1. Myocardial Infarction

2. Coronary Arteries and Cardiac Veins

3. เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงหัวใจได้ หลอดเลือดโคโรนารีเกิดการตีบหรืออุดตันอย่างสมบูรณ์ กล้ามเนื้อหัวใจตาย กล้ามเนื้อขาดเลือดไปเลี้ยง ( ทนได้ 20 นาที )

5. . Coronary atherosclerosis อันตรายมาก 4.5% 23% (LAD) 45% (RCA) 25% อื่น ๆ (2.5%)

6. Risk factors Older age ( M > 40 , F > 50 ) Male 3 -5 times > Female Tobacco smoking Hypercholesterolemia ( especially high LDL and low HDL) DM HT Obesity (BMI > 30 kg/m²) Low Physical activity Stress genetic predisposition Hyperhomocysteinemia (high homocysteine, a toxic blood amino acid that is elevated when intakes of vitamins B2, B6, B12 and folic acid are insufficient)

7. Symptom Chest pain: a sensation of tightness, pressure, or squeezing. pain zones (dark red = most typical area, light red = other possible areas)

8. Chest pain ( Angina pectoris) Stable angina อาการเจ็บที่สัมพันธ์กับการทำกิจกรรม ระยะเวลาของอาการเกิด และความรุนแรงเหมือนเดิมทุกครั้ง บรรเทาได้ด้วยการรับประทานยาหรือได้พัก Unstable angina อาการไม่สัมพันธ์กับกิจกรรมที่ทำ เกิดได้แม้ในขณะพัก ความรุนแรงจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ สัมพันธ์กับการอุดตันของหลอดเลือด Myocardial infarction เป็นอาการเจ็บอกที่เกิดขึ้นขณะพัก เกิดในเวลาใกล้เคียงกัน เกิดจากหลอดเลือด coronary หดเกร็ง ถ้าเกิดนานๆ อาจทำให้ตายทันที

9. Symptom Jaw pain , toothache, headache Shortness of breath Nausea, vomiting, and / or general epigastric discomfort Sweating Heartburn and/or indigestion Arm pain (more commonly the left arm, but may be either arm) Upper back pain General malaise (vague feeling of illness) No symptoms (Approximately one quarter of all heart attacks are silent, without chest pain or new symptoms. Silent heart attacks are especially common among patients with DM .)

10. Physical examination May be comfortable, or restless and in severe distress Increased respiratory rate. A cool and pale skin Some patients have low-grade fever (38–39 °C). BP may be elevated or decreased, Pulse irregular

11. Differential diagnosis Pulmonary embolism Aortic dissection Pericardial effusion causing cardiac tamponade Tension pneumothorax Esophageal rupture

12. Diagnostic criteria WHO criteria two (probable) or three (definite) of the following criteria are satisfied: Clinical history of ischaemic type chest pain lasting for more than 20 minutes Changes in serial ECG tracings Rise and fall of serum cardiac biomarkers such as ck-MB and troponin OR troponin rise + either typical symptoms, pathological Q waves, ST elevation or depression or coronary intervention are diagnostic of MI. *Note : Troponin T increases within 3-12 hours from the onset of chest pain, peaks at 24-48 hours, and returns to a normal level over 5-14 days

13. Investigation Electrocardiogram Chest x-ray Cardiac markers ( CK-MB, Troponin I/T, LDH, SGOT ) Coronary angiogram Echocardiography Tran Thoracic Echo Tran Esophageal Echo EST Holter monitoring (24 Hours Ambulatory EKG) Other evaluation : FBS, Lipid profile, LFT,BUN,Cr

14. Coronary angiogram

15. Cardiac markers 10-14 วัน 24-36 ชม . 2-4 <0.2 ug/L Troponin T 7-10 วัน 24-36 ชม . 2-4 <3.1 ug/L Troponin I 14 วัน 3-4 วัน 24-72 45-90 U/L LDH 3-4 วัน 12-48 ชม . 6-10 30-40 U/L AST(SGOT) 12-48 ชม . 12-24 ชม . 3-6 5o u/ml CPK-MB กลับสู่ปกติ สูงสุด (peaks) เริ่มสูงขึ้น ( ชม .) ค่าปกติ Enzyme

