Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
•Download as PPT, PDF•
0 likes•976 views
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Similar to Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής (20)
More from Dimitris P. Korkolis
More from Dimitris P. Korkolis (10)
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
- 1. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’ Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»
- 2. 2 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Το 2010 κατεγράφησαν 21370 περιστατικά ΗΚΚ στις ΗΠΑ >75% αύξηση από το 1993 Το 2010 υπήρξαν 18410 θάνατοι από ΗΚΚ στις ΗΠΑ - 5η Αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες 1ετής επιβίωση μεταξύ 22% – 32% 5ετής επιβίωση μόνον 8% - 13% Daniel Cherqui, et al. Surg Oncol Clin N Am 2008
- 3. 3 Natural history of HCC (n=102) 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 Probability(%) months Patients at risk 102 57 40 21 8 Median survival: 17m Number of deaths: 79 patients 54% 40% 28% Llovet JM, et al. Cancer 2003; 362: 1907-17. Hepatocellular CancerHepatocellular Cancer 7%
- 4. 4 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Χειρουργική αντιμετώπιση: Η Μόνη Αποτελεσματική Θεραπεία < 30% συνήθως λόγω πολυεστιακής ή μεταστατικής νόσου Στο 90% συνυπάρχει χρόνια ηπατοπάθεια - κίρρωση Σε ΗΚΚ χωρίς κίρρωση → Χειρουργική εκτομή Σε ΗΚΚ με κίρρωση → Μεταμόσχευση ήπατος Freeman RB Jr. Liver Transplantation 2006 Yao FY, et al. Liver Transplantation 2002
- 5. 5
- 6. 6 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ 10% του συνόλου των ΗΚΚ Ιστολογικώς «υγιές» ήπαρ Ινοπεταλιώδες ΗΚΚ: Νεαρές γυναίκες 20 – 40 ετών Αριστερός λοβός Φυσιολογική alpha-fetoprotein Πρώιμη λεμφαδενική διασπορά Έλλειψη screening Καθυστερημένη διάγνωση Ευμεγέθεις > 10 εκ – Συμπτωματικοί όγκοι CT – MRI scan Lau WY, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008 Poon RT, et al. Arch Surg 2004
- 7. 7 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ Θεραπεία εκλογής: Ηπατεκτομή 5ετής επιβίωση 50% Ο ρόλος της μεταμόσχευσης είναι περιορισμένος λόγω: 1. Του προχωρημένου σταδίου κατά τη διάγνωση 2. Του αυξημένου κινδύνου υποτροπής Αντενδείξεις: Απόλυτη: Εξωηπατική Νόσος Σχετικές: Πολλαπλές βλάβες και στους 2 λοβούς Διήθηση του χοληδόχου πόρου Θρόμβωση PV – IVC Belghiti J, et al. HPB 2005 El-Serag HB, et al. Hepatology 2004
- 8. 8
- 9. 9 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ Συνήθως απαιτείται μείζονα ( >3 τμήματα) ηπατεκτομή: 1. Εφικτή εάν FLR ≥ 30% 2. PVE εάν FLR < 30% 3. Θνητότης < 5% 4. Μικρή νοσηρότης λόγω απουσίας υποκείμενης ηπατοπάθειας 5. Αναγεννητική ικανότητα του υπολλειπομένου ηπατικού παρεγχύματος 6. Ανατομική εκτομή – Όριο εκτομής 1 εκ – 7. IOUS: α. Σχέσεις του όγκου με αγγεία β. Αγγειακή διήθηση γ. Επιπλέον βλάβες 8. Total Vascular Exclusion–Anterior Approach–In/Ante situm Fong Y, et al. Arch Surg 2000 Makuuchi M, et al. Hepatogastroenterology 1998Makuuchi M, et al. Hepatogastroenterology 1998
- 10. 10 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ Right Trisectionectomy for HCC
- 11. 11 •Η χειρουργική εκτομή εξακολουθεί να είναι η θεραπεία εκλογής. •Μοναδική ελπίδα για μακρά επιβίωση. Πρόβλημα: •Μειωμένη αναγεννητική ικανότητα •Ενδοηπατική ίνωση •Ενεργός ηπατίτις •Μετεγχειρητική Ηπατική Ανεπάρκεια •Επιλογή ασθενών: Σταδιοποίηση Νόσου Εκτίμηση ηπατικής λειτουργίας Tumor ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ Bruix J, et al. Hepatology 2005
- 12. 12 Lam V. Surgical Management of HCC. Cancer Forum 2009
- 13. 13 Resection for HCCResection for HCC Survival (%) Author N 1-year 5-year Takayama ’98 52 92 54 Fong ’99 (<5 cm) 100 83 42 Llovet ’99 (<5 cm) 35 85 51 Arii ’00 <3 cm 767 96 54 3–5 cm 587 95 38 Zhou ’01 1000 62 Poon ’02 161 79 44 Ikai ’04 <3 cm(10%) 2320 83 66 3–5 cm 5956 70 53 5–10 cm 1946 53 37 >10 cm 819 44 32 Data from Llovet JM et al. Semin Liver Dis. 2005;25:181-200.
