Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - Δημήτρης Π. Κορκολής

1. ΗΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ
ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ
ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ
ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΕΠΙΜ. Α’ ΓΑΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

2. ΗΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ
ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΟ
ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ
Σύγκρουση Συμφερόντων: ΚαμίαΣύγκρουση Συμφερόντων: Καμία
22

3. 33
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΌ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ
3ος πιο συχνός καρκίνος στο δυτικό κόσμο
3η συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο
150000 νέα περιστατικά/έτος 55000 θάνατοι/έτος στις ΗΠΑ
35-55% αναπτύσσουν ηπατικές μεταστάσεις (CRCLM)
– 15-25% σύγχρονες
– 20-25% μετάχρονες
30-50% το ήπαρ αποτελεί τη μοναδική εστία μεταστατικής νόσου
10000-15000 ασθενείς/έτος είναι υποψήφιοι για ηπατεκτομή
Rocha FG. HPB 2012

4. 44

5. 55

6. 66

7. 77
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΑΠΌ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ
Δεν υπάρχουν συγκριτικές RCTsΔεν υπάρχουν συγκριτικές RCTs
Χωρίς καμία θεραπείαΧωρίς καμία θεραπεία →→ 6–12 μήνες6–12 μήνες
Συστηματική χημειοθεραπεία →Συστηματική χημειοθεραπεία → 16-24 μήνες16-24 μήνες 5ετής επιβίωση ≤10%5ετής επιβίωση ≤10%
Χειρουργική θεραπεία →→ 5ετής επιβίωση 35-58%
10ετής επιβίωση 20-25%
Pawlik TM. The Oncologist 2008

8. 88
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ CRCLM: BSC / 5FU/LV

9. 99

10. 1010
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ CRCLM ΜΕΤΑ ΑΠΌ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

11. 1111
5-Yr Survival
after resection of CRC Liver Mts
Authors Year Patients Op. Mort. Survival
Foster
Iwatsuki
Nordlinger
Adson
Hughes
Scheele
Rosen
AFC
Gayowski
Fong
Minigawa
Ercolani
Choti
Adam
Abdalla
1981
1986
1987
1987
1988
1991
1992
1992
1994
1999
2000
2002
2002
2003
2004
259
60
80
141
859
219
280
1818
204
1001
235
257
133
615
190
5%
0%
5%
3%
--
5%
4%
2%
0%
2.8%
0%
0.8%
-
1%
-
22%
35%
25%
25%
33%
39%
25%
26%
32%
37%
38%
34%
58%
41%
58%

12. 1212

13. 1313

14. 1414

15. 1515

16. 1616
ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

17. ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT
ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ
1. Μακροσκοπική και Μικροσκοπική (R0) εξάλειψη της ενδο- και εξωηπατικής
μεταστατικής νόσου
2. Διατήρηση δύο τουλάχιστον γειτονικών λειτουργικών τμημάτων του ήπατος
3. Διατήρηση της αιμάτωσης προς και από το FLR και της χολικής αποχέτευσης
4. Ικανός λειτουργικός όγκος του εναπομείναντος ηπατικού παρεγχύματος:
Adams RB. HPB 2013
Choti MA. J Gastrointestinal Surg 2007
1717

18. ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT
Adams RB. HPB 2013
1818

19. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT
1. Προσδιορίζει τον αριθμό και την κατανομή των CRCLM σε επίπεδο
ηπατικού λοβού ή/και ηπατικού τμήματος
2. Αποτυπώνει την ανατομική τους σχέση με αιμοφόρα αγγεία και
χολαγγεία
3. Καθορίζει την χειρουργική τους εξαιρεσιμότητα
4. Ανιχνεύει την εξωηπατική νόσο
5. Εξασφαλίζει ευαίσθητα κριτήρια για την ανάγκη ή/και τα
αποτελέσματα της χημειοθεραπείας
Charnsangavej C. Ann Surg Oncol 2006
1919

20. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT
 MRI scan με Gd-EOB-DTPA καθυστερημένες και diffusion-weighted λήψεις
1. Μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια και ειδικότητα για CRCLM
2. Ανίχνευση όγκων < 1εκ
3. Μεγαλύτερη ευαισθησία σε ασθενείς με ηπατική στεάτωση / ΧΜΘ
 FDG-PET και PET/CT scan
1. Χρήσιμο στην εξωηπατική νόσο και την τοπικοπεριοχική υποτροπή 2.
Μειονεκτεί στην ανίχνευση μικρών πνευμονικών όζων
3. Υστερεί σε διαγνωστική ακρίβεια μετά από συστηματική ΧΜΘ
 IOUS και CE-IOUS
 ΔΕΝ χρειάζεται FNA Biopsy
Adams RB. HPB 2013
2020

