1. ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ Δντης Ακτινοθεραπευτικού 401 ΓΣΝΑ 9ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ

2. Kαρκίνος προστάτη 4ος κατά σειρά συχνότητας καρκίνος στους άνδρες παγκοσμίως Μέση ηλικία διάγνωσης τα 72 έτη Στις ανεπτυγμένες βιομηχανικά χώρες : Ο συχνότερος καρκίνος Η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες μετά το καρκίνο του πνεύμονα Ο ΚΠ αποτελεί αιτία θανάτου για το 3% των ανδρών στις ΗΠΑ 5-ετης επιβίωση 97% (Jernal et al.,2006)

3. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Σε νεκροτομικο υλικό, ποσοστό 57% των ανδρών ηλικίας έως 80 ετών έχουν λανθάνοντα καρκίνο του προστάτη αδένα, ενώ στην ένατη δεκαετία το ποσοστό ανέρχεται σε 80%. 1 στους 6 άνδρες – διάγνωση καρκίνου προστάτη Απ’ αυτούς 1 στους 8 θα πεθάνει από καρκίνο προστάτη Most men die with prostate cancer, not of prostate cancer

4. Αθόρυβος ΚΠ σε Νεκροτομικό υλικό Sakr WA, et al. Eur Urol 1996;30:138-144

5. Σύγκριση του καρκίνου του προστάτη με άλλους καρκίνους

7. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 9 % των θανάτων από καρκίνο Jemal A,CA Cancer J Clin. 2007:57:43-66

8. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2000, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2003. PSA Screening Mortality Incidence

9. Μεταστατικός καρκίνος προστάτη 1985: 25-30% κατά τη διάγνωση 2 008: <3% κατά τη διάγνωση

10. CaPSURE: Risk Category at Diagnosis 0 20 40 60 80 100 Patients (%) High risk Intermediate risk Low risk 30.2% 37.3% 32.5% 25.1% 38.5% 36.4% 16.0% 37.2% 46.8% 36.6% 33.8% 29.5% Reprinted with permission from Cooperberg MR et al. J Urol . 2003;170:S21 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2002

11. Ένας «ιδιόρρυθμος» καρκίνος Η συχνότητα του «ιστολογικού» Ca εξαρτάται μόνο από την ηλικία του ανδρός Αντίθετα,«κλινικός» Ca προστάτη είναι αυτός που διαγιγνώσκεται κατά τη ζωή ενός ανδρός. Μπορεί να είναι «κλινικά σημαντικός» ή «κλινικά ασήμαντος» ( indolent ) Βασικοί παράγοντες κινδύνου : Ηλικία- Φυλή- Οικογενειακό ιστορικό

12. Ηλικία Μέση ηλικία κατά τη διάγνωση : 71 έτη για τους λευκούς στις ΗΠΑ 69 έτη για τους Αφροαμερικάνους Η εφαρμογή του PSA screening μείωσε τη μέση ηλικία κατά τη διάγνωση κατά 2 έτη

13. Καρκίνος Προστάτη Σχέση με αυξημένα λιπίδια αίματος, παχυσαρκία και έλλειψη άσκησης Προστατευτικός ρόλος λυκοπένιου, σεληνίου , βιταμίνης Ε και σόγιας Finasteride μειώνει τη συχνότητα κατά 25% αλλά αυξάνει τους όγκους με υψηλό Gleason Giovannucci E et al. J Natl Cancer Inst . 2003;95:1240 Giovannucci E et al. J Natl Cancer Inst . 1993;85:1571 Sharpe CR et al. Epidemiology. 2001;12:546 Hoffman RM et al. J Natl Cancer Inst . 2001;93:388 Siddiqui MK et al. Biomed Environ Sci . 2002;15:298

14. Αιτιοπαθογένεια-Παράγοντες Κινδύνου Γενετικοί & Περιβαλλοντικοί παράγοντες Γονίδια: Τουλάχιστον 8 έχουν μελετηθεί RNaseL/HPC1, ELAC2/HPC2, SR-A/MSR1, CHEK-2, BRCA-2, PON1, OGG1, MIC1

15. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΟΓΚΟΓΟΝΙΔΙΩΝ Υπάρχουν ορισμένα όγκο-γονίδια, τα οποία όταν ενεργοποιούνται, σχετίζονται με την καρκινογένεση του προστάτη αδένα. K-ras . c-myc . Όμως μόνο η ενεργοποίηση του K-ras και του c-myc δεν αρκεί για να μεταμορφωθούν όλα τα φυσιολογικά κύτταρα σε καρκινικά.Εχει αποδειχθεί ότι υπάρχει μόνο 20% πιθανότητα να αναπτυχθεί καρκίνος όταν εισέλθουν τα γονίδια αυτά μέσω ρετροιου στα επιθηλιακά κύτταρα του εμβρυϊκού ουρογεννητικού κόλπου . b-cl-2. Είναι όμως εξαιρετικά ενδιαφέρον ότι το ενεργοποιημένο b-cl-2 ανευρίσκεται μόνο στον ορμονο-ανεξάρτητο και όχι στο ορμονο-ευαίσθητο.

16. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Επίσης άνδρες με θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. Μεταλλάξεις των BRCA1, και ειδικότερα του BRCA2 φαίνεται να ενέχονται για αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του προστάτη αδένα Το γονίδιο HPC1 ευθύνεται για το 33% όλων των κληρονομικών καρκίνων του προστάτη και για το 3% όλων των καρκίνων του προστάτη. \ Ακόμα βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του πολυμορφισμού του γονίδιου VDR και του γονιδιου της 5α-ρεδουκτασης και ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη αδένα.

