war

1. รายงานกระบวนวิชาเภสัชบาบัด 4 (462404)
Problem list: Atrial fibriilation and Mitral valve replacement
DRPs: Atrial fibriilation and Mitral valve replacement with 1. Dosage
too high – Warfarin
ผู้ป่ วยหญิงไทย อายุ 36 ปี (HN: 1093275) มาพบแพทย์ก่อนวันนัดเมื่อวันที่
7/4/2554
S: CC: มารับการตรวจรักษาก่อนวันที่แพทย์นัด
HPI: ผู้ ป่ ว ย ม า รั บ ก า ร ต ร ว จ รั ก ษ า ก่ อ น วั น นั ด
เนื่ อ ง จ า ก ผู้ ป่ ว ย มี ป ร ะ จ า เดื อ น ม า ม าก แ ล ะ ร ะ ย ะ เว ล าน าน ก ว่ าป ก ติ
ไม่มีอาการผิดปกติอย่างอื่น
O: PMH: 4/12/53 Mitral valve insufficiency
31/1/54 Infective Endocarditis
19/3/54 Presence of Mitral valve replacement (MVR)
Atrial fibrillation
SH: ปฏิเสธการดื่มสุราและการสูบบุหรี่
ALL: NKDA
Current meds:
Digoxin (0.25) 1/2x1 PO pc
Moduretic 1/2x1 PO pc
Warfarin (3) 3/4x1 วันจันทร์-ศุกร์
1x1 วันเสาร์-อาทิตย์ (TWD=17.25)
Good compliance และปฏิเสธการใช้สมุนไพรและยาอื่น
INR and dosage of Warfarin
Date INR
Warfarin
dosage
for this visit
(TWD)
%
decrease/increase
14/9/53 2.00 10.50 0.00
12/10/53 2.70 10.50 0.00
9/11/53 1.70 12.00 +14.29
30/11/53 1.90 13.25 +12.50
28/12/53 1.50 15.00 +11.11
25/1/54 1.80 18.00 +20.00
25/2/54 3.30 17.25 -4.17
7/4/54 6.30 14.00 -18.84
การฝึกปฏิบัติงานทางบริบาลเภสัชกรรม ปีการศึกษา 2554 ผลัดที่ 1
การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยรับยาวาร์ฟาริน
โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ จังหวัดเชียงราย
กรณีศึกษาที่ 1 Warfarin overdose

2. - 2 -
Current and Home meds:
Digoxin (0.25) 1/2x1 PO pc
Moduretic 1/2x1 PO pc
Warfarin (2) 1x1 ทุกวัน (TWD=14)
A: Atrial fibriilation and Mitral valve replacement with 1. Dosage too high
– Warfarin
Etiology
Atrial fibrillation คื อ ภ า ว ะ ที่ atrium เ กิ ด depolarization
ด้วยอัตราเร็วที่สูงมาก มากกว่า 400 ครั้งต่อนาที จังหวะ depolarization ของทั้ง
atrium แ ล ะ ventricle จ ะ ไ ม่ ส ม่ า เ ส ม อ (irregular)
เชื่ อ ว่ า มี สัญ ญ า ณ ไ ฟ ฟ้ า จ า น ว น ม า ก ว น เวี ย น อ ยู่ ภ า ย ใ น atrium
แ ล ะ สั ญ ญ า ณ ที่ เกิ ด ขึ้ น จ ะ ถู ก ส่ ง ผ่ า น AV node ไ ป ยั ง ventricle
อย่างไม่สม่าเสมอจึงทาให้จังหวะการบีบตัวของ ventricle ไม่สม่าเสมอ
ถ้าหากสัญญาณไฟฟ้ าถูกส่งผ่านไปยัง venricle ได้มากก็จะทาให้เกิดการบีบตัวของ
ventricle เร็วกว่าปกติ ทาให้เวลาในการไหลของเลือดเข้าสู่ ventricle ลดลง ผลคือ
preload และ cardiac output ลดลง นอกจากนี้ ในภาวะ atrial fibrillation นั้น
atrium จะไม่สามารถบีบตัวไล่เลือดลงสู่ ventricle ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
เนื่องจากเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจของ atrium ไม่มีการบีบตัวอย่างพร้อมเพียงกัน