21. 2121
Pawlik TM. The Oncologist 2008

22. ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΣ
ΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΟΡΙΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΚΤΟΜΗΣ
2222
Poultsides GA. HPB 2010

23. 2323
“…Although surgeons should not strive to achieve a “minimal margin”, a limited negative
margin of resection in patients with hepatic CRM does not seem to affect survival, local
recurrence risk or site of recurrence. As such, failure to comply with the traditional 1-cm rule
can no longer be considered a contraindication for the surgical resection of CLM…”
Poultsides GA. HPB 2010

24. 2424

25. 2525
Overall Survival with Res. of Multiple (>3) CR
Mts with Relation to Response to Neoadj CT
0 -
0.2 -
0.4 -
0.6 -
0.8 -
1.0 -
Cumulativesurvival
0 1 2 3 4 5
Years
100%
63%
84%
58%
0%
45%
Log rank: P=.0001
Downstaging: 42
Progression: 28
Stabilisation: 57
Adam R. Ann Oncol. 2003;14 Suppl2:ii13-16.

26. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
 Μεμονωμένες Πνευμονικές Μεταστάσεις
Non-controlled studies
Συνδυασμένη ηπατεκτομή και πνευμονική μεταστασεκτομή
3ετής επιβίωση 36% - 59%
5ετής επιβίωση 9% - 74%
Μέση επιβίωση 42.2 μήνες
Δεν υπάρχει διαφορά επιβίωσης μεταξύ σύγχρονης και μετάχρονης νόσου
Shah SA. J Am Coll Surg 2006
 Recommendation
Συμβουλή θωρακοχειρουργού
R0 εκτομή όλων των ηπατικών και πνευμονικών εστιών
Προηγείται πάντα η ηπατεκτομή
Συνιστάται ΧΜΘ προ της πνευμονικής μεταστασεκτομής
Gallinger S. Current Oncology 2013
2626

27. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Λεμφαδενικές Μεταστάσεις
Ύποπτοι απεικονιστικά ή επιβεβαιωμένοι ιστολογικά
“metastasis from metastasis”
Μετά ηπατεκτομή και λεμφαδενεκτομή
3ετής επιβίωση 27% - 56%
5ετής επιβίωση 12% - 33%
Pulitano C. Ann Surg Oncol 2010
Μετά από ηπατεκτομή σε SD ή PR ύστερα από ΧΜΘ
Περιπυλαία Λεμφαδενοπάθεια 5ετής επιβίωση 25%
Παρα-αορτική Λεμφαδενοπάθεια 0%
Adam R. J Clin Oncol 2008
2727

28. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Λεμφαδενικές Μεταστάσεις
Area 1: Ηπατο12δακτυλικοί και Οπισθοπαγκρεατικοί LNs
Area 2: Κοινής Ηπατικής αρτ και Κοιλιακού Άξονα
Area 1 or 2: 3ετής επιβίωση 36%
5ετής 26%
Area 1 and 2: 3ετής επιβίωση 18%
5ετής 0%
Jaeck D. Ann Surg Oncol 2002
 Recommendation
Ηπατεκτομή και περιπυλαία λεμφαδενεκτομή σε εξατομικευμένη βάση
R0 εκτομή όλων των εστιών και διηθημένων LNs
Περιεγχειρητική ΧΜΘ
Gallinger S. Current Oncology 2013
2828

29. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Άλλες Εξωηπατικές Μεταστάσεις
Μετά Ηπατεκτομή και Μεταστασεκτομή ± IHC
α. Περιτοναικές 3ετής επιβίωση 28%
5ετής 16%
Elias D. Br J Surg 2003
β. Περιτοναικές 3ετής 41%
5ετής 30%
Carpizo DR. Ann Surg Oncol 2009
γ. Ωοθηκικές 5ετής επιβίωση 51%
Carpizo DR. Ann Surg Oncol 2009
δ. Παρα-αορτικές 5ετής επιβίωση 0%
Elias D. Ann Surg Oncol 2005
2929

