Βασικές αρχές του μηχανισμού πηκτικότητας Ενδείξεις και μηχανισμός δράσεις των αντιπηκτικών Διαχείριση των ουρολογικών ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτικά

1. Αντιπηκτικά A to Z
Ευάγγελος Φραγκιάδης
Ακαδημαϊκός υπότροφος 1ης Ουρολογικής Κλινικής ΕΚΠΑ

2. Τι είναι τα αντιπηκτικά
Φάρμακα που αναστέλλουν το σχηματισμό ινωδογόνου
και καθυστερούν το σχηματισμό και την ανάπτυξη θρόμβων
Λειτουργούν κυρίως στο φλεβικό δίκτυο

3. Θρομβωτικά επεισόδια
Θρομβοεμβολικά αγγειακά εγκεφαλικά
Απόφραξη αγγείων από θρόμβο αίματος
Πνευμονική εμβολή
Απόφραξη πνευμονικών αρτηριών από θρόμβους
Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση
Θρόμβωση μεγάλων φλεβών

4. Πηκτικός μηχανισμός
Πρωτογενής αιμόσταση (άμεσα εντός δευτερολέπτων)
Σύσπαση του τραυματισμένου αγγείου
Σχηματισμός λευκού πήγματος από τα αιμοπετάλια
Δευτερογενής αιμόσταση ή πήξη του αίματος
(καταλήγει στο σχηματισμό αιμοστατικού πήγματος 3-6 λεπτά αργότερα
Μετατροπή με πολυμερισμό του διαλυτού ινωδογόνου σε αδιάλυτο
ινώδες, με τη δράση της ενεργοποιημένης θρομβίνης.
Ινωδόλυση
Το πλασμινογόνο ενεργοποιείται σε πλασμίνη
Το ινώδες διασπάται υδρολυτικά σε προϊόντα αποδόμησής του

5. Πηκτικός μηχανισμός για Ουρολόγους

6. Ποια είναι τα αντιπηκτικά;
Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ
Κουμαρινικά - Βαρφαρίνη
NOAC Νεώτερα από του στόματος
Dabigatran (Pradaxa) Αναστολέας της θρομβίνης
Apixaban (Eliquis) Αναστολείς του Xa
Rivaroxaban (Xarelto) Αναστολείς του Xa
Edoxaban (Lixiana) Αναστολείς του Xa
Ηπαρίνη
Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους
Enoxaparin (clexane)
Tinzaparin (Innohep)
Vemiparine (Ivor)
Fondaparinux (Arixtra)

7. Μηχανισμός δράσης βαρβαρίνης και κλινική εφαρμογή
Αναστολή της αναγωγάσης οξειδάσης της Vit K
Μείωση διαθέσιμης Vit K
Μείωση παραγωγής ενργοπιημένων παραγόντων
 Per os αγωγή
 Μακροχρόνια κλινική εμπείρία
 Αναντικατάστατο σε καταστάσεις υψηλής
θρομβωτικότητας (μεταλλικές βαλβίδες)
 Μετρήσιμο αποτέλεσμα
 Διαθέσιμο αντίδοτο
 Οικονομικό
X Καθυστερημένη έναρξη δράσης - Bridging
X Πολλαπλές αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και τροφές
X Ηπατικός μεταβολισμός
X Ανάγκη τιτλοποίησης και συνεχούς παρακολούθησης
X Πιθανές αιμορραγίες

8. Μηχανισμός δράσης NOAC και κλινική εφαρμογή
Αναστολέας της θρομβίνης Pradaxa
Αναστολείς του Xa Xarelto Eliquis Lixiana
 Per os αγωγή
 Ταχεία έναρξη δράσης
 Δεν απαιτείται bridging
 Τεκμηρίωση για κολπική μαρμαρυγή
 Χωρίς αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
X Αυξημένο κόστος
X Δις ημερησίως για το Eliquis
X Πολύ ακριβά αντίδοτα
X Αδυναμία μέτρησης αποτελέσματικότητας
X Νεφρική αποβολή

