4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΚΑΛΟΓΕΡΙΔΗ ΜΑΡΙΑ-ΑΓΓΕΛΙΚΗ

1. Καλογερίδη Μαρία Αγγελική MD, PhD
Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος
Επιμελήτρια Α΄ ΠΓΝΛ
03.04.2016

2. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας:
 Είναι η 3η πιο συχνή κακοήθεια στις γυναίκες
 Διάμεση ηλικία διάγνωσης: 49 έτη
 >85% των περιστατικών αφορούν τις αναπτυσσόμενες χώρες
αποτελεί το 13% του συνόλου των κακοηθειών &
την 1η αιτία θανάτου από κακοήθειες

3. American Cancer Society

4. cruk.org/cancerstats

5. Kahn J, NEJM 2009;361:271-278
Παράγοντες μη υποστροφής
 Κάπνισμα
 Ηλικία
 HPV υπότυπος
 Ανοσοκαταστολή
 Λοίμωξη εμμένουσα
 Γενετικοί παράγοντες

6. Διαγνωστικές εξετάσεις
που δεν περιλαμβάνονται στη
σταδιοποίηση κατά FIGO:
 US
 CT
 MRI
 PET
Η εκτίμηση των ΛΝ
δεν περιλαμβάνεται στη σταδιοποίηση
κατά FIGO, αλλά απαιτείται για το
σχεδιασμό της ΑΚΘ

7.  Βλεννογόνος κόλπου
 Μυομήτριο κατώτερου τμήματος μήτρας
 Παραμήτρια
 ΛΝ
θυροειδικοί
έσω/έξω λαγόνιοι
κοινοί λαγόνιοι
παραορτικοί
βουβωνικοί

8.  Χειρουργική αντιμετώπιση
 Ριζική ΑΚΘ εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς που δε μπορούν
να υποβληθούν σε χειρουργείο
ΙΑ1: βραχυθεραπεία
IA2/IB1: Πυελική ΑΚΘ + βραχυθεραπεία
 Επικουρική ΑΚΘ (+/- ΧΜΘ) εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς
με παράγοντες κινδύνου για υποτροπή

9. Κίνδυνος υποτροπής μετά από χειρουργείο μόνο: 30%
Sedlis Criteria
NCCN version 1.2016

10. Sedlis A, Gynecol Oncol 1999;73:177-183
GOG 92

11. Μείωση στην υποτροπή από 28% σε 15% με την προσθήκη επικουρικής ΑΚΘ
Sedlis A, Gynecol Oncol 1999;73:177-183
GOG 92

12. Sedlis A, Gynecol Oncol 1999;73:177-183
GOG 92

13. Rotman IJROBP 2006;65:169-175
46% μείωση στον κίνδυνο υποτροπής

14. Rotman IJROBP 2006;65:169-175
p=0.009

15. Rotman IJROBP 2006;65:169-175

16. Μεταανάλυση 2RCT (Bilek 1982, GOG 92 2006)
397 ασθενείς σταδίου ΙΒ
Επικουρική ΑΚΘ ή χειρουργείο μόνο (ριζική υστερεκτομή + ΛΝ)
5ετής ολική επιβίωση: όχι σημαντική διαφορά (RR=0.8)
Οι γυναίκες που έλαβαν επικουρική ΑΚΘ είχαν σημαντικά μικρότερο
κίνδυνο υποτροπής στην 5ετία (RR=0.6)
Το ποσοστό εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων ήταν μικρό
Rogers L, Cochrane Database Syst Rev 2012
doi: 10.1002/14651858.CD007583.pub3

17. Rogers L, Cochrane Database Syst Rev 2012
doi: 10.1002/14651858.CD007583.pub3

18. GOG 263 (NCT01101451)
Randomized Phase III Clinical Trial of Adjuvant Radiation Versus
Chemoradiation in Intermediate Risk, Stage I/IIA Cervical Cancer
Treated With Initial Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy
April 2010-December 2020
Πρωταρχικό καταληκτικό σημείο: RFS
Δευτερεύον καταληκτικό σημείο: ανεπιθύμητα συμβάματα, τοπικός έλεγχος,
ποιότητα ζωής, θέση υποτροπής, συμμόρφωση με τη θεραπεία

