การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้

Basic EKG โดย กิติพงษ์ พินิจพันธ์

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ( Cardiac arrhythmia ) หมายถึง ภาวะที่มีการกำเนิดและ / หรือการนำกระแสไฟฟ้าผิดไปจากภาวะปกติ

เซลล์ หัวใจ - PACEMAKER CELL SA NODE Primary pacemaker 60-100 / min AV NODE Subsidiary pacemaker 40-60/ min VENTRICLE (Purkinje Fiber) 20-40 / min CONDUCTING CELL - AV NODE – Common Bundle of His – LBB & RBB – Purkinje Fiber - MYOCARDIUM เซลล์กล้ามเนื้อทั่วไปจะหดตัวเมื่อถูกกระตุ้น

Sinoatrial node (S.A. node) อยู่ตรวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กับเอเตรียมขวา ทำ หน้าที่เป็นเซลล์ให้กำเนิดจังหวะการเต้นของหัวใจ (pacemaker cell) สามารถผลิตสัญญาณไฟฟ้าขึ้นเองโดยอัตโนมัตินาทีละ 60-100 ครั้ง ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

Atrioventricular node (A.V. node) อยู่ตรงส่วนล่างของผนังกั้นระหว่างเอเตรียมขวาและซ้ายของหัวใจห้องบน ทำหน้าที่ถ่ายทอดสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนมายังหัวใจห้องล่าง และสามารถให้กำเนิดไฟฟ้าได้เองในอัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

Bundle of His กลุ่มเซลล์นี้ต่อออกไปจาก A.V. node เข้าไปในผนังกั้นระหว่างเวนตริเคิล แล้วแยกออกเป็น 2 แขนง คือ right และ left bundle of brunch ทำหน้าที่รับสัญญาณไฟฟ้าต่อจาก A.V. node ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

Purkinje fibers เป็นเส้นใยที่แยกออกจาก (bundle brunch) ทั้งสองข้างอยู่ในชั้นใต้เยื่อบุหัวใจของเวนตริเคิล ทำหน้าที่ให้สัญญาณไฟฟ้าแผ่กระจายไปอย่างรวดเร็ว ทำให้เวนตริเคิลบีบตัวพร้อมกันอย่างมีประสิทธิภาพ และสามารถให้กำเนิดไฟฟ้าได้ด้วยอัตราต่ำกว่า 40 ครั้งต่อนาที ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

การเกิดไฟฟ้าในเซลล์ของหัวใจ Polarization ( resting ) ผนังเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจมีประจุบวกเท่ากับประจุลบ โดยมีความเข้มข้น K ( ประจุลบ ) สูงกว่าความเข้มข้น Na ( ประจุบวก ) ผนังเซลล์ยอมให้ K ซึมผ่านผนังเซลล์ได้ แต่ไม่ยอมให้ Na ซึมผ่านเลย ดังนั้นจึงมีประจุลบอยู่ในเซลล์ ประจุบวกอยู่นอกเซลล์

Depolarization เมื่อเซลล์ถูกกระตุ้น จะมีการเปลี่ยนศักย์ของผนังเซลล์ โดยยอมให้ Na เข้า เซลล์ ทำให้มีประจุบวกอยู่ในเซลล์ ประจุลบอยู่นอกเซลล์ Repolarization เซลล์กลับคืนสู่สภาพปกติ โดยกระตุ้นให้กลับมีประจุบวกอยู่ภายนอก และประจุลบอยู่ในเซลล์ระบบส่งนำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ระบบนำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ Polarization ( resting ) Depolarization Repolarization - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Bipolar leads or Standard limb leads ได้แก่ Lead I Lead II Lead III : frontal plane Unipolar limb leads ได้แก่ aVR aVL และ aVF : frontal plane แต่ deflection แตกต่าง กันที่ แกนของขั้วมีทิศทางเปลี่ยนไปเล็กน้อย Precordial or Unipolar Chest leads เป็นระบบขั้วต่อเดียว : ได้แก่ V1-V6 : horizontal plane โดยใช้ electrode วางบนตำแหน่งต่างๆ บนทรวงอก

การติด Limb Leads

1. P wave เป็นคลื่นแรกที่เกิดจาก S.A. node ส่งกระแสไฟฟ้าไปกระตุ้นเอเตรียมให้มี depolarization เกิดก่อนที่เอเตรียมทั้งสองข้างจะบีบตัว ค่าปกติ 0.10 วินาที คลื่นสูงไม่เกิน 0.3 mV. 2. P-R interval เป็นช่วงเวลาที่คลื่นไฟฟ้าจาก S.A. node ผ่านทั่วเอเตรียมไปยัง A.V. node นับเป็นจุดเริ่มต้น depolarization ของเอเตรียม จนถึงจุดเริ่มต้น depolarization ของเวนตริเคล ค่าปกติ 0.12-0.2 วินาที 3. QRS complex เป็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บันทึกได้ขณะที่มี depolarization ของเวนตริเคิล มีขนาดคลื่น 0.5-3 mV. และกว้าง 0.05-0.10 วินาที = 2 ช่องครึ่ง ( เล็ก ) ถ้าเป็น PVC จะกว้างกว่านี้

4. S-T Segment เป็นช่วงจากจุดสิ้นสุดของ QRS complex ไปยังจุดเริ่มต้นของ T wave คือช่วงเวลาที่ depolarization สิ้นสุดลง และก่อนที่ repolarization จะเริ่มขึ้น ระยะนี้จะไม่มีความแตกต่างประจุไฟฟ้าที่ขั้วบวกและลบ จึงบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้เป็นเส้นราบ 5. T wave เกิดจาก repolarization ของเวนตริเคิลซ้ายและขวา เกิดก่อนที่เวนตริเคิลทั้งสองคลายตัว ปกติคลื่นสูงไม่เกิน 0.5 mV. T wave สูง K สูง . ให้ Glucose +RI + Kexestate 6. U wave เป็นคลื่นบวกที่เกิดตามหลัง T wave ปกติไม่ค่อยพบ คลื่นนี้จะสูงขึ้นชัดเจนเมื่อภาวะโปแตสเซียมต่ำหรือเวนตริเคิลขยายโต