17. Οικογενειακό Ιστορικό Σποραδικός ΚΠ : 85% «Οικογενής» & «Κληρονομικός» ΚΠ:15% Κληρονομικός ΚΠ: σε νεώτερους άνδρες 43% σε άνδρες < 55 ετών με ΚΠ 9% σε άνδρες 85 ετών με ΚΠ

18. ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ -ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Ένας συγγενής 1ου βαθμού : συχνότητα Χ 2 φορές Δύο ή περισσότεροι συγγενείς 1ου βαθμού: συχνότητα Χ 5-11 φορές «Κληρονομικός» ΚΠ : Όταν 3 τουλάχιστον συγγενείς έχουν ιστορικό ΚΠ ή δύο των οποίων η διάγνωση έγινε σε ηλικία <55 ετών

19. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του καρκίνου του προστάτη δεν σχετίζεται με μετάλλαξη ενός συγκεκριμένου γονίδιου,αλλά με πολυμορφισμούς ή μεταλλάξεις ενός συνόλου γονίδιων , σε συνδυασμό με την επίδραση παραγόντων του περιβάλλοντος και του τρόπου ζωής . ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

20. Δακτυλική εξέταση PSA Διορθική βιοψία MRI Σπινθηρογράφημα οστών Διάγνωση

21. Δακτυλική Εξέταση Θετική ΔΕ έχει το 15-40% των νεοδιαγνωσθέντων ΚΠ Σε ασυμπτωματικούς άνδρες αν χρησιμοποιηθεί μόνον η ΔΕ τότε θα αναδείξει 0,1-4% των ΚΠ

22. Πιθανότητα Ca προστάτη ανάλογα με το PSA και την DRE

23. PSA – Δ.Ε

24. PSA+DRE+TRUS Θετική Προγνωστική Αξία ( PPV) : οι τρείς παράγοντες: 56-72% οι δύο παράγοντες: 18-60% ένας παράγοντας: 6-25%

25. TRUS Κλασσική εικόνα: Υπόηχη εστία στη περιφερειακή ζώνη του προστάτη 40% των καρκίνων είναι ισόηχοι με το παρακείμενο παρέγχυμα

26. Βιοψία Προστάτου Η Βιοψία γίνεται κατευθυνόμενα με διορθικό υπερηχογράφημα Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη διάγνωση Μπορεί να χρειασθεί επανάληψη, εάν το PSA συνεχίσει να ανεβαίνει Το 75% προέρχεται από την περιφερική ζώνη του προστάτη

27. Βιοψία Προστάτου Ύποπτη DRE με φυσιολογική τιμή PSA PSA 4-10 ή > 10 ng/ml FPSA / TPSA > 0,19 Φυσιολογικός 0,11 έως 0, 19 Αμφίβολος < 0,11 Παθολογικός Αν η εικόνα παραμένει ύποπτη μετά αρνητική βιοψία, μπορεί να συνδυασθεί με διουρηθρική προστατεκτομή για συλλογή περισσότερου υλικού Ενδείξεις για βιοψία

28. Kαρκίνος προστάτη Αδενοκαρκίνωμα: 98% των περιπτώσεων Βαθμός διαφοροποίησης : Gleason system 2-10 Gleason DF. In: Tannenbaum M, ed. Urologic Pathology: The Prostate. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1977:171-197. Dr. Donald Gleason

29. PSA Γρήγορο test PSA Γλυκοπρωτείνη που παράγεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη και προκαλεί ρευστοποίηση του σπέρματος. To PSA είναι άριστος καρκινικός δείκτης Τα επίπεδά της στον ορό είναι ανάλογα του όγκου του αδένα και αυξάνονται με την αύξηση αυτού (φλεγμονή, BPH, καρκίνος, με την ηλικία). Κατά την απώλεια της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής δομής (↑ grade ) του αδένα δηλαδή σε Ca αυξάνει και ο όγκος της νόσου άρα και το PSA . Αν είναι ύποπτο χρειάζεται απαραίτητα βιοψία προστάτη Βοηθά στη παρακολούθηση της θεραπείας

30. T ο PSA θεωρείται ο σπουδαιότερος καρκινικός δείκτης που υπάρχει εν γένει στην Ογκολογία , γιατί πλησιάζει όσο κανένας άλλος δείκτης την έννοια του ιδανικού καρκινικού δείκτη . PH Lange , 1997 PSA

31. PSA Πόσο ακριβής μέθοδος ? (ROC curve analysis) PSA 0.90 ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ 0.85 PAP TEST 0.70

32. Ιδανικό όριο τιμών PSA Δεν υπάρχει Το όριο των 4 ng/ml σε συνδυασμό με τη δακτυλική εξέταση είναι ακόμα σε ισχύ ( Cooner WH et al. J Urol 1990) PSA 4 ng/ml Ευαισθησία ( sensitivity ) : 67,5-80% Ειδικότητα ( specificity ) : 60-70% Η καλοήθης υπερτροφία και η προστατίτις προκαλούν ψευδώς θετικά test PSA

33. Ποια είναι η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου όταν το PSA είναι αυξημένο? Με όριο PSA 4ng/mL 70 to 80% καρκίνων ανιχνεύονται Καρκίνος σε ποσοστό 4 έως 9% Θετική Προγνωστική Αξία ( Positive predictive value - PPV ) για PSA μεγαλύτερο 10ng/mL > 60% καρκίνος Θετική Προγνωστική Αξία ( Positive predictive value - PPV ) για PSA μεταξύ 4 - 10ng/mL μόνο 3 0% καρκίνος . Small, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint Catalona WJ et al. NEJM 1991

34. PPV Πιθανότητα να έχει κανείς καρκίνο στην βιοψία : Λιγότερο 4 ng/mL 1 in 50 Μεταξύ 4-10 ng/mL 1 in 4 Μεγαλύτερο 10 ng/mL 1 in 2 to 2 in 3

35. Age specific PSA Oesterling et al. 1993 PSA Sensitivity:  18% σε <60 ετών &  22% σε > 60 ετών Το όριο 0,2 ng/ml μειώνει όμως την ειδικότητα-περισσότερα ψευδώς θετικά tests Βελτίωση ευαισθησίας του PSA 0-6,5 70-79 0-4,5 60-69 0-3,5 50-59 0-2,5 40-49 PSA cutoff ( ng/ml) Ηλικία ( έτη )

36. Υπάρχει τιμή PSA που να μας εξασφαλίζει την απουσία ΚΠ?