- 14. 14 Study n 1 yr 3 yrs 5 yrs Sasaki, 1987 101 30 64 70 Belghiti, 1991 47 42 81 100 Capussotti, 1994 33 32 64 88 Yamamoto, 1996 229 20 70 83 Fuster, 1996 48 22 47 - Chiappa,2000 51 45 96 - Grazi, 2001 264 - 36 56 Poon,2002 135* 24 48 60 % recurrence after Recurrence after liver resection forRecurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotichepatocellular carcinoma in cirrhotic patientspatients Data from Llovet JM et al. Semin Liver Dis. 2005;25:181-200.
- 15. 15 ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚ Υποτροπή: - 78%-96% στην 5ετία - Ενδοηπατικές μεταστάσεις α. Μέγεθος > 5 εκ β. Child Grade B - C γ. Χαμηλή διαφοροποίηση δ. Μη-ανατομική εκτομή ε. Δορυφόρες εστίες στ. Διηθητικός χαρακτήρας ζ. Μεταγγίσεις αίματος Αντιμετώπιση της υποτροπής: Re-resection? Percutaneous RF Ablation? TACE? Salvage Transplantation? Belghiti J, et al. HPB 2005
- 16. 16 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stagingBarcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification and treatment scheduleclassification and treatment schedule Llovet, J. M. et al. J. Natl. Cancer Inst. 2008 100:698-711
- 17. 17 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Mazzaferro V, Llovet JM, et al. Lancet Oncol 2009
- 18. 18 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Μεταμοσχευτικά Κριτήρια Sheiner PA, et al. HPB 2009 Portolani N, et al. Arch Surg 2006 Mazzaferro V, et al. N Engl J Med 1996
- 19. 19 0 20 40 60 80 100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Time (months) SurvivalfromListing(%) 2790 2092 1618 1311 1199 346 169 140 55 55 Patients at Risk P<.0001 Within Milan Exceed Milan Data from Pelletier SJ et al. Liver Transpl. 2009;15:859-868. Overall Survival in Transplant for HCC
- 20. 20 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ Δεν υπάρχουν RCTs για Resection vs Transplantation α. Η μεταμόσχευση αφαιρεί τον όγκο και την προνεοπλασματική υποκείμενη ηπατοπάθεια β. Θεραπεία εκλογής για μικρούς όγκους χωρίς αγγειακή διήθηση γ. Περιορισμένα Κριτήρια Επιλογής δ. Έλλειψη Μοσχευμάτων ε. 25% Drop-out από τη λίστα στ. Αναμονή > 6-10 μήνες → κανένα όφελος στην επιβίωση ε. Υψηλό κόστος - Δεν είναι πάντοτε διαθέσιμη Yao FY, et. Liver Transpl 2006
- 21. 21 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Lau WY, Hepatobiliary and Pancreatic Dis Int 2010
- 22. 22 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ HH ηπατεκτομή ΔΕΝ «ανταγωνίζεται» τη μεταμόσχευσηηπατεκτομή ΔΕΝ «ανταγωνίζεται» τη μεταμόσχευση Η προηγηθείσα εκτομή δεν μειώνει τους συντελεστές επιβίωσης τηςΗ προηγηθείσα εκτομή δεν μειώνει τους συντελεστές επιβίωσης της μεταμόσχευσηςμεταμόσχευσης Ηπατεκτομή ως αρχική θεραπεία: 1. Η1. Η LTLT μπορεί να ακολουθήσει σε υποτροπή ή ηπατικήμπορεί να ακολουθήσει σε υποτροπή ή ηπατική ανεπάρκειαανεπάρκεια 2.2. Για την καλύτερη επιλογή ασθενών γιαΓια την καλύτερη επιλογή ασθενών για LTLT με βάση ταμε βάση τα χαρακτηριστικά του όγκου και του γειτονικού παρεγχύματοςχαρακτηριστικά του όγκου και του γειτονικού παρεγχύματος 3.3. Ηπατεκτομή “as a bridge to transplantation” Belghiti J. J Gastroenterol 2009; 44: 132-5Belghiti J. J Gastroenterol 2009; 44: 132-5
