1. Arrhythmia

2. Cardiac conduction system SA Node (Sino Atrial Node) AV Node (Atrio Ventricular Node) Bundle of His Right Bundle Branch Left Bundle Branch - Anterior – Superior Bundle Branch (Anterior Fasicle) - Posterior – Inferior Bundle Branch (Posterior Fasicle) Purkinje System

3. Normal Electrocardiogram P – Atria depolarization QRS – Ventricle depolarization PR – Conduction AV T – Ventricle repolarization QT – duration ventricle of repolarization

4. หมายถึง ความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ การกำเนิด สัญญาณไฟฟ้า หรือ การส่งผ่าน สัญญาณไฟฟ้าของหัวใจ ทำให้คลื่นไฟฟ้ามีความผิดปกติใน จังหวะ ( Rhythm ) อัตรา (Rate) หรือ รูปร่าง ( Shape) อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือผิดปกติหลายอย่างประกอบกัน ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

5. Classification of arrhythmia 1.Charecteristics ; a.Bradycardia – decreased rate b.Tachycardia – increased rate c.Flutter - very rapid but regular contractions d.fibrillation – disorganized contractile activity 2. Sites involved ; a. SA node b. Atrial c. AV node d. Ventricular e. Supraventricular

6. Classification of arrhythmia By Sites involved a. SA node * Sinus bradycardia * Sinus tachycardia * Brady-tachy arrythmia (SSS:Sick Sinus Syndrome) b. Atrial * Atrial premature contraction (APC or PAC) * Atrial tachycardia * Atrial flutter * Atrial fibrillation c. AV node * First degree AV block * Secound degree AV block ( Mobite type I,I) * Third degree AV block (Complete AV block) d. Ventricular * Ventricular tachycardia * Ventricular flutter * Ventricular fibrillation e. Supraventricular * Supra Ventricular tachycardia (SVT)

7. Sinus bradycardia จะเห็น P wave ตามด้วย QRS เสมอและ rate<60 ครั้ง / นาที พบได้ในนักกีฬา , จากยา Digoxin, β - blocker, ในคนสูงอายุ จะมีอาการหน้ามืด เป็นลม มึนงง ความดันโลหิตต่ำ

8. Sinus tachycardia จะเห็น P wave ตามด้วย QRS เสมอและ rate >100 ครั้ง / นาที เป็น physiologic condition เช่น ตื่นเต้น , ภาวะ blood loss, fever , Hypokalemia, Hypoxia

9. * เป็นกลุ่มอาการที่มีหัวใจเต้นผิดปกติทั้งแบบช้าและเร็ว การที่ผิดจังหวะแบบช้าเป็นเพราะประจุไฟฟ้าเกิดอย่างผิดปกติใน SA Node แต่บางครั้งอาจเกิดปกติ อาการหน้ามืดเป็นลม เจ็บหน้าอก ชัก หายใจเร็ว เหนื่อย สับสน ใจสั่น เวียนศรีษะ ออกแรงแล้วเหนื่อย รู้สึกหัวใจเต้นแรงแถวบริเวณคอ Tachy – Brady Arrhythmia ( SSS: Sick Sinus Syndrome )

10. Atrial Premature contraction ( APC or PAC ) เกิดจากการเหนี่ยวนำไฟฟ้าโดยจุดผิดปกติ ( ectopic foci ) ที่ไม่ใช่ SA node จึงเกิด P wave มาเร็วกว่าปกติ จะเห็น P wave ที่รูปร่างเปลี่ยนไปจากเดิมและมาเร็วกว่ากําหนดตามด้วย QRS ที่มีรูปร่างปกติ บางครั้ง P wave จะรวมกับ T wave ที่อยู่ข้างหน้าทําให้มองเห็นไม่ชัดเจนหรือไม่เห็น P wave เลย ; ตามหลัง APC’s จะเห็น sinus มาช้ากว่าปกติเรียกว่ามี incomplete compensatory pause

11. Atrial tachycardia จัดเป็น SVT ด้วยแต่มักจะวินิจฉัยได้ชัดเจนเพราะจะเห็น P wave หัวตั้ง ตามด้วย QRS ซึ่งมี rate สมํ่าเสมอ