37. Βελτίωση ειδικότητας του PSA PSA Density (PSAD) Transition zone volume adjusted PSA (PSA-TZ) PSA Velocity (PSAV) Age specific PSA Complexed PSA/Total PSA: Stenman et al.1991 Free PSA/ Total PSA: Lilja et al.1993 hK2/fPSA,proPSA/fPSA, intactPSA/fPSA, nickedPSA/fPSA: υπό έρευνα

38. Τύποι PSA στο αίμα 70-90% PSA στον ορό δεσμευμένο στον αναστολέα της πρωτεάσης  1-Anti-Chymotrypsin (ACT). 10-30% PSA στον ορό ελεύθερο . PSA index: ποσοστό ελεύθερου / ολικού PSA ( ratio of free/total PSA ) . Βοηθά στη Δ.Δ καλοήθους υπερτροφίας και καρκίνου.

39. Μοριακά κλάσματα PSA PSA- A2M , PSA-API /δεν ανιχνεύεται PSA-ACT (complexed PSA, cPSA) :70-85% Free PSA /ενζυματικά ανενεργό : 5-50% (<30%) BPH :  fPSA,  f/t PSA PCa:  fPSA,  f/t PSA

40. Μοριακά κλάσματα free PSA στον ορό proPSA ( -7,-4,-2 forms) BPSA (benign PSA) iPSA (intact PSA) nicked PSA= free PSA- intact PSA intact/free PSA : Pca >BPH nicked/free PSA: BPH >Pca Σε τιμές PSA 2-10 ng/ml: log (intact,free,total ) AUC=0,706 & nicked/total AUC=0,704 καλλίτερα από free/total PSA :AUC 0,684 &PSA: AUC 0,602 Steuber et al.,2002

41. Μοριακά κλάσματα free PSA στον ορό Intact forms pro PSA mature inactive PSA Cleaved forms BPSA nicked PSA nicked PSA= free PSA- intact PSA intact/free PSA μεγαλύτερο στον Pca απ’ότι στην BPH nicked/free PSA μικρότερο στον Pca απ’ότι στην BPH Σε τιμές PSA 2-10 ng/ml: log (intact,free,total ) AUC=0,706 & nicked/total AUC=0,704 καλλίτερα από free/total PSA :AUC 0,684 &PSA: AUC 0,602 Steuber et al.,2002

42. Free/Total PSA: Percentage of Free PSA decreases as Total PSA increases in serum of men with prostate cancer (free/total PSA < 25% considered “abnormal”) Percentage of bound PSA (PSA-ACT) increases in serum of men with prostate cancer and prostatitis

43. Free to Total ratios PSA exists in free and protein bound forms For some reason, there is less free PSA in the blood of patients with prostate cancer F/T ratios less that 10% correlate with 90% risk of cancer 10-20% gray zone >20% gives approx. 10% risk useful in men with PSA between 4-10 ng/ml

44. Distribution of Free/Total PSA (PSAII): Based on ROC, the FDA agreed on NR of PSAII as >25% The AUA however suggests NR of PSAII as >20% to decrease number of unnecessary biopsies

45. Prostate Cancer Detection and Diagnosis Unbound PSA (free) May distinguish prostate cancer from benign processes A PSA level of 4 to 10ng/mL The percentage of free PSA appears to be an independent predictor of prostate cancer A cutoff value of a free PSA less than 25% can detect 95% of cancers while avoiding 20% of unnecessary biopsies. Small, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint

46. cPSA vs.t PSA PSA 4-10 ng/ml: sens 95%, spec tPSA 7% cPSA 18% (retro) Brawer et al.,2000 PSA 4-10 ng/ml: sens 96%,spec tPSA 6%,cPSA18% (prosp) Okegawa et al.,2000 PSA 2,6-20ng/ml: sens 95%,spec tPSA 16%,cPSA 25% (prosp) Mitchell et al. ,2001 To cPSA υπερέχει του PSA σε διαγνωστική ακρίβεια στις ενδιάμεσες τιμές του PSA

47. ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΤΟΥ PSA ( PSA VELOCITY) ΠΡΟ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΣ Ασθενείς με αύξηση του PSA >2ng/ml το έτος προ της διαγνώσεως , παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο θανάτου από Ca προστάτου, ανεξαρτήτως άλλων ευνοϊκών παραγόντων. Χρήζουν επιθετικότερης θεραπείας συγκριτικώς με ασθενείς παρομοίου σταδίου D’Amico et al:NEJM: 2004: 351: 125

48. PSA Velocity: PSA-V = Change in PSA over time Normal Range < 0.75ng/cc/yr.

49. Use of PSA as a Marker for Prostate Cell Growth PSA elevations may indicate the presence of prostate disease. Normal prostatic growth: 0.04ng/mL increase per year. BPH: 0.07-0.27ng/mL increase per year. Prostate Cancer: greater than 0.75ng/mL increase per year.