- 23. 23
- 24. 24
- 25. 25
- 26. 26 Survival Following Resection for HCCSurvival Following Resection for HCC Best candidates for resectionBest candidates for resection :: - Solitary HCC<5cm- Solitary HCC<5cm - Child-Pugh A- Child-Pugh A No Portal HypertensionNo Portal Hypertension Normal BilirubinNormal Bilirubin 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 No portal hypertension<10mmHg (n= 35) Portal hypertension and normal bilirubin (n=15) Portal hypertension and Bilirubin >1 mg/dL (n=27) Log Rank 0.00001 Survival(%) months 74% 50% 25% Rampone B, et al. World J Gastroenterol 2009 3-year recurrence: 50%
- 27. 27 Preoperative Assessment of Liver FunctionPreoperative Assessment of Liver Function Test Author Contraindication for Resection ChildPughTurcotte Franco Score > 8, Score B - C Serum alanine transferase clearance ICG Noun ALT > twofold upper limit of norm Indocyanine green Makuuchi 1. retention rate at 15 minutes < 15 % Μείζονα Ηπατεκτομή >3segments 2. retention rate at 15 minutes > 15 % Περιορισμένη εκτομή <3segments Urea nitrogen synthesis Paqu < 6 g/day Portal Vein Pressure Bruix HVPG > 10mm Hg Lidocaine (MEGX) test Ercolani G MEGX <25 ng/ml* Grazi MEGX <25 ng/ml*
- 28. 28 Normal Portal Vein Post Embolization Left Right Left Right Anticipated liver remnant Pre-operative Portal Vein EmbolizationPre-operative Portal Vein Embolization
- 29. 29 Preoperative InterventionsPreoperative Interventions Πρόληψη Αιμορραγίας των κιρσών τουΠρόληψη Αιμορραγίας των κιρσών του οισοφάγουοισοφάγου – Sclerotherapy/bandingSclerotherapy/banding – Transjugular intrahepaticTransjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)portosystemic shunt (TIPS) HA Embo: Chemo (TACE) or bland TAE)HA Embo: Chemo (TACE) or bland TAE) – Μειώνει το μέγεθος του όγκουΜειώνει το μέγεθος του όγκου – Υποσταδιοποίηση?Υποσταδιοποίηση????? – Αντιμετώπιση αιμορραγίας απόΑντιμετώπιση αιμορραγίας από αυτόματη ρήξηαυτόματη ρήξη – Μπορεί να συνδυαστεί μεΜπορεί να συνδυαστεί με PVEPVE Umbilical V. Varices
- 30. 30 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ Μείζονα Ηπατεκτομή (Ηπατεκτομή (≥ 3 τμήματα)≥ 3 τμήματα):: 1. Child-Pugh class A (έως 50%) 2. ICG retention 15min < 15% 3. Απουσία κιρσών οισοφάγου στην ενδοσκόπηση 4. Αιμοπετάλια >100 000/mm3 5. ALT/AST ≤ διπλάσιο του φυσιολογικού 6. Υπερτροφία του αντίπλευρου λοβού μετά από PVE 7. Functional residual volume ≥ 50% - CT volumetry - (FRV= Total liver volume – [resected volume-tumor volume]) Περιορισμένη Ηπατεκτομή (< 3 τμήματα): 1. Child-Pugh class A 2. Child-Pugh class B για περιφερική ογκεκτομή (έως 25%) Pawlik TM, et al. Arch Surg 2005 Schwartz JD, et al. Lancet Oncol 2002 Poon RT, et al. Ann Surg 2002
- 31. 31 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Διατήρηση του Ηπατικού παρεγχύματος Ανατομική Ηπατεκτομή Έλεγχος της αιμορραγίας