19.  Χειρουργικά όρια (+)
 Διηθημένοι ΛΝ (ιστολογική επιβεβαίωση)
 Διήθηση παραμητρίων
Κίνδυνος υποτροπής μετά από χειρουργείο μόνο: 40%
Peters Criteria

20. Peters W, JCO 2000;18:1606-1613
ΑΚΘ: 49.3 Gy, 29 fr
ΧΜΘ: Cisplatin bolus, 70 mg/m2 & 96-h infusion 5FU 1000 mg/m2/d, 3w X 4 cy
ΛΝ (+), διήθηση παραμητρίων, όρια (+)

21. Peters W, JCO 2000;18:1606-1613
ΑΚΘ (%) ΑΚΘ-ΧΜΘ (%)
4y PFS 63 80
4y OS 71 81
PFS OS

22.  Ριζική ΑΚΘ-ΧΜΘ
 Το όφελος της θεραπείας είναι σημαντικότερο σε στάδια ΙΒ-ΙΙΒ
σε σχέση με ΙΙΙ-ΙVA

23. US National Cancer Institute Alert (1999)
“Strong consideration should be given to the incorporation of concurrent
cisplatin-based chemotherapy with radiation therapy in women who require
radiation therapy for treatment of cervical cancer”

25. Τυχαιοποιημένες μελέτες 1981-2000
17 δημοσιευμένες, 2 μη δημοσιευμένες
4580 ασθενείς
Η ΑΚΘ-ΧΜΘ βελτιώνει:
 OS, p<0.0001 (απόλυτο όφελος 12%)
 Το όφελος σε OS υπάρχει είτε χρησιμοποιείται πλατίνα είτε όχι &
αφορά κυρίως ασθενείς St I-II, p=0.009
 PFS,p<0.001 (απόλυτο όφελος 16%)
 LC, p<0.0001
 DM, p<0.0001
 ↑ τοξικότητα (βαθμού 3-4 αιματολογική και ΓΕΣ)
Green J, Lancet 2001;358:781-786

26. Overall Survival Distant Metastasis
Green J, Lancet 2001;358:781-786

27. 13 μελέτες, >3450 ασθενείς, ΑΚΘ έναντι ΑΚΘ-ΧΜΘ
2 μελέτες με επικουρική ΧΜΘ μετά την ΑΚΘ-ΧΜΘ
 Απόλυτο όφελος στην ολική επιβίωση 6% (60% → 66 % )
 Απόλυτο όφελος στην DFS 8% (50% → 58 % )
 Όφελος από τη χορήγηση επικουρικής ΧΜΘ (μετά την ΑΚΘ-ΧΜΘ)
 Όφελος με ΧΜΘ με βάση την πλατίνα ή χωρίς πλατίνα
 Καλύτερος τοπικός έλεγχος
 Λιγότερες απομακρυσμένες Μ
Όφελος σε 5ετή επιβίωση
 στάδιο ΙΒ-ΙΙΑ: 10%
 στάδιο ΙΙΒ: 7%
 ΙΙΙ-ΙVA: 3%
JCO 2008;26:5802-5812

28. JCO 2008;26:5802-5812
survival

29. GOG 120
Rose P, NEJM 1999;340:1144-1153
259 ασθ, στάδιο ΙΒ-IVA
CDDP 40 mg/m2/week X 6 (group 1)
CDDP 50 mg/m2, d 1 & 29, 4 g 5 FU/m2,96-h inf, d 1 & 29 (group 2)
Oral hydroxyurea 3 g/m2, twice weekly X 6 w (group 3)
PFS

30. GOG 120
Rose P, NEJM 1999;340:1144-1153
OS
259 ασθ, στάδιο ΙΒ-IVA
CDDP 40 mg/m2/week X 6 (group 1)
CDDP 50 mg/m2, d 1 & 29, 4 g 5 FU/m2,96-h inf, d 1 & 29 (group 2)
Oral hydroxyurea 3 g/m2, twice weekly X 6 w (group 3)

31. Cisplatin (εβδ)
 Συγκρίσιμη OS & PFS
 Μικρότερη αιματολογική τοξικότητα
 Μεγαλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία
Cisplatin (εβδ) ή Cispltatin/5FU (μην);
Kim YS, Gynecol Oncol 2008;108:195-200