30. 3030

31. ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΣ
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT
“ the presence of disease outside the liver should no longer be considered a strict
contraindication for liver resection provided that the disease outside the liver is
resectable.”
Consensus of the European Colorectal Metastases Treatment Group
Van Cutsem E, Nordlinger B. Eur J Cancer 2006
 “ resection of intra-abdominal extrahepatic disease during hepatectomy for
colorectal liver metastases should be performed provided a negative resection
margin is achieved.”
Consensus Conference of the American Hepato-Pancreato-Biliary Association
Abdalla EK. Ann Surg Oncol 2006
3131

32. ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΣ
ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Κριτήριο αξιολόγησης της βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου
5% - 15% PD υπό ΧΜΘ
Αύξηση των υπαρχόντων ή/και εμφάνιση νέων CRCLMs
( WHO criteria, RECIST, Other morphological parameters, PET/CT scan)
Δείκτης επιθετικής συμπεριφοράς της νόσου
LiverMetSurvey. International Registry of Patients Operated for Colorectal Liver Metastasis.
2011

33. 3333
Adam R. Ann Surg 2004
P<0.001

34. 3434
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ
Clinical Risk Score (CRS)Clinical Risk Score (CRS)
1.1. Θετικοί Λεμφαδένες της Πρωτοπαθούς Εστίας ΚΠΕ-ΟΘετικοί Λεμφαδένες της Πρωτοπαθούς Εστίας ΚΠΕ-Ο
2.2. Μεταστατική Νόσος και στους 2 ηπατικούς λοβούςΜεταστατική Νόσος και στους 2 ηπατικούς λοβούς
3.3. Ελεύθερο-Νόσου Μεσοδιάστημα <12 μήνεςΕλεύθερο-Νόσου Μεσοδιάστημα <12 μήνες
4.4. CEA level > 200ng/mlCEA level > 200ng/ml
5.5. Μέγεθος ηπατικού όγκου > 5 εκΜέγεθος ηπατικού όγκου > 5 εκ
Fong Y. Ann Surg 1999Fong Y. Ann Surg 1999

35. 3535

36. 3636

37. 3737
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
α. Η ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη
β. ASA, APACHE score
δ. Λειτουργική κατάσταση του ήπατος (Κριτήρια Child-Pugh, Plt, ICG)
ε. Αύξηση του FLR ≥ 5% μετά από PVE στις 10 wks
στ. Ογκομέτρηση του ήπατος (CT Liver Volumetry) FLR/TLV=FLR%
FLR ≥ 20% σε υγιές παρέγχυμα
FLR ≥ 30% μετά από ΧΜΘ, στεάτωση ή ηπατίτιδα
FLR ≥ 40-70% σε κίρρωση
ζ. Body Weight Ratio = FLR / BW > 0.5
Ismaili N. World J Surg Oncol 2011
Ribero D. Br J Surg 2007

38. 3838
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
1.1. Kαλύτερη επιλογή των ασθενώνKαλύτερη επιλογή των ασθενών
2.2. Βελτίωση της αναισθησίαςΒελτίωση της αναισθησίας
3.3. Κατανόηση της ανατομίας του ήπατοςΚατανόηση της ανατομίας του ήπατος
4.4. Βελτίωση της χειρουργικής τεχνικήςΒελτίωση της χειρουργικής τεχνικής
5.5. Μονάδες αυξημένης φροντίδας των ασθενώνΜονάδες αυξημένης φροντίδας των ασθενών
6.6. Επιτεύγματα της βιοιατρικής τεχνολογίας :Επιτεύγματα της βιοιατρικής τεχνολογίας : ↓Απώλειας Αίματος, ↓Χρόνου↓Απώλειας Αίματος, ↓Χρόνου
α. Vascular Staplersα. Vascular Staplers
β. CUSA ( Cavitron Ultrasonic Aspirator)β. CUSA ( Cavitron Ultrasonic Aspirator)
γ. RFA (Radiofrequency Ablation)γ. RFA (Radiofrequency Ablation)
δ. IOUSδ. IOUS
ε. Argon Beam Coagulationε. Argon Beam Coagulation