หลักการอ่านและแปลผล EKG * Rate * Rhythm * P Wave * PR interval * QRS complex ดูอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย

1 mm = 0.04 sec 1 ช่องใหญ่ มี 5 ช่องเล็ก =0.2 sec Rate

การหา rate ที่ EKG regular rhythm วิธีที่ 1 การนับช่องสี่เหลี่ยมเล็ก Heart rate / min = 1500 จำนวนช่องเล็กที่อยู่ระหว่าง RR interval Interval 1 mm equal to 0.04 sec Interval 5 mm equal to 0.20 sec Interval 25 mm equal to 1 sec For 1 minute consist of 1500 mm Or equal to 1500/5 300 blocks

Heart rate / min = 1500 = 150 ครั้ง / นาที 10

การหา rate ที่ EKG regular rhythm วิธีที่ 2 การนับช่องสี่เหลี่ยมใหญ่ Heart rate / min = 300 จำนวนช่องใหญ่ที่อยู่ระหว่าง RR interval 0 300 150 100 75 60 50

การหา rate ที่ EKG irregular rhythm * เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 15 ช่องใหญ่ * นับ QRS ที่อยู่ในช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 20 คือ Heart rate ใน 1 นาที วิธีที่ 1 วิธีที่ 2 * เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 30 ช่องใหญ่ * นับ QRS ที่อยู่ในช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 10 คือ Heart rate ใน 1 นาที

พิจารณา ดังนี้ จังหวะสม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอ โดย ดูจังหวะการเต้นของเอเตรียมจาก P-P interval ดูจังหวะการเต้นของเวนตริเคิลจาก R-R interval ว่าคงที่หรือไม่ มีลักษณะของ wave ที่มา เร็ว หรือ ช้า กว่ากำหนดหรือไม่ (ectopic beat) the rhythm

มีหรือไม่ ถ้ามีแต่ละตัว รูปร่างปกติหรือผิดปกติอย่างไร เกิดก่อนหรือตามหลัง QRS สัมพันธ์กับ QRS หรือไม่ มี P wave จำนวน มากกว่า QRS หรือไม่ P waves

- P-R intervals คงที่หรือไม่ ? - P-R interval อยู่ในช่วงปกติหรือไม่ ? - ถ้า P-R interval ไม่เท่ากัน มีลักษณะที่เปลี่ยนแปลงอย่างไร ? P-R intervals

มีระยะห่างเท่ากันหรือไม่ ความกว้างปกติหรือไม่ รูปร่างเหมือนกันหรือไม่ เกิด คลื่น ที่มา เร็ว หรือ ช้า กว่ากำหนดหรือไม่ (ectopic beat) QRS complex

มีลักษณะ 1. อัตราการเต้นปกติ คือ 60-100 ครั้ง / นาที Atrial rate = Ventricular rate 2. จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ PP และ RR interval มีค่าคงที่ 3. P wave รูปร่างปกติและเหมือนกัน นำหน้า QRS ทุกตัว และหัวตั้งใน Lead I, II, aVF หัวกลับใน aVR 4. PR, QRS ปกติทั้งระยะเวลาและรูปร่าง Normal sinus rhythm

1. Bradycardia 2. Tachycardia 3. Premature contraction 4. Flutter 5. Fibrillation 6. Heart block กลไกการเกิดความผิดปกติการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ อาจแบ่งออกได้เป็น 6 ชนิด

Bradycardia ที่สำคัญ - Sinus bradycardia - Sinus arrhythmia - Sinus arrest

Sinus Bradycardia - rate 40-60 ครั้ง / นาที จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ - P wave รูปร่างปกติ นำหน้า QRS complex ทุกตัว PR interval, QRS complex, T wave ปกติ เหมือน normal sinus rhythm พบใน คนปกติที่แข็งแรง นักกีฬา สูงอายุ โรคหัวใจ หรือได้รับยา B-blocker, amiodarone, digitalis

Sinus Arrhythmia - จังหวะ การ เต้น ไม่ สม่ำเสมอ หายใจเข้าอัตราเร็ว หายใจออกอัตราช้า ลง PP, RR ไม่คงที่ต่างกัน > 0.16 วินาที - พบได้ในผู้สูงอายุ หรือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจด้านล่างตายเฉียบพลัน - P wave นำหน้า QRS complex ทุ กตัว และ PR ปกติ

Sinus Arrest - จังหวะเต้น ไม่ สม่ำเสมอ RR ไม่คงที่ - P wave นำหน้า QRS complex ทุ กตัว และ PR ปกติ

การรักษา โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องรักษา แต่จะรักษาเมื่อ CO ลดลงหรือหัวใจเต้นช้ามากๆ คือ มีอาการความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด อ่อนเพลีย เจ็บหน้าอก ยาที่ใช้คือ Atropine ซึ่งจะไปปิดกั้นการทำงานของประสาทเวกัสที่ SA node โดยมากจะฉีด 0.5-1 มก . V ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ Isoprel 1 มก . ใน 5% D/W 500 ml. V หากไม่ได้ผลอาจต้องใส่ เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ ( pacemaker)

Tachycardia ที่สำคัญ - Sinus tachycardia Ventricular Tachycardia Multifocal atrial tachycardia (MAT) Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) Torsades de Pointes (TdP)