(สูญเสีย atrial kick) จึงทาให้ preload และ cardiac output ลดลงอีกด้วย
โด ย ส าเห ตุ ข อ งก าร เกิ ด Atrial fibrillation นั้ น มี ห ล าย ป ร ะก าร ไ ด้ แ ก่
ก ล้าม เนื้ อหัว ใจ ข าด เลื อด ไป เลี้ย ง , ภ าวะข าด ออ ก ซิ เจ น เช่ น COPD,
ภ าวะไ ม่ ส ม ดุ ลข องเม ต าบ อ ลิก เช่ น acidosis, Electrolyte imbalance,
พิ ษ จ า ก ย า ที่ ไ ด้ รั บ เ ช่ น digoxin, phenytoin,
มีการทาลายกลุ่มเซลล์กาเนิ ดไฟฟ้ าหัวใจ เช่น การผ่าตัดหัวใจ เป็ นต้น
ซึ่งผู้ป่ วยรายนี้ ได้รับ ก ารวินิ จฉัยว่าเป็ น Atrial fibrillation เมื่อ 19/3/54
และคาดว่าสาเหตุน่าจะมาจากการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจของผู้ป่ วย นอกจากนั้น
ผู้ป่วยยังได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบ Mitral valve replacement; MVR
เ พื่ อ รั ก ษ า ภ า ว ะ Mitral valve insufficiency
หรือภาวะลิ้นหัวใจรั่วของผู้ป่วยซึ่งได้รับการวินิจฉัยเมื่อ 4/12/53
Indication of Therapy
เมื่อพิจารณาความเสี่ยงในการเกิด thrombosis ของผู้ป่ วยรายนี้ โดยใช้
Virchow’s triad พบว่า ผู้ป่ วย มีความเสี่ยงต่อการเกิด thrombosis สูงมาก
กล่าวคือ มีภ าวะ Stasis of blood flow (ผู้ป่ วยมีภ าวะ Atrial fibrillation)
และมีภาวะ Endothelial injury (ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจและเป็นแบบ
MVR) และหากพิจารณ าความเสี่ยงของการเกิด stroke จากภาวะ Atrial
fibrillation โดยใช้ CHA2DS2-VASc score พบว่า ผู้ป่ วยได้คะแนนรวม 1
คะแนน คือ เป็ นเพศหญิง (1 คะแนน) ซึ่งแนวทางการรักษาแนะนาให้ใช้ Aspirin
หรือ Oral anticoagulant เพื่อป้ องกันการเกิด thrombosis
ในผู้ป่วยรายนี้ต่อไป
Assessment of Therapy

3. - 3 -
ผู้ป่ วยได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะ Mitral valve insufficiency ตั้งแต่
4/12/53 หลังจากนั้น ผู้ป่ วยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแบบ MVR เมื่อ
19/3/54 พร้อมกับได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ น Atrial fibrillation และมีความเสี่ยง
ต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันสูงมากดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น โดยตามแนวทางของ
ACC/AHA 2 0 0 6 Guidelines for theManagement of Patients With
Valvular Heart Disease ได้แนะนาให้ใช้ anticoagulation ในผู้ป่ วย Mitral
Valve Replacementor Repair และให้ติดตามค่า PT และ INR ด้วย โดยค่า
INR ที่เห ม าะสม คื อ 2.5-3.5 แ ละจ าก แ น วท างข อ ง Guidelines for the
management of atrial fibrillation The Task Force for the Management
of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)
(2011) ได้แนะนาให้Aspirin หรือ Oral anticoagulant ในผู้ป่วยที่มี CHA2DS2-
VASc score = 1 ค ะ แ น น (Prefer Oral anticoagulant) น อ ก จ า ก นั้ น
ยั ง ไ ด้ แ น ะ น า ใ ห้ รั ก ษ า แ บ บ Long-term rate control เ นื่ อ ง จ า ก