12. Atrial flutter จะเห็น flutter wave ซึ่งมีลักษณะคล้ายฟันเลื่อยเห็นได้ชัดใน lead 2,V1 ตามด้วย QRS ที่มักจะมาสมํ่าเสมอที่พบบ่อยจะมี QRS rate ประมาณ 150 bpm ; บางครั้งเกิดร่วมกับ atrial fibrillation เกิดจากการมีการวนของคลื่นไฟฟ้าในหัวใจห้องบนขวาเป็นวงจร พบไม่บ่อยเท่า Atrial fibrillation ผลต่อผู้ป่วยคล้ายคลึงกับ Atrial fibrillation

13. Atrail fibrillation จะเห็น fibrillation wave ซึ่งมีทั้ง coarse&fine fibrillation ลักษณะเป็นคลื่นไม่สมํ่าเสมอ ไม่เห็น P wave และตามด้วย QRS ที่ไม่สมํ่าเสมอ พบบ่อยและมักเกิดร่วมกับโรคหัวใจอื่นที่มีหัวใจห้องบนโตร่วมด้วยเช่น rheumatic hear t disease,valvular heart disease หรืออายุมากทำให้เนื้อเยื่อ atrium เสื่อมตามวัย , ภาวะหัวใจขาดเลือด , ระยะหลังผ่าตัดหัวใจใหม่ๆ จะมีอาการใจสั่น พลิ้ว ถ้ามีอัตราเร็วมากอาจรุนแรงถึงหมดสติได้

14. Premature ventricular contraction ( PVC ) เป็นความผิดปกติที่เกิดจากหัวใจห้องล่าง จะเห็น QRS ที่มีรูปร่างผิดปกติซึ่งมักใหญ่และกว้างกว่าปกติโดยไม่มี P wave นําหน้าและมาเร็วกว่ากําหนด ตามหลัง PVC’s จะเห็น sinus มาช้ากว่าปกติ เรียกว่ามี complete compensatory pause สาเหตุเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน พิษของยา digitalis ภาวะโปแตสเซียม หรือแมกนีเซียมต่ำ เครียด มีผลทำให้เลือดออกจากหัวใจลดลง หน้ามืด เป็นลม

15. Supra ventricular tachycardia เกิดจากการเต้นของหัวใจเร็วผิดปกติ มากกว่า 200 ครั้ง / นาที โดยมีจุดกำเนิดเหนือ bundle of his มี rate สมํ่าเสมอ แต่อาจจะเห็นหรือไม่เห็น P wave ( ถ้าเห็น P wave มักจะมี P wave หัวกลับใน lead 2 ) จะมีอาการเวียนศีรษะเล็กน้อย กระสับส่าย วิตกกังวลจนถึง เจ็บแน่นหน้าอก ทำให้ใจสั่น หรือใจเต้นเร็ว และอาจหยุดได้ทันทีทันใด เนื่องจาก cardiac output ลดลง และเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง และอาจเกิด asystole ได้

16. Ventricular tachycardia จุดกำเนิดไฟฟ้าอยู่ที่กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง ตำแหน่งเดียวกัน และเกิด Re-entry ส่ง Electrical Impulse ออกมากระตุ้น Ventricle ในอัตราเร็วมาก 150 – 240 ครั้ง / นาที และสม่ำเสมอ ไม่สัมพันธ์กับการบีบตัวของ atrium ไม่เห็น P wave, จะเห็นแต่ QRS ที่กว้างกว่าปกติแต่จะสมํ่าเสมอ มักมีอาการเจ้บหน้าอก ใจสั่น เป็นลม เนื่องจากเลือดไปเลี่ยงสมองไม่พอ ความดันโลหิตต่ำและหัวใจล้มเหลว พบบ่อยในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