Sinus Tachycardia - Rate มากกว่า 100 ครั้ง / นาที จังหวะ การเต้นสม่ำเสมอ - P wave นำหน้า QRS complex ทุกตัวใน อัตรา 1 :1 - PR ปกติ และ คงที่ ลักษณะ

การรักษา 1. แก้ไขตามสาเหตุ เช่น ให้ยาลดไข้ งดใช้ยาที่กระตุ้นประสาทซิมพาเทติก 2. ให้ยาปิดกั้นแคลเซียม เช่น verapamil 3. ให้ยากระตุ้นการทำงานของพาราซิมพาเทติก เช่น digitalis 4. การใช้ vagal maneuvers ร่วมด้วย เช่น การนวด carotid sinus, valsava maneuver

Multifocal atrial tachycardia (MAT) - rate >100 ครั้ง / นาที ไม่สม่ำเสมอ บางครั้ง PP, PR, RR interval จะเปลี่ยนตามตำแหน่งของ pacemaker - P wave ผิดปกติมากกว่า 3 ตัว อยู่นำหน้า QRS ทุกตัว QRS ปกติ - พบใน COPD, Resp. failure, CHF, theophylline therapy

Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) - rate เร็ว (150-250 ครั้ง / นาที ) สม่ำเสมอ - P wave หัวตั้งหรือหัวกลับ บางครั้งมองไม่เห็น หรือตามหลัง QRS - QRS ตัวแคบปกติ - มักเกิดทันทีและหยุดทันที อาจเริ่มต้นจาก PAC

Torsades de Pointes (TdP) - Irregular polymorphic VT ชนิดที่มี prolong QT QRS มีหลายรูปร่างเล็กบ้างใหญ่บ้าง คล้าย VT หมุนบิดตามแกน Rate 150-250 bpm สาเหตุ จากยาบางอย่าง เช่น quinidine, tricyclic antidepressant , electrolyte imbalance (hypo K, hypo Mg, hypo Ca) , OHD

Ventricular Tachycardia Rate : 140-220 ครั้ง / นาที Rhythm : สม่ำเสมอ ลักษณะคลื่น : P wave ไม่ค่อยพบ QRS complex รูปร่างกว้าง P-R interval วัดไม่ได้ สาเหตุ OHD, electrolyte imbalance, antiarrhythmic drugs

Premature contraction ที่สำคัญ - Premature Atrial Contraction - Premature Ventricular Contraction

P wave นำหน้า QRS complex ทุกตัว รูปร่างของ Premature P wave แตกต่างจาก sinus P wave P wave ที่มาก่อนเวลามากๆ อาจซ่อนตัวฝังอยู่ใน T wave ทำให้ดูยาก - QRS complex อาจปกติ หรือมี aberrant หรือไม่มี QRS complex ตามหลังก็ได้ถ้า QRS complex ก่อนหน้า premature beat เกิด repolarize เสร็จสมบูรณ์แล้ว premature beat นั้นก็สามารถ conduct impulse ได้ตามปกติก็จะได้ QRS รูปร่างปกติ Premature Atrial Contraction

การรักษา ถ้ามี PAC เกิดขึ้นนานๆ ครั้งไม่จำเป็นต้องรักษาแต่ต้องกำจัดสาเหตุ หากมี PAC ติดต่อนานกว่า 6 นาที หรือเกิดขึ้นในระยะที่หัวใจห้องบนมี Repolarization ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรง เช่น หัวใจห้องบนสั่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาจให้ยาควบคุม เช่น ควินิดีน ดิจิทาลิส ยาปิดกั้นเบต้า เป็นต้น

Premature ventricular contraction : PVC - ไม่พบ ectopic P wave นำหน้า PVC แต่อาจพบ sinus P wave ที่ไม่สัมพันธ์กับ QRS - QRS เกิดก่อนกำหนด รูปร่างต่างจากปกติ และกว้างกว่า 0.12 sec - Rate,rhythm ขึ้นอยู่กับ underlying rhythm - ช่วงที่เกิด PVC จังหวะ จะ ไม่สม่ำเสมอ

Premature Ventricular Contractions (PVCs) Multifocal PVC ’ s Unifocal PVC ’ s ; Ventricular Bigeminy

การรักษา ให้ยา lidocain หรือ xylocaine ฉีดทาง V (1-1.5 มก ./ กก ) ตามด้วย drip เข้า V ( 2-4 มก ./ นาที ) ให้ยา procainnamide ,quinidine propanolol เป็นต้น ถ้าให้ lidocain หรือ xylocaine ไม่ได้ผล ไม่ควรเพิ่มยา อาจให้ KCL drip โดยเฉพาะในราย K ต่ำ ถ้าสงสัยว่าเป็นพิษของดิจิทาลิสให้งดยาไว้จนกว่าแพทย์จะสั่งใหม่ แพทย์อาจให้ propanolol หรือ dilantin เพื่อรักษาพิษข้างเคียง ให้ออกซิเจน เพื่อลดความถี่ของ PVC

Flutter ที่สำคัญ - Atrial Flutter - Ventricular Flutter

Atrial rate 250-350 ครั้ง / นาที จังหวะ สม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอ P wave ไม่ชัด มี Flutter wave (F wave) ลักษณะ เด่น คล้าย ฟันเลื่อย (sawtooth pattern) เห็นชัดใน lead II,III, aVF, V1 ventricular rate ไม่แน่นอน Atrial Flutter Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction

สาเหตุ มักเกิดร่วมกับโรคหัวใจรูมาติก โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแข็ง คอพอกเป็นพิษ หัวใจวาย กล้ามเนื้อหัวใจตาย อาการและอาการแสดง ขึ้นอยู่กับอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง ถ้าหัวใจห้องล่างตอบสนองต่อคลื่นไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนด้วยอัตรา 1 : 2 หรือ ประมาณ 150 ครั้ง / นาที ผู้ป่วยจะมีอาการใจสั่น เจ็บหน้าอก เหนื่อยง่าย แต่ถ้าตอบสนองในอัตรา 1 : 4 อาจไม่ปรากฏอาการแสดงใดเลย