50. Prostate Cancer Detection and Diagnosis PSA Velocity - rate of increase of PSA - Better measure of high risk patients - A rate > 0.75/year increase warrants biopsy - useful for men with PSA <4 American College of Surgeons

51. ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΤΟΥ PSA ( PSA VELOCITY) ΠΡΟ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΣ

52. ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΤΟΥ PSA ( PSA VELOCITY) ΠΡΟ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΣ

53. Preoperative PSA Velocity ( D’ Amico et al NEJM, 2004 ) PSA Velocity > 2.0 ng/ ml / έτος - Λ εμφαδενικές μεταστάσεις ( p <0.001) - Προχωρημένο στάδιο ( p <0.001) - Υψηλό Gleason (p=0.03)

54. PSA Density: PSA-D = serum PSA/prostate volume Normal range < 0.15

55. PSA Density Density is determined by dividing the PSA value by the volume of the prostate E.G. A PSA of 3.8 ng/ml and a prostate volume of 20 g = 0.19 density the larger a man's prostate , the more likely he is to have a higher PSA reading Density is used as a guideline: If the PSA density is >.15, biopsy is recommended if the PSA is a borderline of 3.8 but with a large prostate (e.G. 45g) it yields a PSA density of .008 which may not warrant a biopsy useful for men with PSA <4

56. PSA Doubling Time (PSADT) PSADT Predicting prognosis Risk of clinical progression Short PSADT = more aggressive cancer Capsular penetration Gleason grade  4 Lymph node metastases Roberts SG, Blute ML, Bergstralh EJ, et al. PSA doubling time as a predictor of clinical progression after biochemical failure following radical prostatectomy for prostate cancer. Mayo Clin Proc .

57. PSA Doubling Time Can predict a pattern of clinical recurrence in salvage therapy Rapid rate of increase most significant independent predicator of metastatic failure PSADT < 6 months is suggestive of occult metastatic disease

58. PSA-DT Ward JF et al. J Urol, 2003: 3903 patients who had undergone prostatectomy: PSA-DT < 12 months was associated with higher risk of mets Sandler HM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys : 718 patients who had undergone XRT: PSA-DT < 13 months was associated with higher risk of dying from prostate cancer

59. PSA-DT Freedland SJ et al. JAMA, 2005: Review of 379 patients who demonstrated PSA-only progression after RP: 5, 10, and 15-year survival was lowest in those with PSA-DT < 3 months despite other factors………… 5-year OS was 98% for PSA-DT > 15 months versus 51% for PSA-DT < 3 months despite similar Gleason (4+4), and biochemical-free period of 3 years

60. Nadir PSA and time to nadir PSA after radiotherapy  androgen deprivation as predictor of prostate cancer outcome A lower nPSA (< 1 ng/ml) and longer TnPSA (>1 year) are associated with improved outcome. There was a close relation between nadir PSA  1 ng/ml and subsequent development of biochemical and clinical failure

61. hK2 παράγεται από τα προστατικά επιθηλιακά΄κύτταρα έχει 80% ομολογία με το PSA o ρόλος του είναι να διασπά το pro-PSA στο ενζυματικά ενεργό free PSA στον ορό κυκλοφορεί σαν δεσμευμένο και ελεύθερο κλάσμα ανοσοϊστοχημικά εκφράζεται εντονώτερα στον καρκίνο απ’ότι στην ΚΥΠ και περισσότερο σε αδιαφοροποίητους καρκίνους σε σχέση με καλής διαφοροποίησης ( # PSA) Partin et al.,1999

62. hK2 as a Tumor Marker hK2, hK3 (PSA), and hK4 (Prostase) are prostate specific kallikreins Serum PSA is highest in normal and benign tissues. hK2 is highest in greatly advanced prostate cancers . Currently being tested as another prostate cancer tumor marker. Preliminary evidence suggests that the hk2/PSA ratio may be efficacious in detecting prostate cancer. ?

63. At 75% sensitivity (cancer detection) Specificity (spares unnecessary biopsies): %fPSA = 33% %pPSA = 59% proPSA Improves Specificity Sokoll, Urology 2003

64. Screening for Prostate Cancer

65. Early Detection Does Decrease Death Rate from Prostate Cancer Men who have a yearly PSA test are nearly three times less likely to die from prostate cancer than those who don’t have annual screening (3.6% vs. 11.3%). Jason Efstathiou, MD Annual Meeting of ASTRO Denver, CO 10/20/05

66. Πρόληψη - Διάγνωση Άπαξ ετησίως >50 έτη ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ PSA American Cancer Society (ACS) Recommendations Στα 40-45 αυτοί με οικογενειακό ιστορικό

67. PSA screening A διευκρίνιστο αν η πρώϊμη διάγνωση οδηγεί σε ελάττωση της θνητότητος Αναμένονται τα αποτελέσματα των PLCO (USA) και ERCPC (Europe) με > 220.000 ασθενείς τυχαιοποιημένους σε προγράμματα screening -Koning et al: Int J Cancer: 2002:97:237

68. European Randomised Screening Prostate Cancer European initiative: Pilot studies 92-94. Full study 8 countries 267.954 participants. First evidence based results: half of newly detected cancers do not need immediate treatment and one third never. PSA < 1 ng/ml needs no check up for 5 years. Overdiagnosis and possible overtreatment. About one third of patients has disease outside the prostate and fails primary treatment. We expect to decrease mortality by 25%. OCA, 2006

69. Screening for prostate cancer: conclusions Ongoing debate: would increased detection decrease disease-specific mortality? Screening costs need to be balanced against higher costs of treating patients with advanced disease Costs could be considerably reduced by increased sensitivity of screening assay

70. Benefits & Harms of Early Detection ↓ Metastatic disesase ↓ Cancer Specific Mortality ↓ Morbidity Reassurance ↓ Costs ? Unnecessary Treatment Morbidity from treatment ↑ Workload ↑ Costs ↑ Surveillance Biopsies

71. Θεραπεία εντοπισμένου ΚΠ Προσεκτική παρακολούθηση (WW) Ριζική προστατεκτομή Εξωτερική ακτινοθεραπεία ( EBRT) Βραχυθεραπεία Ορμονοθεραπεία Κρυοθεραπεία ? Radiofrequency Interstitial Tumor Ablation ? HIFU ?

72. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Τ1 – Τ2α + G.S. 2-6 + PSA<10ng/ml : ▪ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Τ2 b – Τ2 c ή G.S.=7 ή PSA 10-20 ng/ml : ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ▪ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ Τ 3a – Τ 4 ή Ν1 ή G.S. 8-10 ή PSA>20 : ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ : ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

73. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Έκταση της νόσου( Τ- stage) Βαθμός κακοηθείας ( Gleason score) PSA προ διαγνώσεως Υπό μελέτη - ποσοστό θετικών βιοψιών - Τ3 νόσος στην ενδοορθική Μαγνητική Τομογραφία( ER MRI) - διακύμανση του PSA πριν τη διάγνωση - περινευρική διήθηση (ΡΝΙ)

74. ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ <25% PSA failure 25%–50% PSA failure >50% PSA failure Εντοπισμένος καρκίνος Προστάτου Ευνοϊκής προγνώσεως Ενδιάμεσης προγνώσεως Δυσμενούς προγνώσεως PSA≤10 και Gleason score≤ 6 και Τ1 - Τ2 a PSA>20 ή Gleason score 8-10 ή Τ 2c ή μεγαλύτερο PSA>10-20 ή Gleason score 7 ή Τ2 b

75. PSA PSA failure after local treatment not uncommon PSA level a valuable resource in predicting recurrence

76. Defining PSA Progression After External Beam Radiation Therapy Different PSA serum t½ (1.9 - 3 months) Nadir PSA over 17-32 months Consensus Panel Definition (ASTRO 1997) Three consecutive increases in PSA

77. Prostate Cancer Risk Factors T-Stage T1c--Not palpable T2a--Nodule < ½ single lobe T2b--Nodule > ½ single T2c--Nodules in both lobes T3--Extraprostatic spread

78. Active surveillance: strategy to deminish overtreatment of minimal cancers Watchful Waiting Active surveillance: regular monitoring, and delayed invasive treatment on signs of tumour progression Active Surveillance

79. Active Monitoring vs. Watchful Waiting Aim curative trt if indicated Patient fit Low Malignancy PSA doubling Aim delayed, palliative treatment Patient deficient Any stage, prognosis Clinical Progression OCA, 2006

80. Post Treatment PSA Surveillance Watchful Waiting Active Surveillance Conformal Radiotherapy Brachytherapy Low Dose High Dose Radical Prostatectomy Cryotherapy HIFU Photodynamic Therapy Hormonal PSA & DRE every 3 months for 2 years and then every 6 months Re-biopsy in 1year and then every 3 years INTERVENTION PSA doubles in 18 – 24 months Stage Progression Grade Progression on Re-biopsy

81. Post Treatment PSA Surveillance Watchful Waiting Active Surveillance Conformal Radiotherapy Brachytherapy Low Dose High Dose Radical Prostatectomy Cryotherapy HIFU Photodynamic Therapy Hormonal PSA & DRE every 3 months for 3 years and then every 6 months MRI & Bone scan annually for 2 years INTERVENTION 3 Consecutive rise in PSA PSA doubles in 12 months Development of bone pain, lymphoedema etc.

82. Post Treatment PSA Surveillance Watchful Waiting Active Surveillance Conformal Radiotherapy Brachytherapy Low Dose High Dose Radical Prostatectomy Cryotherapy HIFU Photodynamic Therapy Hormonal PSA & DRE every 3 months for 1year, then every 6 months for 2 years & annually INTERVENTION 3 Consecutive rise in PSA PSA doubles in 12 months Development of bone pain, lymphoedema etc.

83. Post Treatment PSA Surveillance Watchful Waiting Active Surveillance Conformal Radiotherapy Brachytherapy Low Dose High Dose Radical Prostatectomy Cryotherapy HIFU Photodynamic Therapy Hormonal SAME AS FOR RADIOTHERAPY

84. NCCN Treatment Guidelines for Prostate Cancer Treatment depends on Life expectancy (age, co-morbidities) Risk of recurrence/progression as determined by stage, grade, and PSA NCCN Prostate Cancer Panel Members. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/prostate.pdf Supportive care Hormonal therapies Second-line hormonal therapy Chemotherapy Systemic radiation therapy Investigational agents Watchful waiting Salvage prostatectomy Radiation therapy ± hormonal therapy Hormonal therapy alone Watchful waiting Cryotherapy Radiation therapy Brachytherapy Prostatectomy Hormonal therapy, androgen ablation Metastatic Disease Recurrence Localized Disease

85. Post Treatment PSA Surveillance Watchful Waiting Active Surveillance Conformal Radiotherapy Brachytherapy Low Dose High Dose Radical Prostatectomy Cryotherapy HIFU Photodynamic Therapy Hormonal PSA & DRE every 3 months for 2 years and then every 6 months Bone scan & BMD every 2 years INTERVENTION 3 Consecutive rise in PSA PSA doubles in 12 months Development of bone pain, lymphoedema etc.

87. Active surveillance: eligibility criteria PSA-level at diagnosis <= 10 ng/mL PSA density (PSA D) less than 0.2 ng/ml/cc Clinical stage T1C or T2 Appropriate biopsy sampling Gleason score 3+3=6 (or less) One or 2 biopsy cores invaded with prostate cancer Participants must be willing to attend the follow-up visits

88. Active surveillance: monitoring disease and continuation criteria PSA test (every 3 months) / PSA (kinetics) DRE (every 6 months) Biopsy (every 1,4,7, and 10 years, according to biopsy scheme) Patient content to continue active surveillance

89. Prognostic Factors of Prostate Cancer Recurrence Tumor stage Capsular invasion Surgical margin status Seminal vesicle invasion Lymph node status Gleason score Core needle biopsy Postoperative (surgical specimen) PSA levels Pretreatment Posttreatment D’Amico AV, et al. J Urol. 1997;158:1422-6. D’Amico AV, et al. J Urol . 1995;154:131-138. D’Amico AV, et al. J Urol. 1998;160:2096-2101.

