Εισαγωγή : - GC 4η συχνότερη μορφή καρκίνου παγκοσμίως - 2η αιτία θανάτου από καρκίνο - Η.Π.Α. : 21500 νέα κρούσματα - 10880 θάνατοι/ έτος (NIH 2011) - 2030 : 10η αιτία θανάτου συνολικά - Εντερικού Τύπου GC (Intestinal type) : Συχνότερος – κάπνισμα – δίαιτα – Helicobacter Pylori - Διαχύτου Τύπου GC (Diffuse type) : Σπανιότερος – Signet ring cells - Οικογενής Διάχυτος Καρκίνος Στομάχου (HDGC): 1 – 3%

1. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ
ΣΤΟΜΑΧΟΥ
Χειρουργική Αντιμετώπιση Πασχόντων και Υγειών με
Μετάλλαξη
ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Γ. Α. Ν. Α. «ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

2. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
 GC 4η συχνότερη μορφή καρκίνου παγκοσμίως
 2η αιτία θανάτου από καρκίνο
 Η.Π.Α. : 21500 νέα κρούσματα - 10880 θάνατοι/ έτος (NIH 2011)
 2030 : 10η αιτία θανάτου συνολικά
 Εντερικού Τύπου GC (Intestinal type):
Συχνότερος – κάπνισμα – δίαιτα – Helicobacter Pylori
 Διαχύτου Τύπου GC (Diffuse type):
Σπανιότερος – Signet ring cells
 Οικογενής Διάχυτος Καρκίνος Στομάχου (HDGC): 1 – 3%
Mathers CD. PLoS Med 2006
Vasen HF. Gastroenterology 1996

3. Οικογενής Καρκίνος του Στομάχου
Κριτήρια Γενετικού Ελέγχου
1. Ένα ή περισσότερα βεβαιωμένα περιστατικά DGC σε συγγενείς 1ου/2ου βαθμού, με
τουλάχιστον ένα διαγνωσμένο πριν την ηλικία των 50, ή
2. Τρία ή περισσότερα βεβαιωμένα περιστατικά DGC σε συγγενείς 1ου/2ου βαθμού,
ανεξαρτήτως ηλικίας
International Gastric Cancer Linkage Consortium
Caldas C. J Med Genet 1999
4. Ατομικό αναμνηστικό DGC και LBC χωρίς γνωστό οικογενειακό ιστορικό
5. Οικογένεια με 3 ή περισσότερα περιστατικά GC, οιασδήποτε ηλικίας, με
τουλάχιστον ένα διαχύτου τύπου
6. Οικογένεια με ένα ή περισσότερα περιστατικά DGC και signet ring colon cancer
Fitgerald RC. British Columbia Cancer Agency J Med Genet 2010

4. HDGC
• Μετάλλαξη στο Ογκοκατασταλτικό γονίδιο E-Cadherin (CDH1 16q22.1)
• 25% - 50% των οικογενειών με οικογενή DGC
• Αυτοσωματικός κυρίαρχος τύπος κληρονομικότητας
• 70% - 80% διεισδυτικότητα (penetrance of CDH1 gene)
• Poorly Differentiated Diffuse Gastric Cancer
• Πρώιμη μεταστατική συμπεριφορά <40έτη - επιβίωση <20%
• Γυναίκες CDH1 + : ↑↑↑ κίνδυνο εμφάνισης LBC >60%
Barber M. J Pathol 2008
Oliveira C. Gastroenterology 2009
Kaurah P. JAMA 2007

5. HDGC
CDH1 mutation 16q22 E-Cadherin molecule

6. HDGC
1. Ηλικία εμφάνισης HDGC: 38 έτη (16 – 82)
2. Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου αυξάνει με την ηλικία
• 20 ετών: <1%
• 30 ετών: 4%
• 50 ετών: 21% άνδρες 46% γυναίκες
• 80 ετών: 54% 75%
• Συνολικά: 40-67% άνδρες 63-83% γυναίκες
Yamamoto E. Digestion 2011
Da Cunha CB. Lab Invest 2010
Matsukuma KE. Hum Pathol 2010

7. ΓΕΝΕΑΛΟΓΙΚΟ ΔΕΝΤΡΟ HDGC
Pope John XXIII (1881 – 1963)
Giovanni Corso. Bio Med Research International 2012

8. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ HDGC
International Gastric Cancer Linkage Consortium. J Med Genet 2010

9. CDH1 ΚΑΙ ILBC
• CDH1 + Χωρίς οικογενές ιστορικό HDGC
• CDH1 + Με οικογενές ιστορικό διηθητικού λοβιακού CA μαστού
• CDH1 + : Υποομάδα με διαφορετική φαινοτυπική έκφραση
• CDH1 +: ΔΕΝ απαιτείται προφυλακτική ολική γαστρεκτομή
«….Germline CDH1 mutation can be cosegregated with ILBC in the absence of
DGC. Present data do not support recommendation of prophylactic gastrectomy in
CDH1 germline mutation carriers with ILBC…»
Cancer 2011.©2011 American Cancer Society

10. ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ
• CDH1 + Προφυλακτική Ολική Γαστρεκτομή ανεξαρτήτως ενδοσκόπησης
• CDH1 + Προεγχειρητική Baseline ενδοσκόπηση με χαρτογράφηση των
πιθανών microscopic signet ring foci
• CDH1 + αναβολή γαστρεκτομής
προτίμηση
ηλικία
φυσική κατάσταση
ψυχολογική κατάσταση
άρνηση
• CDH1 - Ενδοσκόπηση στα πλαίσια ερευνητικού πρωτοκόλλου
Syriano GYS. Clin Cancer Res 2005
Ενδοσκόπηση ανά έτος
Minimum 30 βιοψίες
Άντρο, μεταβατική ζώνη, σώμα,
θόλος, καρδιακή μοίρα

11. Προφυλακτική Ολική Γαστρεκτομή
• Γιατί???
• CDH1 +
• Ασυμπτωματικός
• Αρνητική ενδοσκόπηση
Μικροσκοπικές υποβλεννογόνιες εστίες signet ring
cells >80%
Διάσπαρτες εστίες Τ1 διηθητικού καρκινώματος
Από καρδία έως άντρο
Υπερκείμενος υγιής βλεννογόνος
Εστίες ≤ 1mm
T1 N0 M0
Ίαση 5ετής επιβίωση >90%
Norton JA. Ann Surg 2007
Lewis FR. Surgery 2001

13. Προφυλακτική Ολική Γαστρεκτομή
• Πότε???
• Λανθάνουσα περίοδος όπου το signet ring cell HDGC δεν διηθεί και δεν μεθίσταται
• ↑↑↑ Τ1Ν0Μ0 μετά προφυλακτική γαστρεκτομή
• Σύσταση για πρώτη ενδοσκόπηση στα 16 έτη
• Σύσταση για ολική γαστρεκτομή στα 20 έτη όταν CDH1 +
• Συμπτωματικός CDH1 + ασθενής <40 ετών → 90% μεταστατική νόσος
• Κατανόηση συμπεριφοράς signet ring cell → Ιδανικό timing γαστρεκτομής
Dunbar K. Curr Opin Gastroenterol 2008
Brennan MF. Br J Surg 2004

14. Προφυλακτική Γαστρεκτομή
“…familial gastric cancer is a new disease for which prophylactic surgery
must be considered. The morbidity of this operation is much higher than that for
other genetic diseases, but the alternative is a mortality risk of more than 80% at a
young age…”
Norton JA. Ann Surg 2007

16. Προφυλακτική Ολική Γαστρεκτομή
Σοβαρές Επιπτώσεις Multidisciplinary Counseling
• Μεταβολικές 1. Γαστρεντερολόγος
• Βιολογικές 2. Χειρουργός Πεπτικού
• Ψυχολογικές 3. Γενετιστής
• Κοινωνικές 4. Διαιτολόγος
• Επαγγελματικές 5. Νοσηλεύτρια
• Οικογενειακές 6. Group Therapy
Koea JB. Ann Surg Oncol 2000

17. ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΟΛΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ
Εξειδικευμένα Χειρουργικά – Ογκολογικά Κέντρα
Περιεγχειρητική Θνητότης < 1%
Brennan MF. Br J Surg 2004
Humar B. Cancer Res 2007

18. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ
Ολική Γαστρεκτομή και
οισοφαγο – εντερική αναστόμωση
σε ελεύθερη Roux – en – Y
εντερική έλικα

19. Προφυλακτική Ολική Γαστρεκτομή
• Εντερο-εντερική αναστόμωση στα
50 εκ για να αποφευχθεί η αλκαλική
οισοφαγίτις
• Κεντρικό όριο εκτομής
περιλαμβάνει τμήμα κατώτερου
οισοφάγου
• Διατήρηση των
πνευμονογαστρικών νεύρων????