16. Normal EKG . P wave

17. Ischemia ภาวะที่มีเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ หรือลดลง EKG ในภาวะนี้จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงไม่มากนัก T หัวกลับ Inverted T ) R P S Q T

18. Injury ภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการบาดเจ็บอย่างเฉียบพลัน หรือเป็นบางส่วน EKG มีส่วนของ ST ถูกยกขึ้นจาก base line ( ST elevation) อาจยกเพียงเล็กน้อยหรือยกสูกมากถึง 10 มม . ส่วนใหญ่จะพบยกสูงที่ 4 มม . ( 4 ช่องเล็ก แนวตั้ง ) ST elevation R S P T Q

19. Infarction ภาวะการตาย วินิจฉัยจาก EKG ด้วยคลื่น Q โดยจะพบคลื่น Q มีลักษณะเฉพาะคือ มีความกว้าง 1 ช่องเล็ก ( .04 sec ) และมีความลึก 1 ใน 3 ของ QRS Complex R P T S Q

20. การเปลี่ยนแปลงของ EKG ใน Acute MI เริ่มแรกจะมี hyperacuteT(peak T wave) ต่อมาจะมี ST elevation(convex)  Q wave  inverted T  ST จะเริ่มลดลง กลับสู่ isoelectric line ขณะที่ Q จะลึกมากขึ้น

21. ตำแหน่งของการเกิดโรค . ไม่ระบุชัดเจน แต่จะพบแตกต่างจากบริเวณอื่น คือ Q wave กว้างและลึก ST segment ยกสูงและโค้ง และ T wave หัวกลับใน lead ตรงข้ามกับริเวณที่มีการตายเกิดขึ้น Posterior lead 2,3,AVF Inferior V1,V2,V3 Antero-Septal Lead I,AVL,V5,V6 Anterolateral V3,V4 Anterior EKG ที่เปลี่ยนแปลง Wall of infarction

22. Indications for admi t E valuating chest pain Recurrent Chest Pain Ischemic ECG Changes Ventricular Arrythma Positive Stress Test Positive Imaging Positive Echo Cardiac enzymes Positive

23. Treatment I. Medication 1. Antiplatelet Aggulation Baby ASA, ASA gr V 2. Nitrate ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ Nitroglycerin,Isosorbide mononitrate 3. Beta blocker ลดการเต้นของหัวใจให้ช้าลง Propanolol, Atenolol, Metoprolol 4. Calciam antagonist ขยายหลอดเลือด Nifedipine,Diltiazem, Verapamil 5. ACE inhibitor ช่วยลดไม่ให้หัวใจขยายตัวมากขึ้น Enalapril, Ramipril 6. Trimethazone เป็นยาเพิ่มพลังงานในหัวใจให้แก่เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ Vastarel,Vastinol,Trizidine 7. Analgesic ( usually morphine )

24. (PCI) percutaneous coronary intervention Thrombus material (in a cup, upper left corner) removed from a coronary artery during a percutaneous coronary intervention to abort a myocardial infarction. Five pieces of thrombus are shown (arrow heads)

25. PTCA : Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty : การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน

26. PTCA with stent : ในรายที่มีการตีบแคบของหลอดเลือดหัวใจมากกว่า 70% เมื่อถ่างขยายด้วยบอลลูนแล้วมีโอกาสที่จะตีบแคบอีก การใส่ขดลวดไว้จะทำให้การรักษาได้ผลดียิ่งขึ้น

27. CABG : Coronary Artery Bypass Graft การผ่าตัดเพื่อตัดต่อเส้นเลือดหัวใจ โดยใช้เส้นเลือดจากขา (sapheneous vein) หรือหลอดเลือดแดงหลังกระดูกหน้าอกด้านซ้าย (Left Internal mammory artery) มาต่อคร่อมจุดที่ตีบตัน ( คงทน ไม่ตีบตัน 90-95% ในระยะเวลา 10 ปี ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด * TVD * DVD or SVD ที่มีการตีบตันที่ Left main artery

28. CABG

29. CABG

30. CABG

31. CABG

32. Prevention of CAD Don't smoke. Control your blood pressure Check your cholesterol Exercise regularly. Maintain a healthy weight. Eat a heart-healthy diet. Get regular medical checkups Manage stress.