91. Πίνακες του Partin Είναι πίνακες που δίνουν την επί της % πιθανότητα που έχει ο ασθενής να έχει νόσο περιορισμένη στο όργανο, ή νόσο που διηθεί την κάψα του προστάτη, ή τις σπερματοδόχους κύστεις ή τέλος εκτεταμένη νόσο στους λεμφαδένες, χάρη στο συνδυασμό των τιμών του PSA του Gleason Score και του κλινικού (απεικονιστικού) σταδίου. Κατ’αυτό τον τρόπο προσφέρουν την δυνατότητα καθορισμού μιας ακριβέστερης σταδιοποίησης του καρκίνου του προστάτη που με τη σειρά της θα οδηγήσει στην καλύτερη θεραπευτική επιλογή.

92. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΠΥΕΛΟΥ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΠΥΕΛΙΚΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ Αλγόριθμος του Roach: +LN = 2/3 PSA + [(GS-6) x 10] Πίνακες του Partin: 1. 2. GS=7 PSA=4-6 T2c +LN 16%

93. PARTIN’S TABLES Partin A W , BJU Int : 2003 : 92 : 7-11

94. Φόρμουλες του Roach Ο Roach πρότεινε κάποιες φόρμουλες για να εκτιμήσει την εξωκαψική διήθηση ECE , την διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων SV , και των λεμφαδενικών μεταστάσεων Nodes (+) σε σχέση με την τιμή του PSA . ECE(+)= 3/2 PSA+ (Gleason Score –3) x 10 SV(+)=PSA + (Gleason Score –6) x 10 Nodes (+)= 2/3 PSA+ (Gleason Score –6) x 10

95. Nomograms/Prognostic Tools 1. Partin AW, et al. Urology . 2001;58:843-848. 2. Kattan MW, et al. J Clin Oncol . 1999;17:1499-1507. 3. Bauer JJ, et al. J Urol . 1998;159:929-933. 4. Kattan MW, et al. J Clin Oncol . 2000;18:3352-3359. 5. Kattan MW, et al. Urology . 2001;58:393-399. 5-year biochemical risk recurrence without neoadjuvant hormonal therapy Kattan 5 Brachytherapy 5-year biochemical risk recurrence Kattan 4 EBRT Relative risk recurrence Center for Prostate Disease Research 3 RP 7-year disease recurrence Kattan 2 RP Pathological stage Partin 1 RP Predicted Outcome Prognostic Tool/Nomogram Definitive Therapy

96. The use of nomograms for predicting disease recurrence Preoperative PSA level Preoperative Gleason score TNM clinical stage Preoperative and postoperative nomograms Kattan et al 1998 Kattan et al 1999 Partin et al 1997

97. N ΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΑ http://www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm

98. Postoperative nomogram for Prostate Cancer Recurrence Kattan et al., J Clin Oncol 1999

99. Προγνωστικά μοντέλα Partin et al, JAMA 1997

100. Νομόγραμμα των Katan et al. Ριζική Προστατεκτομή Kattan et al, J Natl Cancer Inst 1998

101. ΝΜΓΡ ΠΡΟΒΛΕΨΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ International validation ... . Graefen et al: JCO, Vol 20(15), 2002:3206-3212 Η από το ΝΜΓΡ προβλεπόμενη πιθανότητα υποτροπής συγκρίθηκε με την πραγματική που υπολογίσθηκε με ανάλυση Kaplan - Meyer . Οι μέσες προβλέψεις του ΝΜΓΡ για τα 4 τεταρτημόρια πρόβλεψης και οι αντίστοιχες πραγματικές ήταν εντυπωσιακά αρμονικές και παρουσιάζονται στον επόμενο πίνακα: 86 64 42 17 Kaplan-Meyer 87 64 39 14 ΝΜΓΡ Low Interm-Low Interm-High High Risk =>

102. 96 83 % ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΑ – ΤΡΟΠΟΣ ΧΡΗΣΗΣ

103. 61 yr old white man, 40 ml gland, DRE normal, PSA 10 = 37% risk Nam et al. Can J Urol (2006) Nomogram prediction for Gleason > 7 prostate cancer

104. PSA progression after local therapy Progression after prostatectomy PSA is expected to be undetectable within 3 weeks after a successful radical prostatectomy Two consecutive values of 0.2 ng/mL or greater After radiotherapy ASTRO defines failure after radiation therapy as three consecutive rises in PSA level, irrespective of the nadir value

107. Recurrence after radiotherapy ‘ ASTRO 2’ = ‘Phoenix’ Absolute 2ng/mL rise in PSA above nadir No backdating of recurrence date

108. Biochemical failure was defined as a PSA rise to a level of 2 ng/mL or more above the post-EBRT nadir PSA (Phoenix definition).

109. Παρακολούθηση μετά ΡΠ Μόνο PSA Φυσιολογικά PSA<0,1 ng/ml Όρια βιοχημικής υποτροπής ( BF): PSA> 0,2 ή 0,4 ng/ml

110. Natural history after RRP n=304 Time (years) Surgery Biochemical recurrence Metastases Death 8 y 5 y 2 y Pound et al 1999

111. What is the definition of PSA recurrence? PSA=0.2ng/ml and rising after radical prostatectomy

112. Rising PSA after RP RP therapeutic goal : undetectable PSA 25-50% develop PSA elevation after RP with 77% of these within first 2 years Salvage RT more effective for positive margins, PSA<2.0 and longer PSA doubling time (>10 months)

113. Επιβίωση μετά από BF μετά ΡΠ To PSA αρχίζει να αυξάνεται 4-8 έτη πριν την κλινική ή απεικονιστική υποτροπή της νόσου Μέσος ( median) χρόνος εμφάνισης μεταστάσεων μετά τη BF : 8 έτη Μέσος ( median) χρόνος θανάτου μετά την εμφάνιση μεταστάσεων: 5 έτη Προγνωστικοί παράγοντες: Χρόνος BF, Gleason score, PSA Doubling time Pound et al., JAMA, 1999

