Ενδείξεις βιοψίας προστάτη και επιπλοκές. Κλινική αξιολόγηση αποτελεσμάτων βιοψίας. Νεότερες τεχνικές και συνδυασμός με πολυπαραμετρική μαγνητική προστάτη mpMRI

1. Tεχνικές βιοψίας προστάτη, Fusion Biopsy
Ευάγγελος Φραγκιάδης
Ακαδημαϊκός Υπότροφος: Α΄Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής
www.slideshare.net/EvangelosFragkiadis

2. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ
• ‘Υποπτη δακτυλική εξέταση 18% των διαγνώσεων γίνεται μόνο από μια ύποπτη
δακτυλική, ανεξαρτήτως PSA
Ψευδώς θετική δακτυλική μπορεί να οφείλεται σε:
ΚΥΠ, φλεγμονή, λιθίαση, έμφρακτο, ίνωση
Richie, J.P., et al. Effect of patient age on early detection of prostate
cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal
examination. Urology, 1993. 42: 365.
ΔΕΝ υπάρχει φυσιολογική τιμή PSA
Το PSA δεν είναι ειδικό για τη νόσο αλλά για το όργανο
(προστάτης)
Catalona, W.J., et al. Comparison of digital rectal examination and serum
prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer:
results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol, 1994. 151:
1283.
• Αυξημένo PSA

3. ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ
Διορθική υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη
 Υπό τοπική αναισθησία
 Υπό αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη (φθοριοκινολόνη +/-αμινογλυκοσίδη)
 Λήψη 12 τεμαχιδίων κάνοντας σάρωση του προστάτη

4. ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ
CaComparison between transrectal and
transperineal prostate biopsy for detection of
prostate cancer: a meta-analysis and trial
sequential analysis. Oncotarget, 2017. 8:
23322.
Διαπεριναϊκή υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη
 Υπό γενική αναισθησία
 Συνεπάγεται νοσηλεία
 Αντίστοιχα ποσοστά διάγνωσης με την διορθική

5. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΙΟΨΙΑΣ
 Αυξανόμενα ποσοστά σήψης (λόγω αντοχής στις φθοριοκινολόνες)
Loeb, S., et al. Systematic review of complications of prostate biopsy. Eur Urol, 2013. 64: 876.
 Η διαπεριναΐκή προσπέλαση μειώνει τις λοιμώξεις
Garcia C, et al. Does transperineal prostate biopsy reduce complications compared with transrectal biopsy? a systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials. 2016. 195:4 SUPPL. 1 p. e328.
 Επιτρέπεται να γίνει υπό ασπιρίνη
Giannarini, G., et al. Continuing or discontinuing low-dose aspirin before transrectal prostate biopsy: results of a
prospective randomized trial. Urology, 2007. 70: 501.

6. ΘΕΣΕΙΣ ΛΗΨΗΣ ΙΣΤΟΤΕΜΑΧΙΔΙΩΝ
 12 βιοψίες από την
περιφερική ζώνη
κάνοντας σάρωση του
προστάτη
 Επιπλέον βιοψίες από
δακτυλικά και
υπερηχογραφικά
ευρήματα
X Βιοψία της μεταβατικής ζώνης μόνο σε επαναληπτική βιοψία
Pelzer, A.E., et al. Are transition zone biopsies still necessary to improve prostate cancer detection? Results from the tyrol
screening project. Eur Urol, 2005. 48: 916.
X Σε μικρούς αδένες <30cc μπορούμε να πάρουμε 10 ιστοτεμάχια
Donovan, J., et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. Health Technol Assess, 2003. 7: 1.
X >12 ιστοτεμάχια δεν αυξάνουν την κλινική σημαντικότητα της εξέτασης
Eichler, K., et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic
review. J Urol, 2006. 175: 1605.
Shariat, S.F., et al. Using biopsy to detect prostate cancer. Rev Urol, 2008. 10: 262.

7. ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ
 Κάθε ιστοτεμάχιο είναι χαρτογραφημένο
 Επεξεργάζεται ξεχωριστά
 Μετράται το μήκος του

8. ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
 High grade Prostate intraepithelial neoplasia, ASAP Atypical small acinar proliferation
 Είδος καρκίνου
 Θετικά cores και έκταση είτε σε mm είτε σε %
 Gleason score(ανά core και συνολικά)
 Καρκίνωμα εκσπερματιστικών πόρων
 Εξωπροστατική επέκταση, διήθηση σπερματοδόχων , περινευριδιακή διήθηση
cribriform pattern
 ISUP grade (συνολικό)