- 32. 32 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ Όριο Εκτομής ~ 1εκΌριο Εκτομής ~ 1εκ Σκληρό παρέγχυμαΣκληρό παρέγχυμα Αλλοίωση των ανατομικώνΑλλοίωση των ανατομικών οδηγών σημείωνοδηγών σημείων Ευθραυστότης των ιστώνΕυθραυστότης των ιστών Αδυναμία διάκρισης του όγκουΑδυναμία διάκρισης του όγκου από το περιβάλλον κιρρωτικόαπό το περιβάλλον κιρρωτικό ήπαρήπαρ
- 33. 33 0 25 50 75 100 125 150 175 Positive Negative Wedge Segmentectomy 16% 2% #ofPatients p<0.001 Histologic margins: wedge vs. segmental resection DeMatteo et al. J Gastrointest Surg 2000;4:178. Anatomically Based SegmentalAnatomically Based Segmental ResectionsResections
- 34. 34
- 35. 35
- 36. 36 Posterior Sectorectomy EBL=200cc Wedge Resection EBL=800ccMHV Superior to wedge resections Anatomically Based SegmentalAnatomically Based Segmental ResectionsResections Poon RT, et al. Liver Transpl 2004
- 37. 37 Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
- 38. 38 Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
- 39. 39 Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
- 40. 40Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
- 41. 41 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ Πλήρης απεικονιστική αξιολόγησηΠλήρης απεικονιστική αξιολόγηση ((MRI – CT volumetryMRI – CT volumetry)) Καρδιοαναπνευστικός έλεγχος (>65Καρδιοαναπνευστικός έλεγχος (>65 ετών)ετών) Μετάγγιση αυτολόγου αίματοςΜετάγγιση αυτολόγου αίματος Δεξιά υποπλεύριος ή τομήΔεξιά υποπλεύριος ή τομή JJ ήή αμφιπλεύριος τύπουαμφιπλεύριος τύπου ChevronChevron α. Ευρεία έκθεσηα. Ευρεία έκθεση β. Έλεγχος περιτοναικής κοιλότηταςβ. Έλεγχος περιτοναικής κοιλότητας γ. Χρήσηγ. Χρήση IOUSIOUS Makuuchi M, et al. Oncology 2002
- 42. 42 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Χαμηλή CVP < 5 εκ H2O Ασθενής σε θέση Trendelenburg 15° - Διεκολύνει την παρασκευή της IVC - Μειώνει την αιμορραγία από τις ηπατικές φλέβες - Μειώνει τον κίνδυνο εμβολής από αέρα Ανατομικές εκτομές / Τμηματικές εκτομές υπό IOUS Αγγειακός έλεγχος: - Inflow control (extraGlissonian Pringle, pedicle ligation) - Eξωηπατικός αποκλεισμός των ηπατικών φλεβών - Anterior Approach – Hanging maneuver Belghiti J. J Gastroenterol 2009 Makuuchi M, et al. Liver Transpl 2004
- 43. 43 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Intermittent portal triad clamping (Pringle maneuver): 90min Ischemic Preconditioning Parenchymal transection: - Kelly clamp (crash-clamp technique) - CUSA - Vascular staplers - Tissue link - Water-jet dissection - Harmonic scalpel (κίρρωση, λαπαροσκοπική ηπατεκτομή) - Radiofrequency energy Παροχετεύσεις υπό συνθήκες (χολοπεπτική αναστόμωση, επίμονη χολόρροια, μολυσμένη επέμβαση, εκτομή διαφράγματος) Abdalla EK, et al. Surg Clin North Am 2004
- 44. 44 4444 RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION
- 46. 46 RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION Minimally InvasiveMinimally Invasive Can be therapeutic in some casesCan be therapeutic in some cases ““Bridge” to transplantationBridge” to transplantation BUT!!!BUT!!! High Local RecurrenceHigh Local Recurrence Tumor DisseminationTumor Dissemination Not All Sizes or Locations PossibleNot All Sizes or Locations Possible Operator DependentOperator Dependent