9. Μηχανισμός δράσης ηπαρίνης/LMWH και κλινική εφαρμογή
Η ηπαρίνη συνδέεται στην αντιθρομβίνη και
αυτό οδηγεί σε αυξημένη σύνδεση της με την
θρομβίνη και τον παράγοντα Χa
Οι LMWH συνδέoνται στην αντιθρομβίνη και
αυτό οδηγεί σε αυξημένη σύνδεση της με τον
παράγοντα Χa
H Arixtra συνδέεται στην αντιθρομβίνη και
αυτό οδηγεί σε αυξημένη σύνδεση της με τον
παράγοντα Χa

10. Μηχανισμός δράσης ηπαρίνης/LMWH και κλινική εφαρμογή
Ηπαρίνη
 Ταχεία έναρξη δράσης
 Ασφαλής σε ΧΝΑ
 Ασφαλής σε εγγύους
 Αντιστροφή με πρωταμίνη
X IV χορήγηση
X Η κλινική απάντηση διαφέρει
X Χρειάζεται παρακολούθηση του aPTT
X HIT 1-5%
LMWH
 Ταχεία έναρξη δράσης
 Χωρίς ανάγκη εργαστηριακής
παρακολούθησης
 Ασφαλής σε εγγύους
 Μερική αντιστροφή με πρωταμίνη
 SC ένεση
X Μια ή δύο φορές τη μέρα
X Τροποποίηση στη νεφρική ανεπάρκεια
X HIT σχετικά σπάνια 0.01-1%
X Νεφρική αποβολή
Fondaparinux
 Ταχεία έναρξη δράσης
 Χωρίς ανάγκη εργαστηριακής
παρακολούθησης
 Μονή δόση για όλες τις ενδείξεις
 Δεν προκαλεί HIT
 SC ένεση
X Δεν υπάρχει αντίδοτο
X Τροποποίηση στη νεφρική ανεπάρκεια
X Χωρίς μελέτες στη κύηση και το
θηλασμό
X Νεφρική αποβολή

11. Είναι όλες οι ΗΧΜΒ ίδιες;
Προφύλαξη DVT PE AF ACS
Enoxaparin (Clexane) √ √ √ √ √
Tinzaparin (Innohep) √ √
Vemiparine (Ivor) √
Rivaroxaban (Arixtra) √ √ √
Ηπαρίνη √ √ √
Ηλικιωμένοι ΧΝΑ ΗΙΤ Βάρος Αναστροφή
Enoxaparin (Clexane) √ 15<ml/min Min Προσαρμογή Πρωταμίνη
Tinzaparin (Innohep) <30ml/min Min Προσαρμογή Πρωταμίνη
Vemiparine (Ivor) √ <30ml/min
Anti Xa
Min Προσαρμογή Πρωταμίνη
Fondaparinux (Arixtra) √ √ ≈ 0 ΟΧΙ ΟΧΙ
Ηπαρίνη Καμία 0,5% Προσαρμογή Πρωταμίνη

12. Μηχανισμοί δράσης
Ανταγωνιστές Βιταμίνης Κ -->
 ΗΧΜΒ, Ηπαρίνη
Xarelto,Eliquis, Lixiana
-Pradaxa
-Ηπαρίνη

13. Παράταση χρόνων πήξεως με τη λήψη των NOAC

14. Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για το σχηματισμό θρόμβων
Μετεγχειρητική ακινησία και κλινοστατισμός
Αρθροπλαστική ισχίου
Αρθροπλαστική γόνατος
Επεμβάσεις ελάσσονος πυέλου, κοιλίας
Κολπική μαρμαρυγή
Αντικατασταση βαλβίδας
Θρομβοφιλία
Σύνδρομο Leiden
Ιστρορικό θροεμβολικού επεισοδίου
Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση
Πνευμονική εμβολή
Αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο

15. Μετεγχειρητική προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια
Θρομβωτικός κίνδυνος
του ασθενή
Θρομβωτικός κίνδυνος
της επέμβασης
Αιμορραγικός κίνδυνος
του ασθενή