การภาวะหัวใจต้นผิดจังหวะและ rapid ventricular rate ของ Atrial fibrillation
นั้ น อ าจ เป็ น ส าเห ตุ ข อ งอ าก าร palpitations, dyspnoea, fatique, แ ล ะ
dizziness ซึ่ ง ก า ร ค ว บ คุ ม ventricular rate
อย่างพอเหมาะนั้นอาจช่วยลดอาการดังกล่าวและ improve hemodynamic ได้
โดยการทาให้มีเวลาอย่างเพียงพอสาหรับ ventricular filling และป้ องกัน
tachycardiomyopathy ด้วย โดยอาจเลือกใช้ยาในกลุ่ม Beta-blocker,
Non-dihydropyridine calcium channel antagonist, digoxin,
Dronedarone, หรือ amiodarone ดังนั้น การใช้ยา warfarin และ digoxin
ในผู้ป่วยรายนี้จึงถือว่าเป็นไปตามคาแนะนาในแนวทางการรักษาดังกล่าว
เมื่อประเมิน ความเห มาะสมของการใช้ยา warfarin และ digoxin
ในผู้ป่วยรายนี้โดยใช้หลักการ IESAC จะสามารถประเมินได้ดังนี้
I = Indication
ยา warfarin มีข้อบ่งใช้ที่ได้รับการรับรองในการใช้ป้ องกันและรักษา
thromboembolic disorder ( เ ช่ น venous, pulmonary) แ ล ะ embolic
complication ที่กาลังจะเกิดขึ้นจาก Atrial fibrillation หรือ cardiac valve
replacement; ใช้เป็นยาเสริมเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด systemic embolism
(เช่น recurrent MI, stroke) หลังจากการเกิด Myocardial infraction ดังนั้น
จึงถือว่าผู้ป่วยรายนี้มี Indication สาหรับการใช้ยา warfarin คือสาหรับการป้ องกัน
thromboembolic disorder ( เ ช่ น venous, pulmonary) แ ล ะ embolic
complication ที่กาลังจะเกิดขึ้นจาก Atrial fibrillation หรือ cardiac valve
replacement
ส่วนยา digoxin นั้น มีข้อบ่งใช้ที่ได้รับการรับรองสาหรับการรักษา
Congestive heart failure แ ละเพื่ อทาให้ ventricular rate ช้าลงใน ภาวะ
tachyarrythmias เช่น Atrial fibrillation, Atrial flutter และ Supraventricular
tachycardia (Paroxysmal atrial tachycardia); Cardiogenic shock ดังนั้น
จึงถือว่าผู้ป่ วยรายนี้มี Indication สาหรับการใช้ยา digoxin คือสาหรับทาให้
ventricular rate ช้าลงในภาวะ tachyarrythmias เช่น Atrial fibrillation
E= Efficacy
ย า warfarin นั้ น ทั้ ง ใ น ACC/AHA 2 0 0 6 Guidelines for
theManagement of Patients With Valvular Heart Disease แ ล ะ

4. - 4 -
Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for
the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC) (2011) พ บ ว่ า
สามารถใช้เพื่อป้ องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่ทา MVR หรือ มีภาวะ Atrail
fibrillation ได้
ส่วนยา digoxin นั้น Guidelines for the management of atrial
fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of
the European Society of Cardiology (ESC) (2011) พ บ ว่ า
สาม าร ถ ใช้ เพื่ อท าให้ ventricular rate ช้ าล งใน ภ าวะ Atrial fibrillation
ซึ่ งอ าจช่ วยลด อ าก าร palpitations, dyspnoea, fatique, แ ละ dizziness