- 48. 48 Hepatic Resection: Early ResultsHepatic Resection: Early Results Operation Operative Mortality Trisegmentectomy 25% (10/40) Lobectomy 21% (49/230) L. Lateral Segmentectomy 7% (5/69) Wedge Resection 6% (18/282) --------------------------------------------------------- Total 13% (82/621) Foster JH, Berman MM. Major Problems in Clinical Surgery 1977;1-342.
- 49. 49 Hepatic Resection in CirrhoticHepatic Resection in Cirrhotic Livers: The Early ViewLivers: The Early View “…Partial hepatectomy for tumors occurring in cirrhotic livers should not be done unless it is necessary to control hemorrhage.” •Liver Tumor Survey-- 1974 - Mortality rate was 58% in cirrhotic patients (n =26). Foster JM, Berman MM,. Solid Liver Tumor,1977;p. 62-104
- 50. 50 Hepatic Resection: SafetyHepatic Resection: Safety Author N Operative Mortality (%) Scheele ‘91 219 6 Rosen ‘92 280 4 Gayowski ’94 204 0 Scheele ‘95 469 4 Nordlinger ’95 1568 2 Jamison, ‘97 280 4 Fong ’99 1001 3 Belghiti ’00 747 4 Jarnagin ’02 1803 3 Ercolani ’03 224 3 Cha ’03 164 4 Shimozawa ’04 135 2
- 51. 51 Surgical Resection for HepatocellularSurgical Resection for Hepatocellular CarcinomaCarcinoma Okuda (1980) 153 30 30 15 12 Nagasue (1993) 177 12 77 43 21 LCSG (1994) 3500 - 76 52 - Bismuth (1995) 60 10 80 52 - Fuster (1996) 48 4 79 47 37 Mazzioti (1998) 229 5 92 73 47 Fong (1999) 100 5 77 47 37 Takayama (2000) 74 0 100 74 62 LCSG (2000)(< 2cm) 1318 0.6 97 90 75 Belghiti 2003 300 2 81 57 37 n death rate (%) Survival (%) 1y 3y 5y Belghiti J, et al. Surgical Treatment of Hepatocellular carcinoma. HPB 2005
- 52. 52 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ FactorFactor FavorableFavorable UnfavorableUnfavorable Child-Pugh classChild-Pugh class AA BB BilirubinBilirubin NormalNormal ElevatedElevated Severity of FibrosisSeverity of Fibrosis No CirrhosisNo Cirrhosis CirrhosisCirrhosis Portal HypertensionPortal Hypertension AbsentAbsent PresentPresent Hepatitis activityHepatitis activity NormalNormal > Two times normal> Two times normal Tumor factorsTumor factors SizeSize < 2-3 cm< 2-3 cm > 5 cm> 5 cm NumberNumber SingleSingle Multiple, bilobarMultiple, bilobar Vascular invasionVascular invasion AbsentAbsent PresentPresent DifferentiationDifferentiation Well differentiatedWell differentiated Poorly differentiatedPoorly differentiated Satellite nodulesSatellite nodules AbsentAbsent PresentPresent AFPAFP NormalNormal > 1000> 1000 Surgical factorsSurgical factors MarginMargin > 1 cm> 1 cm < 1 cm< 1 cm Type of resectionType of resection AnatomicAnatomic NonanatomicNonanatomic Blood transfusionBlood transfusion AbsentAbsent PresentPresent
- 53. 53 Hepatic Segmental AnatomyHepatic Segmental Anatomy Couinaud’s Segments of the LiverCouinaud’s Segments of the Liver Couinaud C. Lobes des segments hepatiques: notes sur architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Medicale 1954: 62: 709-12.