การรักษา รักษาขจัดตามสาเหตุ ในกรณีที่อัตราหัวใจห้องบนเต้นเร็วมากและมีภาวะแทรกซ้อน เช่น เจ็บหน้าอก หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เป็นต้น ต้องช็อกด้วยไฟฟ้า

Fibrillation ที่สำคัญ - Atrial Fibrillation - Ventricular Fibrillation

Atrial Fibrillation atrial rate 400-700 ครั้ง / นาที - P wave หาย ไ ป มี fibrillation wave เห็นชัดใน II, III, aVF, V2 ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สม่ำเสมอ QRS ปกติ - ลักษณะเด่นของ AF คือ มีจังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ - ventricular rate >100 ครั้ง / นาที เรียกว่า Rapid ventricular response (RVR) < 100 ครั้ง / นาที 60-100 ครั้ง / นาที = Moderate vent. response (MVR) < 60 ครั้ง / นาที เรียกว่า Slow vent. response (SVR)

Ventricular Fibrillation (VF) - Rate เร็วมากจนวัดไม่ได้ - Rhythm ไม่สม่ำเสมอ ไม่เป็นระเบียบ - P wave ไม่พบ - QRS complexes or T wave แยกไม่ได้

อาการและอาการแสดง หมดสติทันที คลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้ ฟังเสียงหัวใจ วัดความดันเลือดไม่ได้ รูม่านตากว้าง ชัก ตัวเย็น เขียว หยุดหายใจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะดังนี้ อัตราการเต้นเร็วมาก คลื่น P ไม่ปรากฎ คลื่น QRS ไม่สม่ำเสมอ เป็นขยุกขยิก จังหวะการเต้นไม่สม่ำเสม การรักษา Defibrillation

Heart block ที่สำคัญ - First-Degree (AV) Block - Second-Degree (AV) Block - Third-Degree (AV) Block

First - degree AV block - P wave 1 ตัว ตามด้วย QRS complex 1 ตัว ตามปกติ - PR interval กว้างกว่า 0.20 วินาที พบในคนปกติที่มี vagal tone เพิ่ม นักกีฬา โรคหัวใจได้รับยาบางอย่าง

Second - degree AV block : Mobitz I - P wave และ QRS complex รูปร่างปกติ - PR interval จะค่อยๆ กว้าง ออก ในแต่ละ QRS complex จนในที่สุด P wave ตัว หนึ่งจะ ไม่มี QRS complex เกิดตามมา พบได้ในคนปกติ นักกีฬา ยาบางอย่าง โรคหัวใจ เช่น Inferior wall MI

2nd - degree AV block : Mobitz II - P wave ปกติ เกิดสม่ำเสมอ P wave บางตัว มี QRS ตามมา ปกติและ PR คงที่ แต่บางตัวไม่มี QRS ตามมา ventricle rate เต้นน้อยกว่า atrium rate 4 : 3 AV block คือ มี P wave 4 ตัว มี QRS 3 ตัว พบในผู้ป่วยโรคหัวใจ เช่น Anterior wall MI

3rd degree AV block: Complete Heart Block - P wave ปกติ มีจังหวะการเต้นสม่ำเสมอ มีจำนวนมากกว่า QRS QRS ไม่สัมพันธ์กับ P wave เกิดขึ้นสม่ำเสมอหรืออาจไม่สม่ำเสมอ รูปร่างขึ้นอยู่กับตำแหน่งของ pacemaker PP, RR คงที่ แต่ PR เปลี่ยนแปลง

Asystole ผู้ป่วยจะหมดสติ คลำชีพจรไม่ได้ ให้เรียกคนช่วย และ CPR ทันที โดยการกดหน้าอก 30 ครั้ง ต่อการช่วยหายใจ 2 ครั้ง 5 cycles - เมื่อเปิดเส้นเลือดได้ให้เตรียมยา Epinephrine 1 mg IV q 3-5 นาที และยา Atropine 1 mg IV q 3-5 นาที ไม่เกิน 3 doses - ประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำว่า shockable rhythm/ Asystole พิจารณาหยุดทำ CPR เมื่อได้ทำ CPR อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว

จุดประสงค์ของการใช้ Pacemaker 1. Bradyarrhythmia เพื่อให้ Hemodynamic กลับสู่ปกติหรือใกล้เคียงปกติทั้งในขณะพักและออกกำลังกาย 2. Ventricular Tachyarrhythmia เพื่อกระตุ้นการเต้น , Cardioversion,Defibrillation

ชนิดของ Pacemaker Temporary Pacemaker สามารถใส่ได้ 3 ทาง 1.1 Transcutaneous Ventrycular Pacing 1.2 Transvenous 1.3 Epicardial

ข้อบ่งชี้ของการใส่ Temporary Pacemaker 1. Bradycardia ที่ Cardiac Out put ไม่พอ 1.1 Complete Heart Block 1.2 Sick Sinus Syndrome 2. Bradycardia มีอาการแบบชั่วคราวเนื่องจากได้ ยา Digoxin, ยา Antiarrhythmia

Acute MI 3.1 Antero-septal wall MI 3.2 Inferior wall MI 4. หลังผ่าตัด Open Heart

6. ระหว่างการทำ Cardiac Catheterization 7. ก่อนทำ Permanent Pacemaker Tachyarrthythmia เพื่อ Overdrive เช่น Torsade de piontes