9. GLEASON SCORE
 Κλίμακα Gleason (πενταβάθμια 1-5)
Πλέον τριβάθμια 3-5
 Gleason score
Το άθροισμα των δύο πιο συχνών προτύπων
(Πρωτεύον και Δευτερεύον)
Πενταβάθμιο σύστημα 6-10
G.S. 3+3 < 3+4 < 4+3 < 4+4 < 4+5 < 5+5

10. ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΣΕ RISK GROUPS

11. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
• Αυξημένο ή συνεχώς αυξανόμενο PSA
• Αλλαγή στη δακτυλική εξέταση (5-30% PCa risk)
Carvalhal, G.F., et al. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4
ng./ml. or less. J Urol, 1999. 161: 835
• ASAP Atypical small acinar proliferation (31-40% PCa risk)
Ericson, K.J., et al. Prostate cancer detection following diagnosis of atypical small acinar proliferation. Can J Urol,
2017. 24: 8714.
• Πολλαπλές θέσεις > 3 High grade Prostate intraepithelial neoplasia PIN ≈30% PCa risk
Merrimen, J.L., et al. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic
adenocarcinoma. J Urol, 2009. 182: 485.
• PIN + ASAP ≈ 50% PCa risk
Kronz, J.D., et al. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia with adjacent small atypical glands on prostate
biopsy. Hum Pathol, 2001. 32: 389.
Επαναληπτική βιοψία του προστάτη σε 6-12 μήνες

12. ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ – ΤΙ ΘΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ
• Saturation biopsy >20 ιστοτεμάχια (38% πιθανότητα ανεύρεσης καρκίνου)
Walz, J., et al. High incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series.
Eur Urol, 2006. 50: 498.
• Συμπεριλαμβάνουμε τη μεταβατική ζώνη
Pelzer, A.E., et al. Are transition zone biopsies still necessary to improve prostate cancer detection? Results from the
tyrol screening project. Eur Urol, 2005. 48: 916.
• Πολυπαραμετρική μαγνητική του προστάτη mp-MRI
Bratan, F., et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on
multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol, 2013. 23: 2019.
• Εργαστηριακά τεστ για ποσοτικοποίηση κινδύνου
Nicholson, A., et al. The clinical
effectiveness and cost-effectiveness
of the PROGENSA(R) prostate cancer
antigen 3 assay and the Prostate
Health Index in the diagnosis of
prostate cancer:
a systematic review and economic
evaluation. Health Technol Assess,
2015. 19: 1

13. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΨΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
• Το διορθικό υπερηχογράφημα δεν είναι αξιόπιστο στην ανίχνευση του καρκίνου
Smeenge, M., et al. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report from a
Consensus Panel. BJU Int, 2012. 110: 942.
• Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (multiparametric MRI) έχει αυξημένη
ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση του καρκίνου
Le, J.D., et al. Multifocality and prostate cancer detection by multiparametric magnetic resonance imaging:
correlation with whole-mount histopathology. Eur Urol, 2015. 67: 569.
Bratan, F., et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on
multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol, 2013. 23: 2019.

14. ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ…
• Η ιστολογική επιβεβαίωση και σταδιοποίηση είναι απαραίτητη για την ορθή αντιμετώπιση
• Η λήψη της βιοψίας είναι μια δυσάρεστη επεμβατική πράξη με συχνές ήπιες επιπλοκές και
σπάνια σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή
• Η αρνητική βιοψία δε μας εξασφαλίζει την απουσία νόσου
• Η νόσος συχνά είναι πολυεστιακή και με διαφορετικά χαρακτηριστικά
• Δεν μπορούμε να καταγράψουμε τη θέση λήψης της βιοψίας με ακρίβεια
• Το υπερηχογράφημα δεν εντοπίζει τον καρκίνο του προστάτη

16. ΠΟΛΥΠΑΡΑΜΕΤΡΙΚΗ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ mp MRI
• Απαιτεί ισχυρούς μαγνητικούς 1,5Τ και ιδανικά 3Τ
• Πρόκειται για σάρωση του προστάτη σε 4 τουλάχιστον
ακολουθίες (συνήθως T1, T2, diffusion-weighted images (DWI)
και dynamic contrast-enhanced imaging (DCEI)
• Χρονοβόρα εξέταση που απαιτεί 45 λεπτά στο μαγνήτη
• Εξέταση αυξημένου κόστους που δεν καλύπτεται από τα
ταμεία (400-450€ στην Ελλάδα)