- 54. 54 Hepatic Segmental AnatomyHepatic Segmental Anatomy L Hepatectomy L Extended Hepatectomy R Extended Hepatectomy R Hepatectomy
- 55. 55
- 56. 56 Anatomically Based SegmentalAnatomically Based Segmental ResectionsResections Greater technical flexibility •Less extensive resections in patients with limited disease •Bilateral resections in patients with multiple tumors
- 57. 57 Anatomically Based SegmentalAnatomically Based Segmental ResectionsResections Individual Segments Resection of segment II (left). IV II I I
- 58. 58 Anatomically Based Segmental ResectionsAnatomically Based Segmental Resections Resection of segments VI/VII (right). Posterior Sectorectomy RHV
- 59. 59 5959 ΤΥΠΙΚΗΤΥΠΙΚΗ RF-ASSISTEDRF-ASSISTED ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΑΡΙΣΤΕΡΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
- 60. 60 6060 ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ HCCHCC
- 61. 61 6161 ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ HCCHCC
- 62. 62
- 63. 63
- 64. 64 LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC
- 65. 65 LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC
- 66. 66 LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC Cherqui D, et al. Ann Surg 2007Tumor Size < 5 cm Liver Segments II - VI
- 67. 67 LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC “BRIDGE” TO TRANSPLANTATION“BRIDGE” TO TRANSPLANTATION
- 68. 68 LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATIONLIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION
- 69. 69 Geller DA, et al. World J Surg 2010
- 70. 70 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογήςΗ χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογής Σε ΗΚΚ χωρίς κίρρωσηΣε ΗΚΚ χωρίς κίρρωση:: - Μείζονα ηπατεκτομή- Μείζονα ηπατεκτομή - Καλά ποσοστά επιβίωσης (- Καλά ποσοστά επιβίωσης (≥ 10εκ)≥ 10εκ) - Μικρός εγχειρητικός κίνδυνος- Μικρός εγχειρητικός κίνδυνος Σε ΗΚΚ με υποκείμενη κίρρωσηΣε ΗΚΚ με υποκείμενη κίρρωση:: - Επιλογή ασθενών- Επιλογή ασθενών - Επαρκής ηπατική λειτουργία- Επαρκής ηπατική λειτουργία - Ανατομική ηπατεκτομή- Ανατομική ηπατεκτομή - Διατήρηση του παρεγχύματος- Διατήρηση του παρεγχύματος - Μείωση της αιμορραγίας- Μείωση της αιμορραγίας - Νοσηρότης < 5% - 5ετής επιβίωση 50% - 70%- Νοσηρότης < 5% - 5ετής επιβίωση 50% - 70% - Μπορεί να συνδυαστεί με Μεταμόσχευση- Μπορεί να συνδυαστεί με Μεταμόσχευση
Editor's Notes
- &lt;number&gt; The prognosis for hepatocellular cancer for the last two decades is reported to be dismal. Most patients have died within one year of diagnosis. In developed countries that prognosis has increased significantly. Up to 40% of patients are now being diagnosed early. One prospective study from Barcelona examined the natural history of 102 patients who had hepatocellular cancer which was not felt to be amenable to surgery. At the end of the study they had 79 deaths. Survival rates for 1 year, 2 years, and 3 years were 54, 40, and 28 %, respectively. The researchers concluded that prognosis for cancer in nonsurgical cases overall is dismal, but that there seem to be subgroups of patients who have a better prognosis, and whose cancer seems to not be as biologically aggressive.