ข้อบ่งชี้ของการใส่ Permanent Pacemaker Acquired AV Block ในผู้ใหญ่ 2. หลังเกิด Acquired AV Block ในผู้ใหญ่ 3. Sick Sinus Syndrome 4. Hypersensitivity Carotid Sinus and Malignant Vasovagal Syndrome

Mode ของ Permanent Pacemaker 1. AOO และ VOO Mode ใช้ชั่วคราวระหว่างทดสอบ Permanent Pacemaker AAI Mode ข้อดีคือ มี AV Synchrony VVI Mode ใช้กันแพร่หลายแต่มีข้อเสียคือ เพิ่ม Rate ไม่ได้ ไม่มี AV Synchrony อาจเกิด Pacemaker Syndrome,MR

VVT Mode DDD Mode 6. DVI Mode VDD Mode มี Ventricular pacing อย่างเดียว DDI Mode Rate Reaponsive pacing กำหนดใน Code ที่ 4 เพื่อให้มีอัตราการเต้นที่ตอบสนองต่อการทำกิจกรรม

การดูแลรักษาผู้ป่วยเมื่อ Pacemaker ทำงานผิดปกติ Failure to pace- pacemaker การดูแลรักษา Temporary Pacemaker ไฟ pacing สว่างหรือไม่ เปิดเครื่องหรือไม่ - Pacemaker กระตุ้นเร็วไปหรือไม่

Permanent Pacemaker สาย lead หัก , Screw หลวม - แบตเตอรี่หมด

Failure to capture การดูแลรักษา Temporary Pacemaker Condition Pt. เช็คปุ่มต่างๆ - ตรวจข้อต่อต่างๆ

Permanent Pacemaker - สาย lead เลื่อนหลุด สาย lead หัก - ตั้ง Out put ต่ำเกินไป

3. Failure to sense การดูแลรักษา Temporary Pacemaker ตั้ง sense น้อยไปหรือมากไป เปลี่ยนแบตเตอรี่หรือเครื่องใหม่ - Atropine

Permanent Pacemaker - สาย lead หัก , เลื่อนหลุด ,Screw เลื่อนหลุด ตั้ง sense น้อยไป - Oversense อาจเกิดจากสาย lead หัก - ตั้ง sense ไวไป

หน้าที่ของพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยใส่ Temporary Pacemaker ประเมินการทำงานของ Pacemaker สามารถเช็คความผิดปกติและแก้ไขได้ 3. อธิบายกับผู้ป่วยและญาติ

การประเมิน Tissue perfusion เพื่อดู Cardiac out put ว่าเพียงพอหรือไม่ Conscious BP,EKG Skin Pulse ( แรง / เบา ) มีเสียง S3 ,S4 หรือไม่ Crepitation 7. I / O

การดูแลผู้ป่วยหลังใส่ Permanent Pacemaker 1. Bed rest in 24 hr ห้ามขยับแขนข้างที่ใส่ Pacemaker 2.Observe แผล 3. ให้ยาแก้ปวด prn 4. ทำ EKG 12 leads หลังใส่ , observe EKG 5.Observe Arrythmia 6. เฝ้าระวัง Complication : lead หัก , lead ทะลุ , Rejection (1 WK-1Year)

การสอนผู้ป่วย 1. บอกการทำงานของเครื่อง , ภาวะผิดปกติที่ควรรีบมาพบแพทย์ 2. บอกอัตราความเร็วของเครื่อง 3. สอนวิธีการจับ Pulse , การหาตำแหน่ง , จังหวะการเต้น , การนับเต็มนาที 4.Record pulse หลังตื่นนอนทุกวัน 5. การมาพบแพทย์ตามนัด 6. การสะอึก , pulse irregular 7. ระวังการเข้าใกล้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแรงสูง , ห้ามพิงโดยตรงกับอุปกรณ์ไฟฟ้าที่ทำงานอยู่ ( มอเตอร์ไฟฟ้ากำลังสูง ) ถ้าเวียนศรีษะให้รีบออกห่างและจับ pulse

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ

การผ่าตัดหัวใจแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ 1.Close heart surgery หมายถึงการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดซึ่งไม่ต้องใช้ heart-lung machine ( CPB ) เช่น -PDA ligation -Repair of coarctation of the aorta

2.Open heart surgery หมายถึงการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดซึ่งต้องใช้ heart-lung machine เช่น -Closure VSD -Closure ASD -CABG -MVR AVR DVR

การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ซักประวัติ คัดกรองการติดเชื้อก่อนผ่าตัด หยุดยากลุ่ม anti-platelets[ASA] อย่างน้อย 10 วัน หยุดยา Lanoxin 1 วันก่อนผ่าตัด Open heart surgery แต่ถ้า Close heart surgery ไม่ต้องงด ยาในกลุ่ม beta-blockers และ calcium antagonist ให้ได้จนถึงเช้าวันผ่าตัด ในเด็กเล็กต่ำกว่า 2 ปี ให้งดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนผ่าตัด CBC platelet count coagulogram BUN creatinin electrolyte calcium magnesium liver function test anti-HIV CHEST X-RAY EKG Echocardiography CAG

แนวทางการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดหัวใจ 6 6 6 Open heart surgery เฉพาะกรณีมีข้อบ่งชี้ 1 Close heart surgery Platelets [unit] FFP [unit] PRC [unit] ชนิดของการผ่าตัด

Cardiopulmonary Bypass and Post perfusion syndrome Open heart surgery ต้องใช้ Cardiopulmonary Bypass หรือ heart-lung machine เพื่อช่วยการทำงานของหัวใจในกรณีที่หัวใจยังคงเต้นอยู่ระหว่างการผ่าตัด และทำหน้าที่สูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายในกรณีหัวใจหยุดเต้นระหว่างผ่าตัด ช่วยลดอุณหภูมิกายเพื่อถนอมเนื้อเยื่อต่างๆในกรณีที่ต้องทำให้เกิดภาวะ ischemia