32. ΑΚΘ-ΧΜΘ ή ΑΚΘ-ΧΜΘ + ΧΜΘ ;
Control Arm: ΑΚΘ-ΧΜΘ με CDDP iv
Intervention Arm: ΑΚΘ-ΧΜΘ με CDDP iv + Carbopaltin/Paclitaxel, 3 weeks X 4 cycles

33. Ασθενείς με ΙΒ2 νόσο
ΑΚΘ-ΧΜΘ (CRT) ή ΑΚΘ-ΧΜΘ + Υστερεκτομή (CRT + H);
Darus CJ, Int J Gynecol Cancer 2008;18:730-735
Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά σε OS, DFS ή τοξικότητα
ανάμεσα σε ασθενείς που έλαβαν CRT ή CRT + H
Όλες οι υποτροπές στο σκέλος της CRT σημειώθηκαν σε καπνίστριες
Απαιτείται τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης των δύο θεραπευτικών
προσεγγίσεων με διαστρωμάτωση ως προς το κάπνισμα
Ριζική ΑΚΘ-ΧΜΘ ή ΑΚΘ-ΧΜΘ + Χειρουργείο ;

34. GYNECO 02 Study
FNCLCC Phase III Trial
Στάδιο ΙΒ2-ΙΙ
Morice P, Oncologist 2012;17:64-71
Στάδιο ΙΒ2-ΙΙ
ΑΚΘ-ΧΜΘ
6-8 εβδ
CR
κλινικά &
απεικονιστικά
Τ
Υ
Χ
Α
Ι
Ο
Π
Ο
Ι
Η
Σ
Η
Υστερεκτομή
(31 ασθ)
Χωρίς Υστερεκτομή
(30 ασθ)
Ριζική ΑΚΘ-ΧΜΘ ή ΑΚΘ-ΧΜΘ + Χειρουργείο ;

35. Morice P, Oncologist 2012;17:64-71
Ριζική ΑΚΘ-ΧΜΘ ή ΑΚΘ-ΧΜΘ + Χειρουργείο ;
Overall survival

36. Ριζική ΑΚΘ-ΧΜΘ ή ΑΚΘ-ΧΜΘ + Χειρουργείο ;

37. • Παρααορτικοί ΛΝ (+): 5ετής επιβίωση 40%
• Καθιερωμένη προσέγγιση: ΑΚΘ εκτεταμένου πεδίου (άνω όριο Θ12-Ο1)
• GOG study (Varia MA, IJROBP 1998;42:1015-23)
• ΑΚΘ εκτεταμένου πεδίου & cisplatin: 3y OS 39%, 3y PFS 34%
ΑΚΘ παραορτικών ΛΝ
• Δε συστήνεται η προφυλακτική ΑΚΘ των
παρααορτικών ΛΝ
• Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η πρακτική αυτή
βελτιώνει το αποτέλεσμα
• Δε δικαιολογείται η αυξημένη τοξικότητα

38. Η παράταση του συνολικού χρόνου ΑΚΘ
σε ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΒ, ΙΙΑ, ΙΙΒ & ΙΙΙ
έχει σημαντική επίπτωση στον έλεγχο της νόσου και την CSS
Ο συνολικός χρόνος θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 7 εβδομάδες
ΑΚΘ μόνο
Perez CA, IJROBP 1995;32:1275-88
10ετής πυελική υποτροπή (%)
<7 εβδ 7.1-9 εβδ >9 εβδ
ΙΒ 7 22 36
ΙΙΑ 14 27 46
ΙΙB 20 28 34
ΙΙΙ 30 40 50

39. RTOG/GOG protocols
Ολοκλήρωση της ΑΚΘ εντός 56 ημερών (8 εβδομάδες)
Fyles A, et al. The effect of treatment duration in the local control of cervix cancer.
Radiother Oncol 1992;25:273-279
Petereit DG, et al. the adverse effect of treatment prolongation in cervical carcinoma.
IJROBP 1995;32:1302-1307
Perez CA, et al. Carcinoma of the uterine cervix. Impact of prolongation of overall
treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy.
IJROBP 1995;32:1275-1288
ΑΚΘ μόνο