20. Προφυλακτική Ολική Γαστρεκτομή
• Δεν απαιτείται ριζική λεμφαδενεκτομή
• Signet ring cell HDGC ΔΕΝ παρουσιάζει
υποβλεννογόνιο διήθηση
• Μικρός κίνδυνος λεμφαδενικών
μεταστάσεων <5%
• Sentinel node mapping
• D1 λεμφαδενεκτομή είναι επαρκής
Peyre CG. Ann Surg 2007

21. Τρόποι Αποκατάστασης μετά Ολική Γαστρεκτομή

22. Αποκατάσταση μετά Ολική Γαστρεκτομή
Wei JU. Journal of Gastrointestinal Surgery 2008

23. Hunt – Lawrence J–Pouch Interposition
Sharma D. Indian J Surg 2004

24. Straight End – to – Side Esophagojejunal Anastomosis
Fein M. Ann Surg 2008

25. Λαπαροσκοπική Ολική Γαστρεκτομή
• Εξειδικευμένα Κέντρα Αναφοράς
• ↓↓↓ Περιεγχειρητική Νοσηρότης (<25%)
• ΠΡΟΣΟΧΗ στο learning curve!!!
• Νέοι και υγιείς «ασθενείς»
• Προυπόθεση τα εξίσου καλά αποτελέσματα
με την ανοικτή επέμβαση
Francis WP. JSLS 2007
Zhang X. Gastric Cancer 2008

26. Stapled vs Hand – Sewn Anastomosis
Anastomotic leak, stenosis, morbidity and
length of hospitalization → NS
Leak rate < 4%
Lehnert T. Br J Surg 2004

27. Post – Gastrectomy Syndromes
1. Υποθρεψία – Απώλεια βάρους: 10-15%
2. Δυσφαγία
3. Μετεωρισμός - Κοιλιακό άλγος
4. Dumping syndrome:
πόνος
ναυτία
εφίδρωση
διάρροια
5. Δυσανεξία στη λακτόζη
6. Δυσαπορρόφηση - Στεατόρροια
7. Αναιμία (Β12, Fe, thiamine, folate)
8. ↓Ca, ↓Vitamin D

28. Παθολογοανατομικά Ευρήματα
 96 δημοσιευμένοι ασθενείς με HDGC και
ολική γαστρεκτομή
i. 73 σε CDH1+ με αρνητική ενδοσκόπηση
ii. 23 σε CDH1+ με ενδοσκοπικό καρκίνο
iii. 64/73 (88%): πρώιμο διηθητικό CA
 ↑↑↑Τ1a invasive CA with pagetoid spread
of signet ring cells
 In situ signet ring cell carcinoma
Zamboni G. Am J Surg Pathol 1996
Carneiro F. J Clin Pathol 2008

29. Παθολογοανατομικά Ευρήματα
A. In situ signet ring cell carcinoma
B. Pagetoid spread of signet ring cells below the preserved
epithelium
C. Focus of invasive intramucosal carcinoma T1a
D. Linitis plastica

30. Παθολογοανατομικά Ευρήματα
Χαρτογράφηση Παρασκευάσματος

31. Παθολογοανατομικά Ευρήματα
Τ1a invasive carcinoma
E-Cadherine immunoexpression

32. Κληρονομικός Καρκίνος Στομάχου
Χειρουργική Αντιμετώπιση
 Η προφυλακτική ολική γαστρεκτομή παραμένει η θεραπεία εκλογής για CDH1+
 Η βελτίωση στην ενδοσκόπηση και τις απεικονιστικές μεθόδους μπορεί να
προσφέρει μια καθυστερημένη και προγραμματισμένη δυνατότητα εκτομής
 Πρώιμη διάγνωση με την ταυτοποίηση νέων βιολογικών δεικτών για CDH1-
 Κατανόηση των μοριακών και γενετικών παραγόντων για:
α. ταχύτερη διάγνωση του HDGC και
β. χειρουργική αντιμετώπιση με σκοπό την ΙΑΣΗ