcg/kg/ph)
Noradrenaline (n=56)
Adrenaline (n=7)
Dopamine (n=3)
Dobutamine (n=2)
0,26 ± 0,24
0,10 ± 0,08
0,33 ± 0,33
0,42 ± 0,34
0,275*
0,157*
S ngày nhi m khu n huy t tr c bù d ch
(trung bình ± đ l ch chu n)
1,8 ± 1,2 1,5 ± 0,8 0,557*
Thở máy (case/t l )
MAP (mmHg)
PEEP (mmHg)
24 (80,0%)
11,50 ± 4,30
5,58 ± 1,02
33 (61,1%)
12,21 ± 4,15
6,45 ± 2,53
0,076
0,532
0,117
Thời gian đi u tr (trung bình ± đ l ch chu n)
S ngày nằm HSTC
S ngày nằm vi n
12,4 ± 14,6
17,4 ± 16,1
8,9 ± 7,1
13,6 ± 9,5
0,457*
0,537*
T vong (case/t l ) 14 (46,7%) 25 (46,3%) 0,974
* : Mann-Whitney test 13

14. 14
SO SỄNH T L ĐỄP NG BỐ D CH
THEO T NG C P CH Đ NH BỐ D CH
38,5 % 37,0 % 36,8 %
48,6 %
Nh p tim
>100 l/ph
N c ti u
<0,5ml/kg/g
Lactate máu
>2mmol/l
ASTMTT <8mmHg
Tlđápngbùdch
p=0,893
p=0,986
p=0,264
p=0,361
p=0,329
p=0,847

15. 1
9
13
7
2
18
27
7
0 6 12 18 24 30
Có 1 ch đ nh
Có 2 ch đ nh
Có 3 ch đ nh
Có 4 ch đ nh
Đáp ng Không đáp ng
p = 0,698
15
T L ĐỄP NG BỐ D CH D A TRểN
S K T H P CỄC CH Đ NH BỐ D CH

16. BẨN LU N
16

17. T L ĐỄP NG BỐ D CH
• Tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp:
• Nguyên nhân:
- tiêu chu n đánh giá đáp ng bù d ch cao (tăng TTNB ≥ 15% sau
nghiệm pháp truyền dịch nhanh)
- l ng d ch dùng đ làm nghi m pháp truy n d ch nhanh h i ít
(500ml/30phút)
- đư đ c bù d ch tr c đó (trong giai đoạn xử trí khẩn cấp ban đầu
tại khoa Cấp cứu)
- bù d ch trong giai đo n mu n c a s c NK (sau > 1 ngày)
Monnet
(2011)
Pierrakos
(2012)
Bihari
(2013)
Chúng tôi
(2015)
T l đáp ng 62% 49% 37% 35,7%
17

18. ĐỄP NG BỐ D CH
TRểN BN Đẩ BỐ D CH TR C Đị
• FACTT - Lammi [Chest 2015]
‣ BN ARDS đư đ c bù d ch t tr c (không ph i SNK)
‣ Đáp ng: 23% (tăng ch s tim ≥ 15%)
• Bihari [Shock 2013]
‣ BN s c NK đư hoàn t t gói ĐT 6 giờ t i khoa C p c u
‣ Đáp ng: 37% (tăng HATB, là thông s không nh y)
18

19. ĐỄP NG BỐ D CH
TRểN BN BỐ D CH MU N
• Axler [CCM 1997]: CLT ch gia tăng m t l ng r t ít sau bù d ch
cho BN b t t HA > 12 giờ
• Ospina-Tascon [ICM 2013]
‣ bù d ch tr c 24 giờ: đáp ng 48%
‣ bù d ch sau 48 giờ: đáp ng 28%
19

20. ĐỄP NG BỐ D CH
THEO S L N BỐ D CH
• T l đáp ng bù d ch:
‣ l n 1: 29/84 (34,5%)
‣ l n 2: 1/22 (4,5%)
• Trof [CCM 2011]: trên BN PT tim:
‣ m c tăng CST gi m d n sau m i 30 phút so v i CST ban đ u
‣ s l n đáp ng bù d ch cũng gi m d n (p=0,031)
• Gupta [ICM 2015]: trên BN PT tim không đáp ng l n 2, bù d ch:
‣ không làm tăng AL đổ đ y h th ng,
‣ làm tăng AL nhĩ ph i nên không tăng đ c AL đ a máu v tim
20

21. ĐỄP NG BỐ D CH THEO
CH Đ NH BỐ D CH (1)
Tần số tim > 100 lần/phút
• th ờng g p nh t 65/84; đáp ng 38,5%
• McGee [JAMA 1999] : Spe = 91-100% /BN m t máu mđ n ng
• nhi u nguyên nhân: tăng chuy n hoá, gi m oxy máu, cytokine, thu c v n
m ch,...
ASTMTT < 8 mmHg
• 35/84, đáp ng 48,6%
• Osman [CCM 2007] : trên BN s c nhi m khu n:
- ASTMTT < 8mmHg (optimal cut-off): AUC=0,58; sen=62%; spe=54%
21

22. ĐỄP NG BỐ D CH THEO
CH Đ NH BỐ D CH (2)
Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ
• 27/84; đáp ng 37,0%
• Lammi [Chest 2015]
- thi u ni u tr c bù d ch không t ng quan v i ΔCST (r2=0,002; p=0,26)
- t l đáp ng 24%: không khác bi t v i các CĐ khác
• T i máu th n và th tích n c ti u trong NKH có l b chi ph i bởi các c ch t i
th n h n là bởi cung l ng tim [Legrand. AIC 2011]
Lactate máu > 2 mmol/l
• 57/84; đáp ng 36,8%
• Ospina-Tascon [ICM 2013]: nồng đ lactate máu tr c bù d ch không t ng quan v i
s thay đổi CST sau bù d ch
• Nguyên nhân: [Garcia-Alvarez. Critical Care 2014] tăng chuy n hoá y m khí do thi u
oxy mô, tăng ly gi i glycogen hi u khí th phát sau quá trình ho t hoá các đáp ng
v i stress thông qua kích thích h adrenergic
22

23. ĐỄP NG BỐ D CH THEO
CH Đ NH BỐ D CH (3)
• T l đáp ng bù d ch gi a các ch đ nh bù d ch khác nhau không
có ý nghĩa th ng kê
• K t h p các ch đ nh:
• Stephan [BJA 2001]: trên các BN h u ph u nghi ngờ gi m VTH,
không có khác bi t v các DHLS; nh ng vi c k t h p cân bằng
n c và ASTMTT giúp tiên đoán tình tr ng gi m VTH
• Duan [AJEM 2014]: s k t h p các DHLS ch đánh giá chính xác
các thông s huy t đ ng # 50%
• Chúng tôi: t l đáp ng bù d ch không khác nhau gi a các BN
có 1, 2, 3 hay c 4 ch đ nh bù d ch
23

24. K T LU N
• Trong giai đo n t i u hoá đi u tr (optimization phase) NKH
n ng/SNK, t l đáp ng bù d ch khá th p dù BN có th v n
còn ch đ nh bù d ch
• Không có ch đ nh bù d ch nào, ho c s k t h p nào c a các
ch đ nh này có th tăng đ c t l đáp ng bù d ch
24

25. XIN CHỂN THẨNH C M N !