แ ละการค วบคุม ventricular rate อย่างพ อเห มาะนั้ น อาจช่วย improve
hemodynamic ได้อีกด้วย
S = Safety
ในการใช้ยา warfarin นั้น อาจพบอาการ bleeding ซึ่งถือว่าเป็ น
major adverse effect ข อ ง warfarin
ซึ่ ง ก า ร เกิ ด เลื อ ด อ อ ก นั้ น อ า จ เกิ ด ที่ ต า แ ห น่ ง ใ ด ๆ ก็ ไ ด้ ทั้ ง นี้
ความเสี่ยงจะขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ความเข้มข้นของกระบวนการ
anticoagulation แ ล ะ patient susceptibility น อ ก จ า ก นั้ น ย า warfarin
ยังอาจเกิด Drug interaction กับยาอื่นได้มากโดยเฉพาะยาที่ถูก metabolized
ห รื อ มี ผ ล ต่ อ CYP29C (major pathway) ห รื อ minor pathway ผ่ า น
CYP2C8, 2C18, 2C19, 1A2 แ ล ะ 3A4 ร ว ม ทั้ ง ยัง ส า ม า ร ถ เกิ ด Drug
interaction กับอาหาร สมุนไพร และผลิตภัณฑ์เสริมอาหารได้ค่อนข้างมาก
ส่วนยา digoxin นั้น มีอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้เช่นกัน
แต่ไม่ค่อยมีอุบัติการณ์การเกิดมากเท่าใดนัก ได้แก่ Heart block, ventricular
tachycardia, ventricular fibrillation, PR prolongation, ST segment
depression, Visual disturbance (blurred or yellow vision) headache,
dizziness confusion, mental disturbance เป็ นต้น นอกจากนั้น ยา digoxin
ยังมี Therapeutic index ที่แคบมาก คือ 0.8-2.0 ng/ml สาหรับ Arrhythmia
ดังนั้น จึงอาจต้องติดตามผู้ป่วยให้ดีด้วย
A = Adherence
ทั้ ง ย า warfarin แ ล ะ digoxin ที่ ใ ช้ ใ น ผู้ ป่ ว ย ร า ย นี้
ผู้ป่ วยต้องรับประทานวันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้าทั้งคู่ ซึ่งน่าจะส่งผลดีต่อ
Adherence ของผู้ป่วยด้วย
C = Cost
ยา warfarin ยี่ห้อ Maforan®
ขนาด 2 mg ราคา 1.50 บาท/เม็ด
(45.00 บาท/เดือน)
ยา digoxin ยี่ห้อ Toloxin®
ขนาด 0.25 mg ราคา 1.00 บาท/เม็ด
(15.00 บาท/เดือน)
ส รุ ป แ ล้ ว ก า ร ใ ช้ ย า warfarin แ ล ะ digoxin ใ น ผู้ ป่ ว ย ร า ย นี้
จึงมี ค ว าม ส ม เห ตุ ส ม ผ ลดังที่ ไ ด้ ก ล่าว ม าแ ล้วข้ างต้ น คื อ ย า warfarin

5. - 5 -
จะสามารถป้ องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ ส่วนยา digoxin นั้น จะใช้เพื่อเป็ น
long-term rate control สาหรับภาวะ Atrial fibrillation ของผู้ป่วยรายนี้
ใ น วั น นี้ ผู้ ป่ ว ย ม า ด้ ว ย อ า ก า ร abnormal bleeding คื อ
มีประจาเดือน มามากและน าน ผิดปกติ ประกอบกับ มีค่า INR=6.30
ซึ่งตามแนวทางของ The eight ACCP Guideline on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy ไ ด้ แ น ะ น า ก า ร จัด ก า ร ใ น ผู้ ป่ ว ย ที่ มี ค่ า INR
อยู่นอกช่วงเป้ าหมาย ดังนี้
จะเห็นได้ว่า จากคาแนะนาในผู้ป่ วยที่มีค่า INR > 5 แต่ < 9 และไม่พบ
significant bleeding ให้ ห ยุ ด ย า warfarin 1-2 วัน แ ล ะ ติ ด ต าม ค่ า INR
อย่างใกล้ชิด โดยให้เริ่มยาในขนาดที่ต่าลงกว่างเดิมเมื่อ INR กลับลงมาอยู่ใน