114. Risk of metastasis-free survival without hormonal therapy Pound et al 1999 21 47 15 59 60 82 7 years 31 60 35 76 76 86 5 years 53 77 81 79 82 95 3 years PSA-DT not of additional value (%) < 10 mo (%) >10 mo (%) < 10 mo (%) >10 mo (%) PSA-DT ≤ 2 y >2 y ≤ 2 y >2 y Year of recurrence 8–10 5–7 Gleason

115. Prostate cancer-specific survival Freedland et al 2005 <1 (<1, 2) <1 (<1, 26) 2 (<1, 38) 19 (5, 51) <3.0 1 (<1, 51) 16 (4, 49) 30 (10, 63) 59 (32, 81) 3.0 – 8.9 31 (7, 72) 59 (24, 87) 72 (35, 92) 86 (57, 97) 9.0 – 14.9 62 (32, 85) 81 (57, 93) 87 (79, 92) 94 (87, 100) > 15.0 15-year estimate 1 (<1, 55) 15 (3, 53) 30 (10, 63) 59 (29, 83) <3.0 26 (7, 62) 55 (25, 82) 68 (37, 89) 84 (62, 94) 3.0 – 8.9 69 (30, 92) 85 (49, 97) 90 (58, 98) 95 (75, 99) 9.0 – 14.9 86 (61, 96) 93 (80, 98) 96 (93, 98) 98 (96, 100) > 15.0 10-year estimate 51 (19, 82) 74 (37, 93) 83 (52, 96) 92 (70, 98) <3.0 81 (46, 95) 91 (67, 98) 94 (74, 99) 97 (81, 100) 3.0 – 8.9 94 (63, 99) 97 (76, 100) 98 (75, 100) 99 (70, 100) 9.0 – 14.9 98 (98, 100) 96 (96, 100) 99 (98, 99) 100 (98, 100) > 15.0 5-year estimate Gleason Score > 8 Gleason Score <8 Gleason Score > 8 Gleason Score <8 PSA-DT, months Recurrence < 3 y after surgery Recurrence >3 y after surgery Risk estimate, % (95% Cl)

116. Conclusions Predictors have been identified for metastasis and PCSD prostate cancer-specific death short time to biochemical recurrence short PSA-DT high Gleason score Adverse prognostic factors highly interconnected Gleason score and time to PSA recurrence are likely to add some information, but less than PSA-DT

117. PSA recurrence after RT These are the same risk factors for PCSD following RP

118. Predictors of mortality after PSA failure D’Amico et al 2006 Age >75 years Double time (DT) <6 months

119. Risk of Progression after PSA Failure Predictors of Disease Progression and Outcomes Time to Biochemical Relapse Greater or Shorter than 2 years PSA Doubling Time (PSADT) Prostatectomy Gleason sum GS 5-7 vs. GS 8-10 * Eisenberger et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2003. Pound, et al. Jama 1999.

120. Independent Predictors of Outcome after PSA relapse following local definitive therapy Time to Biochemical Relapse PSA Doubling Time (PSADT) Prostatectomy Gleason sum

121. Post radiation therapy Usually takes 12-24 months after external beam radiation therapy to reach lowest PSA Those who have a nadir PSA of <1 ng/ml are more likely to have a durable response 3 consecutive rises in PSA is considered to be a relapse

122. Post radiation therapy PSA doubling time also very important Biopsy Gleason score important Complicated by the “PSA bounce”

123. “ PSA Bounce” Παροδική αύξηση του PSA (μεγαλύτερη 0,2 ng/ml ) μετά από Ακτινοθεραπεία χωρίς να υποδηλώνει υποτροπή ή να επηρεάζει την επιβίωση. Ακολουθεί μείωση Αίτια Άγνωστα Πιθανόν να οφείλεται σε φλεγμονή του προστάτη Εμφανίζεται συνήθως σε 18-36 μήνες μετά την θεραπεία

124. PSA BOUNCE

125. Πιό συχνό μετά από βραχυθεραπεία A recent Canadian study reports that &quot;The bounce rate ... was 58% with EBRT and 84% with brachytherapy A Cleveland Clinic team reports that for brachytherapy patients, &quot; The time of the PSA rise after nadir occurs far sooner for a PSA bounce than for bF [biochemical failure]. This factor should be considered when assessing a patient with a rising PSA level after PI before a patient is administered salvage therapy. “ PSA Bounce”

126. PSA Bounce ΠΡΟΣΟΧΗ ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ !!! • bNED failure was defined as Nadir + 2 ng/ml Ciprofloxacin για 30 ημέρες

130. ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΑΚΘ Ο λόγος α/β για τον καρκίνο του προστάτου είναι πιθανότατα 1,5 Gy Μεγαλύτερα κλάσματα πιθανότατα συμβάλλουν στην αύξηση του ελέγχου της νόσου και στην ελάττωση της τοξικότητος των φυσιολογικών ιστών

132. Καρκίνος του Προστάτη Χαμηλό α/β - Κυμαινόμενο λ Fowler et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 ; 50 : 1021-1031 Prostate cancer α/β- ratio 1Gy … hypofractionated RT may be more effective in the local control of prostatic carcinoma…

133. 232 ασθενείς με τοπικό καρκίνο του προστάτη 5.5Gy x 2 εβδομαδιαίως , σε 3 εβδομάδες (33 Gy) ΑΠΟΤΕΛ E ΣΜΑΤΑ : ο τοπικός έλεγχος, η επιβίωση και η τοξικότητα δεν διέφερε από τη κλασσική κλασματοποίηση. Collins CD, Lloyd-Davies RW, Swan AV. Radical external beam radiotherapy for localised carcinoma of the prostate using a hypofractionation technique. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1991 May;3(3):127-32. Department of Radiotherapy and Oncology, St Thomas' Hospital, London, UK. Καρκίνος προστάτη (α/β=1 Gy) 1 + 5.5 NTD = 33 ---------------- = 71 Gy 1 + 2 Φυσιολογικοί ιστοί ( α/β=4 Gy) 4 + 5.5 NTD = 33 ---------------- = 55 Gy 4 + 2