- &lt;number&gt; Surgical resection is also the treatment of choice for the unusual patient with primary liver cancer but no evidence of cirrhosis, and surgery may be these patients’ only chance for survival. One problem with surgical resection of liver cancer is that the majority of patients whom we see have varying degrees of underlying cirrhosis, often with significant intra-abdominal variceal formation, splenomegaly, and severe levels of thrombocytopenia. All of these factors limit our being able to perform aggressive treatments. Consequently, the majority of our patients would not tolerate surgical resection of their liver cancer.
- &lt;number&gt; In terms of recurrence after liver resection for hepatocellular cancer in cirrhotic patients, it has been established that coexisting cirrhosis has a significant effect on recurrence rate. Until recently, the recurrence rates have been as high as 70 to 100%. In 1996, Yamamoto described one of the most important factors in predicting recurrence was the coexisting cirrhosis. It may be that this high effect is due to the carcinogenic effect of the cirrhosis, or that there were sub-clinical tumors at the time of the resection. Regardless, with improved patient selection, that recurrence rate has decreased somewhat.
- &lt;number&gt; In a study out of Europe, where they studied patients with hepatocellular cancer, they found that the best candidates for resection were those who had solitary tumors and those who had Child-Pugh score or A, with no portal hypertension and a normal bilirubin. The 5-year survival rate was 74%. In the presence of portal hypertension, at 5-years, with normal bilirubin, that decreased to 50%. And with portal hypertension and an elevated bilirubin, that decreased to 25%.
- &lt;number&gt; Most surgeons will consider resection of a cancer in a patient with Child-Pugh functional status of A. The problem is figuring out which patients in the A classification will go on to develop post-operative liver failure. This slide shows different metabolic tests which were developed in an attempt to quantify liver function better than the Child-Pugh scoring system. The Japanese use substrate dyes which are injected into patients, metabolized by the liver, and then can be measured afterwards. Indocyanine green clearance by the liver is used in Japan to select the best patients for surgery. In Europe they measure the direct hepatic vein-portal vein pressure gradient (HVPG), along with serum bilirubin, to select the best patients. More recently, some surgeons have been looking at the metabolites of lidocaine, which can be measured after the lidocaine is injected intravenously. It’s important to recognize that none of these tests, although they’ve been shown to discriminate between Child’s A, B, and C status, is yet accepted as a standard measure in the United States. We routinely use the Child-Pugh scoring system to sort out the best surgical patients.
- &lt;number&gt; A more recent preoperative intervention is this portal vein embolization. It was just introduced in the last decade. In patients with cirrhosis the most important aspect of surgical resection is to obtain a clear histologic margin while at the same time try to maintain as much functional liver parenchyma as possible. In certain situations you might have a patient who has otherwise resectable cancer, but someone may actually relegate these patients to non-surgical treatments because of fear of post-operative liver failure. Preoperative portal vein embolization was introduced to minimize that risk. For this technique, you introduce a catheter percutaneously into the right portal vein if the tumor is on the right side--you embolize the portal vein on the same side of the liver, occluding portal blood supply to that area. The idea is that you induce hypertrophy of the other side of the liver, which gives you more viable liver after your resection. You do this 4-6 weeks prior to the planned operation to minimize the risk of postoperative liver failure.
- &lt;number&gt; There are some preoperative interventions that can be performed to improve the margin of safety in operating on the liver of a patient with cirrhosis. Following liver resection, some patients can develop postoperative GI bleeding because they have an increase in their portal hypertension. Depending on specific anatomical considerations of the surgery, individual sites of bleeding, such as from a recanalized paraumbilical vein, can occur. As a result, some surgeons recommend that all of their patients undergo preoperative endoscopy and, if they have medium- or large-sized varices, that they undergo endoscopic band or sclerosant obliteration of the varices. Some surgeons also favor placement of a preoperative TIPS shunt prior to abdominal surgery. We believe that patients who have such severe portal hypertension that they may require placement of a TIPS may ultimately have their cancer better managed by liver transplantation or non-operative techniques. Occasionally some groups will also use hepatic arterial embolization as a preoperative intervention to decrease tumor bulk to try to make the operation easier. This actually can make a difference.