therapeutic range (โ ด ย ป ก ติ มั ก ป รั บ ล ด ล ง 5-20%)
ในกรณีที่ผู้ป่ วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกสามารถให้รับประทาน
vitamin K ขนาด 1-2.5 มิลลิกรัมได้ ซึ่งแพทย์ได้สั่ง vitamin K 3 มิลลิกรัม ทันที
เนื่องจากผู้ป่ วยมีความเสี่ยงสาหรับการเกิด bleeding ตามการประเมิน HAS-
BLED score โ ด ย ไ ด้ ค ะ แ น น 1 ค ะ แ น น ( จ า ก Labile INRs)
และทาการปรับลดขนาดยา warfarin ลง จาก TWD 17.25 เป็ น TWD 14
(รับประทาน warfarin (2) 1x1 ทุกวัน) ปรับลดลงไป 18.84% ซึ่งขนาดของ
vitamin K ที่ ผู้ ป่ ว ย ไ ด้ รั บ นั้ น สู ง ก ว่ า ข น า ด ที่ แ น ะ น า เล็ ก น้ อ ย
แต่เมื่อพิจารณาถึงความสะดวกในการรับประทานแล้วถือว่าน่าจะเหมาะสมแก่ผู้ป่วย
แ ต่แ พ ท ย์ ไม่ได้สั่ งห ยุด ยา warfarin ต าม ที่ได้แ น ะน าไว้ใน Guideline
ซึ่งเมื่อพิจารณ าถึงความสะดวกในการจัดการผู้ป่ วยก็อาจสมเหตุสมผล
เพราะหากทาการหยุดยาและติดตามค่า INR ของผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิดนั้น
อาจจาเป็ นต้องให้ผู้ป่ วยนอนโรงพยาบาลหรือนัดผู้ป่ วยมาติดตามค่า INR ทุกวัน
ซึ่งจะเป็ นการเพิ่มภาระให้แก่ผู้ป่ วยและบุคลากรทางการแพทย์ได้ ดังนั้น
การที่แพทย์ปรับลดขนาดยาให้ผู้ป่วยแล้วแนะนาให้สังเกตอาการเลือดออกผิดปกติที่อ
าจเกิดขึ้นนั้นจึงน่าจะเหมาะสมแก่ผู้ป่วยแล้ว ส่วนการปรับลดขนาดยา warfarin นั้น
ก็เป็นไปตามที่แนะนาไว้
ส่วนขนาดของยา digoxin ที่ผู้ป่ วยได้รับนั้น ตาม Drug information
handbook 17th
ed. ได้แนะนาขนาดในผู้ที่มีอายุมากกว่า 10 ปี ให้ใช้ในขนาด
0.125-0.5 mg โดยการรับประทาน ซึ่งผู้ป่ วยได้รับในขนาด 0.125 mg/day
จึงเป็ นไปตามคาแนะนา แต่อย่างไรก็ตามควรปรับขนาดยาโดยดู heart rate
ของผู้ป่วยประกอบด้วย

6. - 6 -
ส า ห รั บ ย า moduretic ที่ ผู้ ป่ ว ย ไ ด้ รั บ นั้ น
แพทย์แจ้งแก่ผู้ป่ วยว่าจะใช้สาหรับแก้ปัญหาอาการข้อเท้าด้านขวาบวมของผู้ป่ วย
(ผู้ป่ วยได้รับตั้งแต่วันที่ 25/1/54 มาจนถึงปัจจุบัน) ซึ่งยาดังกล่าวประกอบไปด้วย
HCTZ 50 mg และ Amiloride 5 mg ซึ่งมีข้อบ่งใช้สาหรับภาวะความดันโลหิตสูง
อ า ก า ร บ ว ม น้ า เ นื่ อ ง ม า จ า ก โ ร ค หั ว ใ จ ล้ ม เ ห ล ว ห รื อ โ ร ค
ตั บ แ ข็ ง ที่ มี อ า ก า ร บ ว ม น้ า ร่ ว ม ด้ ว ย
ส าห รับ ผู้ ป่ ว ย ร าย นี้ อ า จ ใช้ เพื่ อ แ ก้ ไ ข อ าก าร ข้ อ เท้ าบ ว ม ข อ ง ผู้ ป่ ว ย
ถึงแม้ว่าอาการบวมดังกล่าวจะไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจล้มเหลว แต่การใช้ยา
moduretic จะทาให้ลดการสูญเสีย potassium ออกจากร่างกาย ถึงแม้ว่า HCTZ
จะท าให้ เกิ ด ภ าวะ hypokalemia แ ต่ ก็ มี Amiloride ซึ่ งมี คุ ณ ส ม บัติเป็ น
potassium sparing agent อยู่ด้วย จึงน่ าจะเป็ นผลดีต่อผู้ป่ วยรายนี้ที่ใช้ยา
digoxin อยู่ เพราะจะช่วยลดความเสี่ยงการเกิด ADR ของ digoxin จากภาวะ
hypokalemia ได้ และขนาดที่ผู้ป่ วยได้รับนั้นก็ถือว่าอยู่ในช่วงที่แนะนาให้ใช้ได้