134. 705 ασθενείς με T1-T4 καρκίνο του προστάτη 3.13 Gy x 16 κλασματα έως 50 Gy, εντός 22 ημερών. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η χορήγηση υποκλασματοποιημένης ακτινοθεραπείας δίδει όμοια αποτελέσματα με την κλασσική ακτινοθεραπεία των 65-70 Gy. Η τοξικότητα ήταν πολύ χαμηλή. Η μελέτη συνεχίζεται με χορήγηση δόσης 60 Gy σε 20 κλάσματα των 3.13 Gy με IMRT Livsey JE, Cowan RA, Wylie JP, Swindell R, Read G, Khoo VS, Logue JP. Hypofractionated conformal radiotherapy in carcinoma of the prostate: five-year outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Dec 1;57(5):1254-9. Dept. of Clinical Oncology, Christie Hospital NHS Trust, Manchester, England, UK . Καρκίνος προστάτη (α/β=1 Gy) 1 + 3.13 NTD = 50 ---------------- = 68.8 Gy 1 + 2 Φυσιολογικοί ιστοί ( α/β=4 Gy) 4 + 3.13 NTD = 50 ---------------- = 59 Gy 4 + 2

135. 4 + 2,7 NTD Τ = 37.8 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 46.4 Gy 4 + 2 4 + 2.7 NTD Τ = 37.8 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 46.4 Gy 4 + 2 4 + 3.4 NTD Τ = 51 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 67 Gy 4 + 2 4 + 3.4 NTD Τ = 51 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 67 Gy 4 + 2 1 + 3.4 NTD Τ = 51 ---------------- + ( 0.5 x 21 ) = 85 Gy 1 + 2 Koukourakis MI, Touloupidis S, Manavis J, Abatzoglou I, Sismanidou K, Sivridis L. Conformal hypofractionated and accelerated radiotherapy with cytoprotection (HypoARC) for high risk prostatic carcinoma: rationale, technique and early experience. Anticancer Res. 2004 Sep-Oct;24(5B):3239-43.

136. ΣΧΗΜΑΤΑ ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ Cleveland Clinic -70Gy 2.5Gy/fr Fox Chase -70.2Gy 2.7Gy/fr MDACC -72Gy 2.4Gy/fr RTOG 0415 -70Gy 2.5Gy/fr

137. ΣΧΗΜΑΤΑ ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ

138. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΧΑΜΗΛΟ α/β (1-3) ? Fowler J, Chappell R, Ritter M. Is alpha/beta for prostate tumors really low? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jul 15;50(4):1021-31 Wang JZ, Li XA, Yu CX, DiBiase SJ. The low alpha/beta ratio for prostate cancer: what does the clinical outcome of HDR brachytherapy tell us? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Nov 15;57(4):1101-8. Brenner DJ, Martinez AA, Edmundson GK, Mitchell C. Direct evidence that prostate tumors show high sensitivity to fractionation (low alpha/beta ratio), similar to late-responding normal tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Jan 1;52(1):6-13.

139. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ Δόση 50 Gy / 3.13 Gy x 16 κλάσματα / σε 22 ημέρες ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ α/β=1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΝΤΕΡΟ α/β=3 N Τ D = 50 1 + 2 1 + 3.13 = 68.8 Gy N Τ D = 50 3 + 3.13 3 + 2 = 61.3 Gy Βιολογικά Ισοδύναμη Δόση Συνολική Δόση Δόση ανά Κλάσμα α/β

140. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ Livsey JE, Cowan RA, Wylie JP, Swindell R, Read G, Khoo VS, Logue JP. Hypofractionated conformal radiotherapy in carcinoma of the prostate: five-year outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Dec 1;57(5):1254-9 . Χαμηλού κινδύνου Ενδιάμεσου κινδύνου Υψηλού κινδύνου bNED: 82% bNED: 56 % bNED: 39 % Τοξικότητα εντέρου βαθμού ≥ 2 -> 5% Τοξικότητα ουροδόχου κύστης βαθμού ≥ 2 -> 9% Η χορήγηση υποκλασματοποιημένης ακτινοθεραπείας δίδει όμοια αποτελέσματα με την κλασσική ακτινοθεραπεία των 65-70 Gy. Η τοξικότητα ήταν πολύ χαμηλή. Η μελέτη συνεχίζεται με χορήγηση δόσης 60 Gy σε 20 κλάσματα των 3.13 Gy με IMRT (Ν TD =82.6 Gy)

141. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ M. A. Ritter, R. J. Chappell, J. F. Fowler, W. A. Tome, P. A. Kupelian A multi-institutional phase I/II trial of hypofractionated radiation therapy for localized prostate cancer. ASCO 2005 Prostate Cancer Symposium 64.7 Gy/ 22 fx of 2.94 Gy 58.08 Gy/ 16 fx of 3.63 Gy 51.6 Gy/ 12 fx of 4.3 Gy Τρία σκέλη για τον καθορισμό της κατάλληλης κλασματοποίησης για δοκιμή φάσης ΙΙΙ. Οι συνολικές δόσεις αντιστοιχούν στην όψιμη τοξικότητα που θα αναμενόταν με 76 Gy / 38 κλάσματα των 2 Gy. Τα πρώτα αποτελέσματα καταδεικνύουν χαμηλές οξείες & όψιμες παρενέργειες και ταχύτερη πτώση της τιμής του PSA σε σχέση με τη συμβατική κλασματοποίηση.

142. Ευχαριστώ