16. Παράγοντες κινδύνου για VTE – Νομογράμματα

17. Παράγοντες κινδύνου για VTE

18. Μετεγχειρητική προφύλαξη
Ορισμοί
Αιμορραγία με ανάγκη
επανεπέμβασης ή εμβολισμού
Συμπτωματική εν τω βάθει
φλεβοθρόμβωση ή Πνευμονική
εμβολή

19. Ριζική Κυστεκτομή
Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος
Υψηλός θρομβωτικός κίνδυνος

20. Ριζική Προστατεκτομή
Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος
Μέτριος θρομβωτικός κίνδυνος

21. Νεφρεκτομή

22. Κολπική Μαρμαρυγή – Εκτίμηση θρομβοεμβολικού κινδύνου

23. Κολπική Μαρμαρυγή – Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου

24. Κολπική Μαρμαρυγή – Επιλογή θεραπείας

25. Τι κάνουμε στην αιμορραγία

26. PCC και άλλα SOS φάρμακα
Ειδικό
αντίδοτο
FPP Plt Vit K PCC
Thrombo
-plex
VIIa
Novo
7
PCCa Τρανεξαμι-
κό οξύ
Ηπαρίνη Πρωταμίνη
LMWH Πρωταμίνη
60%
Arixtra Ciraparantag? 1 (low) 2 3
Sintrom Vit K 2 1 3
Pradaxa Praxibind 1 2 3
Xarelto Andexanate 1 2 3
Eliquis Andexanate 1 2 3
Lixiana Andexanate 1 2 3

27. Χειρισμός NOAC περιεγχειρητικά
Αν σκέφτεστε περιοχική αναισθησία θεωρείται High risk επέμβαση

28. VTE και θεραπεία

29. Κλινικό περιστατικό
• Ασθενής 58 ετών εμφανίζει προοδευτική
αύξηση του PSA με πρόσφατη τιμή
6,8 ng/mL
• Κατά την κλινική εξέταση έχει ψηλαφητή
σκληρία
• Ο πατέρας και ο αδελφός του έχουν
εμφανίσει καρκίνο του προστάτη
• Παρά την εξαιρετική του γενική κατάσταση
(τρέχει 8 χλμ ημερησίως) προ τετραμήνου
διαγνώστηκε με στένωση στεφανιαίων και
τοποθετήθηκε drug-eluting stent
• Του έχει επίσης χορηγηθεί στατίνη, ασπιρίνη
και κλοπιδογρέλη

30. Κλινικό περιστατικό
• Ποιά είναι η βέλτιστη προσέγγιση Διορθικά
ή Διαπεριναϊκά;
• Μπορούμε να προχωρήσουμε σε διορθική
βιοψία προστάτη υπό αντιαιμοπεταλικά;
• Μπορεί ο ασθενής να διακόψει την
αντιαιμοπεταλική αγωγή;

31. Ποιά είναι η βέλτιστη προσέγγιση Διορθικά ή Διαπεριναϊκά;
• Η διαπεριναϊκή βιοψία αντιστοιχεί σε μικρότερο ποσοστό επιπλοκών αιμορραγίας σε
μελέτες προοπτικού χαρακτηρα [1]
• Άλλες μελέτες δεν βρίσκουν διαφορές μεταξύ των δύο προσεγγίσεων [2],[3]
• Δεν τεκμηριώνεται η προτίμηση μιας τεχνικής έναντι της άλλης με σκοπό τη μείωση της
αιμορραγίας
1. Comparison between Ultrasound Guided Transperineal and Transrectal Prostate Biopsy: A Prospective, Randomized, and Controlled Trial. Guo LH,
Wu R, Xu HX, Xu JM, Wu J, Wang S, Bo XW, Liu BJ. Sci Rep. 2015 Nov 3;5:16089. doi: 10.1038/srep16089.
2. 2. The results of transperineal versus transrectal prostate biopsy: a systematic review and meta-analysis. Shen PF, Zhu YC, Wei WR, Li YZ, Yang J, Li
YT, Li DM, Wang J, Zeng H. Asian J Androl. 2012 Mar;14(2):310-5. doi: 10.1038/aja.2011.130
3. 3. Optimal approach for prostate cancer detection as initial biopsy: prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal
systematic 12-core biopsy. Hara R, Jo Y, Fujii T, Kondo N, Yokoyoma T, Miyaji Y, Nagai A. Urology. 2008 Feb;71(2):191-5. doi:
10.1016/j.urology.2007.09.029.