40. ΑΚΘ-ΧΜΘ
Η επιμήκυνση του χρόνου ΑΚΘ επιτρέπει τον επαναπληθυσμό των
καρκινικών κυττάρων με αποτέλεσμα μειωμένο τοπικό έλεγχο και
μειωμένη αποτελεσματικότητα της ΑΚΘ
Η προσθήκη κυτταροτοξικής ΧΜΘ στην ΑΚΘ:
 Μειώνει τον επαναπληθυσμό των καρκινικών κυττάρων
 Αυξάνει τη βιολογική δραστικότητα της ΑΚΘ

41. ΑΚΘ-ΧΜΘ
ΑΚΘ μόνο: TD ≥ 62 ημέρες -> ↓ DFS (p=0.086, HR=1.42)
ΑΚΘ-ΧΜΘ: TD ≥ 62 ημέρες -> δεν αυξάνει την υποτροπή εντός πεδίου
δε μειώνει DFS & OS
Shaverdian N, IJROBP 2013;86:562-568

42. Song S, Cancer 2013;119:325-31
ΑΚΘ-ΧΜΘ
Χρόνος ΑΚΘ > 56 ημέρες
↓ πυελικό έλεγχο
δεν επηρεάζει DM, DSM

43. Προς ακτινοβόληση περιοχή
OAR τοξικότητα
ορθό έλκος, αιμορραγία, συρίγγιο
ουρ κύστη κυστίτιδα
κόλπος στένωση, ξηρότητα
οστά κάταγμα

44. 22 μελέτες
↑ δυσπαρεύνια, ξηρότητα κόλπου
Όχι διαφορά στην επίτευξη οργασμού
Μόνο το 10-28 % των ασθενών είχαν λάβει επαρκή πληροφόρηση για
την επίπτωση της ΑΚΘ στη σεξουαλική λειτουργία πριν την έναρξη της
θεραπείας
Lammerink E, Maturitas 2012

45. Ye S, Int J Gynecol Cancer 2014;24: 1146-1157
Συμπέρασμα: Η ποιότητα ζωής και
η σεξουαλική λειτουργία στις γυναίκες
με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας
επηρεάζεται σε σχέση με το γενικό
πληθυσμό

46. CT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΑΚΘ & ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΗΣ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΧΕΔΙAΣΜΟΥ ΑΚΘ

47. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΠΕΡΙΟΧΗΣ & ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ

48. ΠΛΑΝΟ ΑΚΘ

49. ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΛΑΝΟΥ ΑΚΘ
κατονομή δόσης ΑΚΘ (ισοδοσικές καμπύλες)

50. IMRT vs 3D CRT
IMRT
3D CRT

51. RTOG 1203 – TIME C
A Randomized Phase III Study Of Standard Vs. IMRT Pelvic Radiation
For Post-Operative Treatment Of Endometrial And Cervical Cancer
(TIME-C)--RTOG CCOP Study
IMRT vs 3D CRT

52. RTOG 1203 – TIME C
A Randomized Phase III Study Of Standard Vs. IMRT Pelvic Radiation
For Post-Operative Treatment Of Endometrial And Cervical Cancer
(TIME-C)--RTOG CCOP Study
Πρωταρχικό καταληκτικό σημείο
↓ οξεία τοξικότητα ΓΕΣ την 5η εβδομάδα ΑΚΘ
Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία
↓ τοξικότητας grade 2+ από ΓΕΣ
↓ grade 2+ αιματολογικής τοξικότητας
↓ τοξικότητα από ουροποιητικό
Ποιότητα ζωής
LC, DFS, OS
Κόστος
Μοριακοί προβλεπτικοί δείκτες τοξικότητας της ΑΚΘ
Ανάπτυξη δεύτερης κακοήθειας
IMRT vs 3D CRT

53. ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ

57. Καρκίνος τραχήλου μήτρας αρχικού σταδίου (ΙΑ-ΙΒ1):
Ριζική ΑΚΘ μόνο σε ασθενείς που δε μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργείο
Μετεγχειρητική ΑΚΘ: σε ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου για υποτροπή
Μετεγχειρητική ΑΚΘ-ΧΜΘ: σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή
Τοπικά προχωρημένος καρκίνος τραχήλου μήτρας (1Β2-ΙVA):
Ριζική ΑΚΘ-ΧΜΘ
Cisplatin 40mg/m2
Εξωτερική-πυελική ΑΚΘ
Βραχυθεραπεία ενδοκοιλοτική

58. Ευχαριστώ