39. 3939
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΤΟΥ ΚΟΛΟΟΡΘΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Περιεγχειρητική Θνητότης: <5%
Mετεγχειρητική Νοσηρότης: 20-30%
Eπιπλοκές
1. Αιμορραγία
2. Χοληφόρο συρίγγιο
3. Πλευριτική συλλογή
4. Ενδοκοιλιακό απόστημα
5. Ηπατική Ανεπάρκεια

40. 4040

41. 4141
Poston GJ, JCO 2005
Which liver mts are resectable?Which liver mts are resectable?
OncoSurge Strategy
Absolute Contraindications
- Unresectable extrahepatic disease
- More than 70% liver involvement
- Liver failure
- Surgically unfit
Not influencing factors
- Age/Primary tumor stage
- Timing of mts detection
- Past blood transfusion
- Liver resection type
- Preresection CEA
- Previous hepatectomy
Immediate resection appropriate
- Adequate resection margins
- No portal adenopathy
-≤ 4 mts and unilobar involvement
Post-CT resection appropriate
- Independent of tumor response in
the case of ≤ 4 mts and unilobar
involvement
- After tumour shrinkage for > 4 mts
or bilobar liver involvement

42. 4242
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΜΘ ΣΤΗΝ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟ
Πλεονεκτήματα
1.Απομονώνει ομάδες ασθενών με ταχεία εξέλιξη της νόσου υπό ΧΜΘ που μάλλον δε θα
ωφεληθούν από ενδεχόμενη ηπατεκτομή
2.Δίδει χρόνο για την πιθανή εμφάνιση νέων εστιών
3.Επιτρέπει τον in vivo έλεγχο της χημειοανταπόκρισης και τον καλύτερο χημειοθεραπευτικό
σχεδιασμό
4.Η ανταπόκριση μπορεί να συνεισφέρει σε μικρότερη επέμβαση και χαμηλότερο κίνδυνο
θετικών ορίων εκτομής (9 έναντι 19%)
5.Η ανταπόκριση στη neoadjuvant ΧΜΘ είναι προγνωστικός παράγων επιβίωσης

43. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΜΘ ΣΤΗΝ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟ
Μειονεκτήματα
1. Κατά τη διάρκειά της η νόσος μπορεί να γίνει μη-εξαιρέσιμη
2. Αυξάνει η περιεγχειρητική νοσηρότης λόγω της ΧΜΘ ηπατοτοξικότητας
3. Αύξηση των μετεγχειρητικών επιπλοκών
4. Πιθανή ακτινολογική ανταπόκριση και απόκρυψη της νόσου
5. Μη συμμόρφωση του ασθενούς στον πλήρη θεραπευτικό σχεδιασμό
4343

44. ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΕΣ CRCLMs
4444

45. ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΕΣ CRCLMs
4545

46. ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΕΣ CRCLMs
4646

47. 4747

48. 4848

49. 4949

50. 5050

51. 5151

52. 5252
Criteria for unresectabilityCriteria for unresectability
UCSC experienceUCSC experience
*
Major hepatectomy (more than 4 segments resection, according to Couineaud) needed
Criteria Definition
Unfavourable location
of metastases
Contiguity with at least 2 hepatic veins,
the inferior vena cava, or the liver hilum
Number of metastases Synchronous*: >6 metastases in the
same lobe OR synchronous or
metachronous:
>3 metastases in each of 2 lobes
Size of metastases Synchronous*: largest diameter of >5 cm
in at least 1 metastasis if there were 6
lesions in the same lobe or 3 lesions in
each of 2 lobes
Insufficient liver
reserve
>70% of liver involvement
Extra-hepatic disease Metastases in areas other than the liver
Pozzo C, et al. Ann Oncol. 2004;15:933-39.

53. ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟΣ
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ
5353

54. ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟΣ
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ

55. Hopital Paul Brousse ExperienceHopital Paul Brousse Experience
Adam et al, Ann Surg 2004
Response to chemotherapy 69%
7.2 % Complete Path. Response

56. 5656
ΥΠΟΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ
ΜΕ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΜΘ FOLFOX (12.5%)
5-year survival: 33% Adam R, et al. Ann Surg 2004

57. Hospital Paul Brousse ExperienceHospital Paul Brousse Experience
Adam et al, Ann Surg 2004

58. 5858
Regimen N RR Resection Author
FOLFOXIRI 74 71% 26% Falcone
FOLFOXIRI 28 79% 21% Roth
FOLFOXIRI 34 50% 15% Cals
FOLFOXIRI 32 72% 25% Masi
OCFL 30 78% 23% Seium
Non-resectable liver mts
Phase II – non-selected patients (B)
Triplets

59. 5959
Regimen N RR Resection Author
FOLFOX 43 50% 33% Alberts
FOLFIRI 40 48% 33% UCSC
FOLFIRI 28 54% 11% Ho
FU/IRI 32 - 34% Slater
FOLFOXIRI 39 64% 43%
deLa
Camara
FOLFOXIRI 26 73% 34% Quenet
OXA/IRI/FU 47 69% 26% Abad
FOLFIRINOX 34 71% 41%* Ychou
* + 38.2% resection + RF or CS
Non-resectable liver mts
Phase II – selected patients

60. Neumann, U P; Seehofer, D; Neuhaus, P
The Surgical Treatment of Hepatic Metastases in Colorectal Carcinoma
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335-42;

61. ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΗ ΧΜΘ + ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
6161

62. 6262

63. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΥΠΤΟΥΝ ΜΕ ΤΗΝ
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ
ΗΠΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

64. 6464

65. 6565

66. 6666

67. 6767

68. 6868

69. 6969

70. 7070

71. 7171

72. 7272

73. DISAPPEARING CRCLMs (DLM)
CRCLMs που εμφανίζουν πλήρη ακτινολογική ανταπόκριση μετά ΧΜΘ
“missing” metastases όταν είναι εκτός πλάνου εκτομής
MRI scan πιο ειδικό στην ανίχνευσή τους
Με αμφίχειρο ψηλάφηση και CE-IOUS ανιχνεύονται διεγχειρητικά στο 10-45%
7373
RCR Viable Tumor
Cells
Recurrence at
the site
Complete
Pathological
Response
Benoist S.
J Clin Oncol
2006
37% 80% 74% 17%
Fiorentini G.
Tumori 2008
49% 63% 81% 19%
Tanaka K.
Ann Surg 2009
36% 24% 41% 51%

74. DISAPPEARING CRCLMs (DLM)
ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT
1.Η πλήρης ακτινολογική ανταπόκριση ΔΕΝ συνοδεύεται από αντίστοιχη παθολογική
ανταπόκριση στη ΧΜΘ
2.Μικροσκοπική νόσος ανιχνεύεται μέχρι 90% των ασθενών μετά εκτομή DLMs
3.Από χειρουργικής πλευράς πρόβλημα δημιουργούν οι “missing” DLMs
4.70% τοπική υποτροπή εάν δεν αφαιρεθούν
5.Επί υποψίας πρέπει να μαρκάρονται με coils προ-θεραπευτικά
6.ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ καθώς οι DLMs συνοδεύονται από πλήρη
παθολογική και κλινική ανταπόκριση σε < 40%
Adams RB. HPB 2013
VanVledder. J Gastrointest Surg 2010
7474

75. ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΤΑΞΥ ΧΜΘ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ
7575

76. ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΤΑΞΥ ΧΜΘ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ
7676

77. ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΤΑΞΥ ΧΜΘ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ
7777
Surgery can be safely performed 4 wks after cytotoxic chemo±cetuximab
5-8 wks after cytotoxic chemo+bevacizumab

78. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟ-ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΧΜΘ
ONCOSURGERY CONSENSUS STATEMENT
Βελτιώνει το μετεγχειρητικό PFS στις εξαιρέσιμες πολλαπλές CRCLMs
Καθορίζει τους “winners” στις εξαιρέσιμες πολλαπλές CRCLMs
Δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 6 κύκλους
Συνιστάται νέα CT scan μετά 3 κύκλους (2 μήνες) για να αποκλεισθεί PD
Δεν αποσκοπεί στην πλήρη ακτινολογική ανταπόκριση (DLMs)
Έως ότου η νόσος γίνει χειρουργικά εξαιρέσιμη
Συνιστάται αναμονή 4-6 εβδ μετά την ΧΜΘ και πριν την ηπατεκτομή
Abdalla EK. HPB 2013
7878

79. 7979

80. ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΤΩΝ
ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΝΟΣΟ
PVE - PVL
ALPPS
TWO – STAGE HEPATECTOMY
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ + Radiofrequency Ablation
8080

81. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ/ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ
Portal Vein Embolization/Ligation (PVE/PVL)
Εκλεκτικός καθετηριασμός του δεξιού κλάδου της πυλαίας φλέβας.
Εμβολισμός τελικών αγγειακών κλάδων με coils, thrombin, cyanocrylate, gelatin spheres
Σύστοιχη ατροφία – Αντίπλευρη υπερτροφία
Ασφαλής τεχνική Νοσηρότης 5% - 8%
Ενδείξεις: 1. Δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή επί υγιούς ήπατος
2. Δεξιά ηπατεκτομή σε χρόνια ηπατοπάθεια
Ο συνδυασμός προεγχειρητικής ΧΜΘ + PVE δεν επηρεάζει την υπερτροφία του ήπατος
Αύξηση του όγκου FLR 8% - 16% σε 4 - 6 εβδ
Αύξηση R0 εξαιρεσιμότητας 19%
5ετής επιβίωση 40%
30% ΔΕΝ οδηγούνται στο χ/ο Azoulay D. Ann Surg 2000
Abdalla EK. Arch Surg 2002
Bismuth H. Ann Surg 1996
8181

82. 8282
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ
Vauthey JN. Surgery 2000

83. 8383

84. 8484
Pamecha A. Ann Surg Oncol 2009

85. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ
8585

86. ASSOCIATING LIVER PARTITION WITH PORTAL VEIN
LIGATION FOR STAGED HEPATECTOMY (ALPPS)
1ος
Χρόνος
1. Απολίνωση της δεξιάς πυλαίας φλέβας
2. In situ διατομή του παρεγχύματος στο ύψος της μέλλουσας εκτομής
3. Διατήρηση της ΔΕ ηπατικής αρτ, ηπατικού πόρου και ηπατικής φλ σε loops
4. T –tube για την αποφυγή χολόρροιας / χολώματος
2ος
Χρόνος
Ολοκλήρωση της ηπατεκτομής μετά από 7 – 10 ημ (ίδια νοσηλεία)
1η
μτχ ημ: Υπερτροφία του FLR κατά 22% έναντι 3% μετά από PVE
Συνολική: Υπερτροφία του FLR έως 74%
Schnitzbauer AA. Ann Surg 2012
Aloia TA. Ann Surg 2012
Alvarez FA. J Gastrointest Surg 2013
8686

87. ASSOCIATING LIVER PARTITION WITH PORTAL VEIN
LIGATION FOR STAGED HEPATECTOMY (ALPPS)
8787
Donati M. World J Gastroenterol 2013
Li J. J Gastrointest Surgery 2013

88. Donati M. World J Gastroenterol 2013Donati M. World J Gastroenterol 2013
8888

89. TWO-STAGE HEPATECTOMY
8989
Jamal MH. HPB 2012

90. TWO – STAGE HEPATECTOMY
9090

91. 9191
Jaeck D. Ann Surg 2004

92. Neumann, U P; Seehofer, D; Neuhaus, P
The Surgical Treatment of Hepatic Metastases in Colorectal Carcinoma
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335-42
9292

93. 9393

94. 9494

95. 9595

96. Ο ΡΟΛΟΣ ΚΑΙ Ο ΧΡΟΝΟΣ ΤΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ
ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΣ ΣΤΙΣ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ
CRCLMs
9696

97. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
2400 ασθενείς/ έτος στις ΗΠΑ με σύγχρονες CRCLMs
15-25% νέων ασθενών/έτος
25-50% των μεγαλυτέρων σειρών χειρουργικής αντιμετώπισης
Επιθετικότερη βιολογική συμπεριφορά? Δυσμενέστερη Πρόγνωση?
– Bockhorn et al compared 63 pts with synchronous disease to 63 pts with
metachronous disease: no difference in DFS or OS
– Minagawa et all show no difference in survival comparing 3,5,10 year survival of
187 vs. 184 pts respectively
– Capussotti et al noted 5 year survival of 30% for patients with resected synchronous
disease
Reddy et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:2395-2410