ผลของการใช้ Cardiopulmonary Bypass ต่อร่างกาย เนื้อเยื่อบางส่วนของร่างกายจะมี ischemia เกิดขึ้น เลือดจะสัมผัสกับ surface ของ tubing circuit ซึ่งไม่มี endothelium ปกคลุม อันตรายที่เกิดจากการกระแทกของเม็ดเลือดเมื่อผ่านไปตามวงจรของ circuit

การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวกระตุ้นให้ร่างกาย เกิด inflametory response และ hormonal response โดยกลไกสำคัญคือ complement activation ทำให้เกิดกลุ่มอาการที่เรียกว่า Post perfusion syndrome ซึ่งทำให้ vascular permeability เพิ่มขึ้น คล้ายกับกลุ่มอาการ capillary leak syndrome ในผู้ป่วย septic shock แต่มีกรอบเวลาที่สั้นกว่า ทำให้มีสารน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือดในระหว่างผ่าตัดคือ 600 ซีซี / พื้นที่ผิวกายเป็นตารางเมตร / ชั่วโมงที่มีการใช้ bypass

การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไป หออภิบาลหลังผ่าตัดหัวใจ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระยะแรกหลังผ่าตัดหัวใจเป็นช่วงเวลาวิกฤตต้องดูแลให้ผู้ป่วยมีการหายใจและมีระบบไหลเวียนโลหิตเป็นที่น่าพอใจก่อน ต้องมีศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ไปกับผู้ป่วยเสมอ ทีมเคลื่อนย้ายต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาและการช่วยหายใจโดยไม่สะดุด กระทั่งถึงไอซียูและควร monitor a-line ไว้ตลอดการเคลื่อนย้าย

การเตรียมอุปกรณ์รับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ เตรียมเตียงโดยปู ผ้าปูที่นอน ผ้ายาง ผ้าขวางเตียงตามลำดับ Ventilator ชุดอุปกรณ์ให้ออกซิเจน ชุดอุปกรณ์ Suction Monitor พร้อมสายต่างๆ เครื่อง warmer Infusion pump-syringe pump ปรอทวัดไข้ ที่แขวนน้ำเกลือ ขวดตวงปัสสาวะพร้อมกระบอกตวง ตะแกรงรองขวด Drain 2-3 อัน Recording chart ใบ Request Lab ชุดอุปกรณ์เก็บ Lab

การรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ Monitor a-line EKG O2 sat V/S ทุก 15-60 นาที หรือตามอาการผู้ป่วย Record CVP PAP และ PCWP ทุก 1 hr ดูแลให้สารน้ำตาม Rx (keep TF เป็น cc/hr) ดูแลท่อระบาย Keep warm (BT ทุก 4 hr) Record urine/hr ดูแลให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทนตาม Rx ส่งตรวจและติดตามผล Lab ประเมินระดับความรู้สึกตัว ดูแลให้ยา Inotrop, vasopressure, antiarrythmias และยาอื่นๆตาม Rx I/O

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ การรับทราบข้อมูลที่เกิดขึ้นในห้องผ่าตัดได้แก่ * สิ่งที่พบระหว่างการผ่าตัด และชนิดของการผ่าตัด * ภาวะแทรกซ้อนทั้ง surgical และ anesthetic complication *Bypass time ,aortic cross clamp time,arrest time( ถ้ามี ) *optimal filling pressure ของหัวใจห้องต่างๆที่มีการติดตาม * เลือดและส่วนประกอบของเลือดที่คงเหลืออยู่ * ผล lab ล่าสุด * ตำแหน่ง drain ต่างๆ

การรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ Warm เตียงและทำให้ร่างกายผู้ป่วยอบอุ่น หากมีการให้ยาในกลุ่ม vasodilators ควรให้แยกสายกับยาในกลุ่ม inotropes( ถ้าทำได้ ) เลือดและส่วนประกอบของเลือดให้ทาง peripheral line หากจำเป็นต้องมีการให้ fluid bolus ให้เลือกสายที่ไม่ได้ให้ยา

การตรวจร่างกายแรกรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (1) การตรวจร่างกายเมื่อแรกถึงไอซียูอย่างรวดเร็วทำได้โดยการประเมินสิ่งต่อไปนี้ *vital signs * สีของผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ *chest wall movement *bilateral presence of breath sounds * ตำแหน่งท่อช่วยหายใจ *peripheral tissue perfusion( อุณหภูมิของปลายมือปลายเท้า ชีพจร capillary refill)

การตรวจร่างกายแรกรับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (2) * ประเมิน heart rate,rhythm,urine output,filling pressure ของ right and left atrium * ควร CXR เพื่อดูตำแหน่งของท่อต่างๆ และเพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อน *lab ที่ต้องส่งทันที Hct, ABG, E’lyte

การเฝ้าติดตามดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจแบบ organ -system oriented approach การเฝ้าติดตามและประเมินการทำงานของอวัยวะระบบต่างๆอย่างเข้มงวดช่วยให้ผู้ดูแลสามารถรับทราบปัญหาได้ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกและสามารถแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นได้อย่างทันท่วงทีโดยไม่ต้องรอให้กลายเป็นปัญหาใหญ่เสียก่อน การเฝ้าติดตามดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจแบบ organ -system oriented approach แยกการดูแลตามระบบต่างๆดังนี้