32. Μπορούμε να προχωρήσουμε σε διορθική βιοψία προστάτη
υπό αντιαιμοπεταλιακά;
Διορθική βιοψία προστάτη υπό ασπιρίνη 100mg
• Δεν αυξάνει την εμφάνιση αιμορραγικών επιπλοκών, ούτε τη βαρύτητα αυτών, ωστόσο
μπορεί να αυξάνει το χρόνο αποκατάστασης [1],[2],[3],[4]
• Η λήψη ασπιρίνης 100mg δεν αποτελεί αντένδειξη για τη διενέργεια διορθικής βιοψίας
του προστάτη
• Η AUA θεωρεί εφικτή τη διενέργεια βιοψίας με συνέχιση της αντιαιμοπεταλικής αγωγής
καθώς ο κίνδυνος αιμορραγίας γενικά είναι ενδιαμέσου επιπέδου
• Τα δεδομένα σχετικά με τη συνέχιση της κλοπιδογρέλης κατά τη βιοψία είναι
περιορισμένα[4]
1. Continuing or discontinuing low-dose aspirin before transrectal prostate biopsy: results of a prospective randomized trial. Giannarini G, Mogorovich
A, Valent F, Morelli G, De Maria M, Manassero F, Barbone F, Selli C. Urology. 2007 Sep;70(3):501-5
2. Transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: aspirin increases the incidence of minor bleeding complications. Halliwell OT, Yadegafar G,
Lane C, Dewbury KC. Clin Radiol. 2008 May;63(5):557-61. doi: 10.1016/j.crad.2007.09.014.
3. Should warfarin or aspirin be stopped prior to prostate biopsy? An analysis of bleeding complications related to increasing sample number regimes.
Chowdhury R, Abbas A, Idriz S, Hoy A, Rutherford EE, Smart JM. Clin Radiol. 2012 Dec;67(12):e64-70. doi: 10.1016/j.crad.2012.08.005.
4. Systematic review of complications of prostate biopsy. Loeb S, Vellekoop A, Ahmed HU, Catto J, Emberton M, Nam R, Rosario DJ, Scattoni V, Lotan
Y. Eur Urol. 2013 Dec;64(6):876-92. doi: 10.1016/j.eururo.2013.05.049.

33. Μπορεί ο ασθενής να διακόψει τη διπλή αντιαιμοπεταλική
αγωγή;
Η τοποθέτηση του stent έχει γίνει επί σταθερής ισχαιμικής νόσου , άρα η DAPT για 6 μήνες
είναι απαραίτητη.
Η καρδιολογική σύσταση είναι αναβολή μιας
elective επέμβασης σε χρόνο μεταγενέστερο από
την υποχρεωτική περίοδο της DAPT
H διενέργεια αυτής υπό συνεχιζόμενη χορήγηση
ασπιρίνης

34. Και αν τελικά έχει καρκίνο;
• Ανοικτή οπισθοηβική προστατεκτομή;
• Ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή;
• Ριζική ακτινοβολία;
Υπάρχουν μικρές σειρές ανοικτών και ρομποτικά υποβοηθούμενων ριζικών προστατεκτομών
που τεκμηριώνουν τη δυνατότητα διενέργειας ριζικής προστατεκτομής υπό ασπιρίνη.
Ωστόσο η κατηγοριοποίηση της επέμβασης από την AUA είναι υψηλού κινδύνου για
αιμορραγία και δε μπορεί να θεωρηθεί ρουτίνα η διενέργεια αυτής υπό ασπιρίνη.