17. Ventricular flutter ไม่เห็น P wave, จะเห็นแต่ QRS ที่กว้างกว่าปกติแต่จะสมํ่าเสมอและมีลักษณะคล้ายฟันเลื่อย

18. Ventricular fibrillation ภาวะที่จะกำเนิด Electrical Impulse กระจัดกระจายในกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง P, QRS, T Wave ไม่ชัดเจนหัวใจห้องล่างไม่มีการบีบตัวและไม่มีเลือดออกจากหัวใจ เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างรวดเร็วในระยะเวลา 5 – 7 นาที อัตราเร็วมากไม่สามารถนับได้ จังหวะไม่สม่ำเสมอและเกิดต่อเนื่องอย่างไม่เป็นระเบียบ (Chaotic) P, QRS, T Wave ไม่มีลักษณะ Complex แตกต่างจาก Arrhythmia อื่นๆ โดยสิ้นเชิง ไม่เห็น P wave, จะเห็น QRS ที่กว้างกว่าปกติและมาไม่สมํ่าเสมอและสูงตํ่าไม่เท่ากัน ผู้ป่วยจะมี cardiac arrest ขณะกําลังเกิด VF

19. คือการที่หัวใจหยุดทำงานโดยสิ้นเชิง คลื่นหัวใจเป็นเส้นตรง พบในผู้ป่วยเสียชีวิต ถ้าช่วยไม่ทันผู้ป่วยจะไม่สามารถฟื้นคืนชีพได้ Ventricular asystole (cardiac standstill)

20. Sign&Symptoms Palpitation Near syncope Syncope Sudden cardiac arrest Physical Examination Abnormal vital sign Pale skin jugular vein engorge,carotid bruits Heart murmur Lower extremity edema

21. Differential Diagnosis Cause Disease Arrhythmias e.g. Bradycardia , Tachycardia, AV block Nonarrythmic cardiac causes ASD,VSD,Cardiomyopathy,CHD,CHF,MVP,Pericarditis, Vulvular heart disease Extracardiac causes Anemia,E’lyte imbalance,Hyperthyroidism, Hypoglycemia,Hypovolemia,Pulmonary disease Psychiatric causes Anxiety disorder,Panic attacks Drugs ang medications Alcohol,Caffeine,Cardiac drug:Digitalis,Beta agonists,Theophyline,Phenothiazine

22. Indication for admit Severity Risk

23. Investigate Cardiac cause Arrhythmia : EKG,Holter mornitoring Calcium, Magnesium Nonarrhythmia : Echo,EST,CT ,Cardiac MRI,CAG,Tilt table test Extra cardiac cause Metabolic : TFT,BS,E’lyte,Ca,Mg Drug-induced : Drug level(Digoxin,Amphetamines,Alcohol) High cardiac output state : Anemia,fever (CBC,septic work up)

24. Treatment Antiarrhythmic drug Class Drug ประโยชน์ในการรักษา Class I : sodium channel antagonists Quinidine,Lidocaine,Procainamide ( ออกฤทธิ์ที่ His-purkinje,Atrium,Ventricle ) SVT,VT Class II : Beta-adrenergic receptor antagonists Propanolol, Atenolol, Esmolol, Metoprolol ( ออกฤทธิ์ที่ SA node,AV node ) Atrial flutter,AF ( ควบคุม ventricle rate ) Class III : Potasium channel antagonists Amiodarone ( ออกฤทธิ์ที่ His-purkinje,Atrium, Ventricle,SA node,AV node ) SVT,VT Class IV : Calcium channel antagonists Verapamil,Diltiazem ( ออกฤทธิ์ที่ AV node เป็นหลัก ) AV block ( ออกฤทธิ์ที่ AV node ) Class V : Other Digoxin( เพิ่มการหลั่ง acetylcholine ) Adrenosine( ลด conduction ของ AV node ) AF,Atrial flutter

25. Treatment Bradycardia 1.Medicine *Atropine 0.6 mg iv q 3-5 min (max 3 mg) *Epinephrine 2-10 microgram/min *Dopamine 2-10 microgram/kg/min *Glucagon 3 mg iv stat then 3 mg/hr 2. Pacing *Transcutaneous pacing * Intravenous pacing 3. Pacemaker * TPM * PPM

26. Treatment Tachycardia Antiarrhythmic drug RF ablation AICD (Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator)

27. Treatment Arrhytmia drug AF => Digoxin 0.5mg iv stat then 0.25mg iv q 6 hr PVC =>short run VT => Xylocard 50 mg iv push then drip 1 mg/min => Amiodarone 300 mg iv loading in 1 hr then drip 900 mg in 24 hr VT => Cardioversion 50-100 J + Xylocard VF => Cardioversion >100 J + Xylocard Stand still => CPR