1.Cardiovascular System การดูแลให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดมี cardiac output ที่เพียงพอ เป็นเป้าหมายอันดับหนึ่งในช่วงแรกหลังผ่าตัด ปัจจัยที่ทำให้การทำงานของหัวใจและหลอดเลือดผิดปกติ จนเกิด low cardiac output ได้แก่ *hypoxic ischemic/ injury ที่เกิดขึ้นระหว่างการใช้ Cardiopulmonary Bypass *pericardial effusion หรือเลือดที่ออกและขังอยู่ใน pericardial sac ทำให้เกิด cardiac tamponade *rewarming process หลอดเลือดดำขยายตัว venous return ลดลง cardiac output ลดลง

การเฝ้าติดตามเพื่อประเมิน cardiac output ให้ตรวจร่างกายผู้ป่วยเป็นระยะเพื่อประเมิน Heart rate,blood pressure,Peripheral tissue perfusion ผู้ป่วยที่มี cardiac output ดี จะมีปลายมือปลายเท้าอุ่น ชีพจรคลำได้ชัดเจน capillary refill ภายใน 2 วินาที Urine output มากกว่า 1 ซีซี / กก ./ ชั่วโมงแต่ถ้ามีการใช้ manitol ใน pump อาจมี urine output สูงได้ในช่วงแรกหาก urine output ลดต่ำกว่า 0.5 ซีซี / กก ./ ชั่วโมงบ่งชี้ว่าเกิดภาวะ renal hypoperfusion ซึ่งอาจเกิดจาก low cardiac output ให้รีบพิจารณาว่าเกิดจากปัจจัยใด (preload,after load,contractility,heart rate)

การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก preload ต่ำ ในช่วงแรกหลังผ่าตัดผู้ป่วยยังมี capillary leak จาก post perfusion syndrome จึงควรให้สารน้ำในกลุ่ม colloids หรือ blood component หากมีข้อบ่งชี้ ( ถ้ามีปัญหา bleeding มากควรให้ packed red cell และ fresh frozen plasma) การให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะ low cardiac output ควรให้ 5-10 ซีซี / กก . ใน 15-30 นาที

การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก afterload สูง ให้หาสาเหตุ โดยส่วนใหญ่มักเกิดจาก hypoxia,acidosis,hypothermia,pain ถ้าแก้ไขภาวะเหล่านี้แล้วไม่ดีขึ้น แพทย์อาจให้ vasodilator ได้แก่ SNP,nitroglycerin

การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก poor contractility แพทย์จะพิจารณาให้ inotropes เพื่อช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจได้แก่ dopamine,dobutamine และ epinpphrine * ถ้าต้องมีการเพิ่มขนาดยาให้พิจารณาทุกครั้งว่าไม่ได้เกิดจาก cardiac tamponade *

การแก้ไขภาวะ low cardiac output จาก arrhythmias arrhythmias ที่ทำให้เกิดภาวะ low cardiac output คือ Sinus bradycardia Junctional ectopic tachycardia Atrioventricular block Ventricular arrhythmias กรณี heart block หรือ severe bradycardia ให้ notify แพทย์เพื่อพิจารณาใช้ epicardial wire ที่ติดกับผู้ป่วยต่อเข้ากับ pacemaker

การแก้ไขภาวะ low cardiac output จากภาวะ acute pulmonary hypertensive crisis(1) acute pulmonary hypertensive crisis เป็นอีกภาวะหนึ่งที่เป็นสาเหตุทำให้เกิด low cardiac output อย่างรวดเร็วพบบ่อยใน large VSD,AV canal,truncus arteriosus หรืออาจเกิดจากปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดได้แก่ cardiopulmonary bypass time, ภาวะ hypoxia,hypercarbia,acidosis ในช่วงหลังผ่าตัด การป้องกันคือ 1. การควบคุมไม่ให้ผู้ป่วยตื่นและกระวนกระวายโดยใช้ยาในกลุ่ม sedatives/analgesics continuous infusion 2. การให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงตั้งแต่ช่วงแรกหลังผ่าตัด 3. การทำให้เลือดเป็นด่างเล็กน้อย

การแก้ไขภาวะ low cardiac output จากภาวะ acute pulmonary hypertensive crisis(2) จะพบว่าผู้ป่วยมี sudden drop of oxygen saturation and arterial blood pressure Sudden increase of PA pressure การแก้ไขต้องทำอย่างโดยเร็ว * รีบช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% * รีบ notify แพทย์เพื่อให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ถ้าไม่ได้ผลควรให้ โซเดียมไบคาร์บอเนต หรือ vasodilators

2.Respiratory system(1) ผลจากการดมยาสลบและการผ่าตัดก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบหายใจดังนี้ ผลของการดมยาสลบโดยตรงคือ 1. กดศูนย์ควบคุมการหายใจ hypoventilation จาก tidal volume และ respiratory rate ลดต่ำลงจึงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในระยะแรกหลังผ่าตัด 2. กด cough reflex 3. กดการทำงานของ mucocilia function ทำให้เกิด atelectasis

2.Respiratory system(2) ความเจ็บปวดจากแผลผ่าตัดทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ไม่พยายามหายใจลึกเท่าที่ควร atelectasis Cardiopulmonary bypass pulmonary capillary endothelium ได้รับอันตราย extravascular lung water เพิ่มขึ้น ที่เรียกว่า pump lung

2.Respiratory system(3) Hemodynamic complication ในช่วงหลังผ่าตัด ในกรณีที่เกิดปัญหาซึ่งทำให้ LAP สูงมากเช่น residual mitral stenosis,mitral regurgitation,residual ventricular septal defect หรือกรณีที่เกิด LV failure pulmonary capillary pressure Extravascular lung water สูงขึ้น Phrenic nerve injury จากการดึงรั้ง retractor มากเกินไปโดยเฉพาะในเด็กเล็ก

การเฝ้าติดตามการทำหน้าที่ของระบบหายใจ สังเกตการยกตัวของทรวงอก สังเกตสีของผิวหนังและเยื่อบุ การฟังเสียงหายใจของปอดทั้งสองข้าง ติดตามค่า SpO2 ABG