- &lt;number&gt; In a study from Memorial Sloan-Kettering in New York, 267 patients who underwent liver resections for cancer were reviewed. There were 119 patients who underwent wedge resection and 148 patients who underwent segmental hepatectomy. The positive margins in the wedge resections were 16%, compared to 2% in the patients who underwent segmental hepatectomy. So sticking to anatomical boundaries when possible is a good approach.
- &lt;number&gt; We’ve learned from our experience with metastatic colorectal cancer that anatomically based segmental resections are superior to wedge resections, since they are associated with less intraoperative blood loss, better tumor removal, and improved overall survival.
- &lt;number&gt; I’m going to focus more on the technical aspects of liver surgery. It was in 1952 that Lortat-Jacob first described the anatomic lobectomy. It was this event that ushered in the era of modern hepatic surgery. Unfortunately, subsequent events were not encouraging.
- &lt;number&gt; In 1977 Berman and Foster reported on a multi-center experience with 621 patients who underwent removal of various segments of the liver, with an overall operative mortality rate of 13%, extending up as high as 25%. Over 20% of these mortalities occurred as a result of intraoperative hemorrhage.
- &lt;number&gt; The results for resection in cirrhotic patients is even more discouraging. Again, in 1977, in Solid Liver Tumor, edited by Foster and Berman, it was stated that “Partial hepatectomy for tumors occurring in cirrhotic livers should not be done unless it is necessary to control hemorrhage.” This came from data from the 1974 Liver Tumor Survey, where they observed a mortality of 58% of hepatic resection in cirrhotic patients.
- &lt;number&gt; Fortunately, the operative mortality rate for liver resection has decreased significantly over the last 2 decades, and it is now lower than 5% in high-volume centers.
- &lt;number&gt; Similar results have been seen for patients undergoing hepatic resection for hepatocellular carcinoma. In the 1980s the mortality rate was as high as 30%; it’s now consistently less than 10%. In 1999, Fong and collaegues reported on 100 patients who underwent resection of hepatomas, and the overall operative mortality rate was 5%, and the 5-year actuarial survival was 37%. In Japan, with improved patient selection in the Liver Cancer Study Group, they’ve demonstrated that you can achieve survival rates as high as 75%. These improvements in overall surgical results for patients undergoing liver resection result from better patient selection, but also improvements in general anesthesia and improvements in general surgical techniques, and the development of hepatobiliary surgery as a specialty.
- &lt;number&gt; Perhaps one of the most important aspects of this is the development of hepatic segmental anatomy. The concept now is hat we can actually remove individual segments of liver.
- &lt;number&gt; In a normal liver, in patients who don’t have underlying cirrhosis, it’s possible to remove up to 80% of the liver, either with an extended right hepatectomy or a left extended hepatectomy, leaving in either case only 2 functional segments. With patients who have cirrhosis, most surgeons are hesitate to resect more than 2 functional segments. Fortunately, we’ve shown that segmental resections are equivalent to classic lobar resections, without the need for removing large amounts of functioning liver.
- &lt;number&gt; These anatomically based segmental resections offer greater technical flexibility. They allow you to perform less extensive resections in patients who have small or limited disease, or who have underlying cirrhosis. And they allow you to do bilateral resections in patients who have multi-lobar disease.
- &lt;number&gt; This is an example of a patient who underwent a resection of segment II, shown in black in the diagram above. And this is an intraoperative photograph showing the resection margin.
- &lt;number&gt; This is another anatomically based segmental resection. This is resection of segment VII and segment VI (shown in black above). It’s called a posterior segmentectomy. This is the preferred approach for patients who have tumors localized just behind the right hepatic vein or posterior to the right hepatic vein. The intraoperative photo of the resection is also shown.