(ไม่เกิน 4 เม็ด/วัน)
P: Therapeutic plan:
Continue: Digoxin (0.25) 1/2x1 PO pc
Warfarin (2) 1x1 PO pc
Moduretic 1/2x1 PO pc
Goal:
1. สามารถป้ องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยรายนี้ได้
2. ส า ม า ร ถ ค ว บ คุ ม cardiac rhythm
และผู้ป่วยไม่เกิดอาการแทรกซ้อนจากภาวะ Atrial fibrillation
3. สามารถแก้ไขอาการข้อเท้าบวมของผู้ป่วยได้
Therapeutic monitoring:
1. ติดตามค่า INR ของผู้ป่วย ให้อยู่ในช่วง 2.5-3.5
2. ติดตาม heart rate ของผู้ป่วยให้อยู่ในช่วง 55-60 bpm
3. อาการข้อเท้าบวมของผู้ป่วยดีขึ้น
Toxic Monitoring
1. Moduretic: Acute hypotension, tachycardia, angina pectoris
2. Digoxin: palpitation, Visual disturbance (blurred or yellow
vision) headache, dizziness
confusion, mental disturbance
3. Warfarin: Abnormal bruising or bleeding
Education plan:
- แ น ะ น า ผู้ ป่ ว ย เกี่ ย ว กั บ ก า ร ค ว า ม รู้ ทั่ ว ไ ป ใ น ก า ร ใ ช้ ย า
และข้อควรปฏิบัติ/ข้อควรระวังเกี่ยวกับการใช้ยา warfarin เช่น
compliance, การสังเกตอาการไม่พึงประสงค์, การรับประทานยา สมุนไพร
และผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอื่น ๆ

7. - 7 -
- ให้ผู้ป่วยสังเกตอาการที่อาจแสดงถึงภาวะพิษจากยา digoxin
- แนะนาให้ผู้ป่ วยสังเกตอาการนาของภาวะ bleeding และ embolism
หรืออาการผิดปกติใด ๆ หากพบ
ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
Future Plan: นัดผู้ป่วยมาติดตามในอีก 2 สัปดาห์ข้างหน้า
Refference
1. อ า ร ม ณ์ เ จ ษ ฎ า ญ า น เ ม ธ า .
ห ลัก ก า ร ใ ช้ ย า บ า บั ด ใ น โ ร ค หั ว ใ จ เต้ น ผิ ด จัง ห ว ะ ( Principle of
Pharmacotherapy in Cardiac Arrhythmias). ม.ป.ท. 2550
2. The European Society of Cardiology. Guidelines for the
management of atrialfibrillationThe Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of theEuropean Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.
3. The American College of Cardiology Foundation and the American
Heart Association. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management
of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2 0 0 6 Aug
1;114(5):e84-231.
4. Susan CF, David CH. Stroke. In:Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC,
Matzke GR, Wells BG, Posey LM,editor. Pharmacotherapy A
Pathophysiologic Approach.7th
ed: New York: McGraw-Hill,
2008: 373-84
5. The American College of Chest Physicians. Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy: 8th Edition. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):
72s-73s, 175s 176s
6. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information
Handbook International. 17th ed. Ohio: Lexi-comp; 2008-2009:
468-71, 712-3, 1667-70.