Fluid (1) สารน้ำจำนวนหนึ่งสูญเสียออกนอกหลอดเลือดในช่วงแรกที่เรียกว่า postperfusion syndrome เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดแทบทุกรายมีปัญหา total body fluid overload แม้ว่าจริงแล้วปริมาณสารน้ำที่อยู่ในหลอดเลือด (intravascular fluid) จะน้อยกว่าปกติก็ตาม ดังนั้นการเฝ้าติดตามและประเมินความเพียงพอของสารน้ำในช่วงแรกหลังผ่าตัดจึงมีความสำคัญมาก เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะน้ำเกินและการใช้ยา diuretics

Fluid (2) กรณีผู้ป่วยมีปัญหา low cardiac output จาก preload ต่ำ แพทย์อาจพิจารณาให้ colloids หรือ blood component ถ้ามีข้อบ่งชี้

แนวทางการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ 5 0%maintanance fluid Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Maximum total fluid intake Postoperative Day

แนวทางการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยเด็ก หลังผ่าตัดหัวใจ Day 0 =5DW 500 cc/day หรือ 2 cc/kg/hr Day 1,2 =5DW 750 cc/day หรือ 2.5-3 cc/kg/hr Day 3 =5DW 1,100 cc/day หรือ 4 cc/kg/hr อายุ >2 ปีหรือ BW>13 kg Day 0=10DN/5 500 cc/day หรือ 2 cc/kg/hr Day 1= 10DN/5 750 cc/day หรือ 2.5-3 cc/kg/hr อายุ <2 ปีหรือ BW<13 kg

Electrolyte(1) ในระหว่างการผ่าตัดมีการใช้เครื่อง cardiopulmonary bypass มีความจำเป็นต้องใช้ isotonic solution ได้แก่ 0.9%NaCl,LRS ผู้ป่วยจะมีปัญหา free water overload + sodium overload * ดังนั้นสารที่ให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดจึงไม่จำเป็นต้องให้สารน้ำที่มีโซเดียมสูง * ถ้าพบภาวะ hyponatremia ก็ไม่ต้องแก้เพราะอาจเกิดจาก free water overload

Electrolyte(2) Hypokalemia เป็นสาเหตุสำคัญของ arrythmias ในช่วงหลังผ่าตัดจึงควร replace KCL ทันทีที่ cardiac output และ urine flow ดี Hypocalcemia เกิดจากการใช้ cardiopulmonary bypass , การให้เลือดที่มีสารกันเลือดแข็งตัว , การใช้ albumin( เพื่อ expand intravascular volume) ทำให้ ionized calcium ลดลง ,Hypomagnesemia

Hematology(1) ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดที่พบในช่วงหลังผ่าตัดหัวใจ Thrombocytopenia เกร็ดเลือดต่ำจากการที่ไปเกาะ circuit ของ heart lung machine Plt dysfunction จากการที่เกร็ดเลือดต้องแทรกผ่าน oxygenator ทำให้ถูกเบียดจนเสียหน้าที่ Coagulation abnormality จากการใช้ heparin ในระหว่างผ่าตัด แม้ว่าจะมีการ reverse effect โดย protamine แล้วก็ตาม

Hematology(2) ควรตรวจ Hct, Hb ควรมีการตรวจทุก 4-6 ชั่วโมง coagulation profile(PT,PTT) plt count ตามความจำเป็น Bleeding คือการที่ chest drain ออก 10 ซีซี / กก ./ ชั่วโมง เป็นเวลา 2-3 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด หรือการที่มีเลือดออกเพิ่มอย่างรวดเร็ว

Infection ผู้ป่วย congenital heart disease มักมีโอกาสติดเชื้อสูงกว่าผู้ป่วยอื่นๆ เนื่องจากมักมีปัญหา congestive heart failure,hypoxia,malnutrition,failure to thrive,invasives lines แพทย์จึงมักสั่ง ATB ให้ไม่เกิน 48 ชั่วโมงหรือเมื่อได้ off lines ต่างๆไปแล้ว

GI มักพบว่าผู้ป่วยมีปัญหาท้องอืด , upper GI bleeding

Renal ควรประเมินการทำหน้าที่ของไตทันทีหลังผ่าตัดโดยติดตาม urine output,electrolyte,BUN,Cr Keep urine output 0.5-1.0 cc/hr

Neurology ปัญหาที่แทรกซ้อนทางด้าน neurology หลังการผ่าตัดหัวใจมักเกิดจากการใช้ cardiopulmonary bypass ที่พบบ่อยคือ Global hypoxic injury ซึ่งอาจเป็นผลจาก prolong hypothermic circulation arrest,severe /prolonged hypotension และ perioperative cardiopulmonary arrest Localized brain injury อาจเกิดจาก air emboli,particulate emboli,intracranial hemorrhage Seizure จาก metabolic causes(hypoglycemia,hyponatremia,etc.) Lower extremity weaknes ที่เกิดจาก prolong aortic occlusion time ในการผ่าตัดแก้ไข coarctation of the aorta

Psychosocial แพทย์และพยาบาลควรมีการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติดังนี้ ผู้ป่วยเป็นโรคอะไร ทำไมต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ภาวะเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นขณะ - หลังผ่าตัด จะมีอะไรเกิดขึ้นบ้างหลังการผ่าตัด การดูแล รักษาที่ผู้ป่วยจะได้รับ ญาติมีบทบาทช่วยเหลือในการดูแลผู้ป่วยอย่างไร ต้องการให้ญาติทำอะไร รายงานอาการผู้ป่วยให้ญาติทราบเป็นระยะและให้ญาติมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา

การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้

More Related Content

What's hot

Similar to การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้

การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่และวัยผู้