98. Survival Comparison after Hepatectomy

99. Synchronous Versus Metachronous Disease in All Patients

100. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ CRCLMs
ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
“Simultaneous” Approach
Ανάλογη περιεγχειρητική θνητότητα και
επιβίωση
«Απλή» κολεκτομή και μείζονα ηπατεκτομή
LAR και περιορισμένη ηπατεκτομή
Σημαντικά μικρότερη διάρκεια παραμονής
συγκριτικά με 2 νοσηλείες
Ταχύτερη έναρξη ΧΜΘ
Μεγαλύτερη πιθανότητα ολοκλήρωσης του
θεραπευτικού σχεδιασμού
Martin RC. J Am Coll Surg 2009
Turrini O. Eur J Surg Oncol 2007
Chen J. Int J Colorectal Dis 2011
100100

101. N=2295
101101
Hamed OH. HPB 2013

102. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ CRCLMs
ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
“ Colorectal – first” Approach
 Επιβαρυμένοι ασθενείς
 Η πρωτοπαθής νόσος δεν αντιμετωπίζεται συντηρητικά (πχ ενδοσκοπικό stent)
- Αιμορραγία
- Απόφραξη
- Διάτρηση
- Εκτεταμένος κολορθικός καρκίνος
Επείγουσα κολεκτομή → Αυξημένος Κίνδυνος Υποτροπής ή Περιτοναικής Διασποράς
ΔΕΝ συνιστάται σύγχρονη ηπατεκτομή
Thelen A. Int J Colorectal Dis 2007
Fahy BN. Ann Surg Oncol 2009
Brouquet A. J Am Coll Surg 2010
102102

103. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ CRCLMs
ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
“ Liver – first” Approach
CA ορθού + Εξαιρέσιμη CRCLM
α. Συστηματική Χημειοθεραπεία (6 κύκλοι)
β. Ηπατεκτομή
γ. Προεχειρητική ΧΜΘ + ΑΚΘ για το ορθό
δ. Εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου
CA ορθού + Εκτεταμένη Οριακά Εξαιρέσιμη Ηπατική Νόσος
α. Η επιβίωση καθορίζεται από την ηπατική νόσο
β. Κίνδυνος εξέλιξής της σε μη-εξαιρέσιμο στάδιο
Mentha G. Dig Surg 2008
Butte JM. Cancer 2012
103103

104. 104104

105. Lam VWT. HPB 2013Lam VWT. HPB 2013
105105

106. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ CRCLMs
Synchronous Hepatic CRC
Unresectable hepatic disease
chemotherapy
Inadequate
response Resectable
Continue chemotherapy
Or enter a trial
Resectable disease
Major hepatectomy
Needed
Minor Hepatectomy
Needed
Colon
Primary
Rectal
Primary
Hepatectomy
Neoadjuvant
CRT + rectal
resection
Colon
Resection
N1 N2
Chemo then
hepatectomy
Hepatectomy
then chemo
Simultaneous resection
Followed by chemotherapy
Bilobar disease
Chemotherapy
R/S P
Chemo
Primary +FLR dz
First, +/-PVE,
hepatectomy

107. 107107
ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
REPEAT HEPATECTOMY
1. 50-60% των ασθενών μετά από ηπατεκτομή εμφανίζουν υποτροπή
2. 25-40% αυτών εμφανίζουν νέα νόσο που περιορίζεται στο ήπαρ
3. Μια repeat ηπατεκτομή έχει ανάλογες ενδείξεις
4. Είναι τεχνικά απαιτητική
5. Εύθραυστο και αιμορραγικό αναγεννητικό ήπαρ – Ενδοκοιλιακές συμφύσεις
6. Μακροχρόνια χημειοθεραπευτική ηπατοτοξικότητα
7. Ανάλογη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα
8. 5ετής επιβίωση 31% - 85%
Andreou A. HPB 2011
Lam VWR. J Gastrointest Surg 2013
DeJong MC. Ann Surg 2009

108. ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
REPEAT HEPATECTOMY
108108Pawlik TM. Ann Surg 2009

109. Andreou A. HPB 2011
109109
55yr survival: 73%

110. 110110
Prediction: Survival in advancedPrediction: Survival in advanced
colorectal cancer in 2015?colorectal cancer in 2015?
0 1 2 3 4 5
100
50
0
%surviving
Years after diagnosis of colorectal metastases
2005 Median survival:
Chemotherapy 24 mos.
Overall >30 months
5 year survival:
1985 ~1%
1995 ~4%
2005 20%
2015 ?50%
8 mos 13 mos 30 mos 60 mos?