17. ΠΟΛΥΠΑΡΑΜΕΤΡΙΚΗ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ mp MRI
• Τα αποτελέσματα δίνονται με βάση το
σύστημα PI-RADS) v2, η βλάβες
κατατάσσονται σε 5 βάθμιο σύστημα με το
4 και 5 να είναι ύποπτες για κακοήθεια
• Οι βλάβες πρέπει να επιβεβαιωθούν με
βιοψία
• Οι ύποπτες βλάβες μπορούν να σημανθούν
ανατομικά
• Τοπική σταδιοποίηση (εξωπροστατική
επέκταση, διήθηση σπερματοδόχων,
εντέρου)

18. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ
• Προσυμπτωματικός έλεγχος screening ανδρικού πληθυσμού
• Αποφυγή περιττών βιοψιών
• Στόχευση και κατευθυνόμενες βιοψίες
• Παρακολούθηση ασθενών που δεν υποβάλλονται σε ριζική θεραπεία
• Σταδιοποίηση και τοπική επέκταση για σχεδιασμό θεραπείας

19. ΜΠΟΡΕΙ Η mp MRI ΝΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΕΙ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ;
Bratan, F., et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on
multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol, 2013. 23: 2019
(3+3)
User depended variability - Intraobserver variability

20. Η ΒΙΟΨΙΑ ΤΩΝ ΥΠΟΠΤΩΝ ΕΣΤΙΩΝ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ
ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ;
Η στοχευμένη βιοψία βελτιώνει τη διαγνωστική ικανότητα της βιοψίας προστάτη (6-7%)
• Για κλινικά σημαντικό καρκίνο ISUP≥2 (Gleason score ≥7)
• Για επαναληπτική βιοψία
van Hove, A., et al. Comparison of image-guided targeted biopsies versus systematic randomized biopsies in the detection of
prostate cancer: a systematic literature review of well-designed studies. World J Urol, 2014. 32: 847
Schoots, I.G., et al. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate
cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur
Urol, 2015. 68: 438
Kasivisvanathan, V., et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med, 2018. 378: 1767

21. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΒΙΟΨΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
1. Βιοψία προστάτη με στόχευση εντός του μαγνήτη
2. Fusion βιοψία προστάτη υπό υπερηχογραφικό έλεγχο
3. Cognitive Βιοψία προστάτη υπό υπερηχογραφικό έλεγχο
1. Μόνο στοχευμένη βιοψία 1-2 cores ανά βλάβη
2. Στοχευμένη και standard βιοψία προστάτη 12 cores

22. ΣΤΟΧΕΥΣΗ ΥΠΟ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟ - IN BORE ΤΕΧΝΙΚΗ
• Μαγνητική χαρτογράφησης
• Περινεϊκή βιοψία
• Σύστημα στόχευσης της βελόνας
βιοψίας
Ακριβής στόχευση
Λιγότερες βιοψίες (2 βιοψίες
/ βλάβη)
Διπλή χρήση μαγνήτη
Χωρίς βιοπτικό υλικό από τον
υπόλοιπο προστάτη (↓ 4-5%)

23. COGNITIVE ΒΙΟΨΙΑ
• Κλασσική βιοψία υπό υπερηχογραφική
καθοδήγηση
• Στόχευση των περιοχών με «διαίσθηση» του
ουρολόγου
Δεν απαιτείται ειδικός εξοπλισμός
Συνδυασμός targeted και απλής
χαρτογράφησης
Μειωμένη ακρίβεια στόχευσης
Διαφορετική «οπτική γωνία»

24. FUSION BIOPSY
• Οι εικόνες της μαγνητικής με τις
ύποπτες περιοχές επεξεργάζονται σε
3D μοντέλο
• Με τη χρήση υπερήχου δημιουργείται
ένα 3D μοντέλο real time
• Το λογισμικό συνενώνει τα δύο
μοντέλα διορθώνοντας τις αποκλείσεις
τους
• Δυνατότητα εικονικής λήψης βιοψίας
• Στερεοτακτική απεικόνιση της περιοχής
λήψης της πραγματικής βιοψίας
Συνδυασμός targeted και απλής
χαρτογράφησης
Βελτιωμένη στόχευση
Ειδικός εξοπλισμός και εκπαίδευση
Χρονοβόρα
Η διορθική προσπέλαση αλλάζει το
σχήμα του προστάτη

25. ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ
• Η Fusion βιοψία υπερέχει σε ποσοστά ανίχνευσης καρκίνου από την cognitive στις
περισσότερες μελέτες
• Η In bore βιοψία ίσως έχει κλινική εφαρμογή σε δυσδιάγνωστες περιπτώσεις

26. ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ
H βέλτιστη πρακτική είναι Βιοψία χαρτογράφησης + Στοχευμένη βιοψία

27. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ mp-MRI

28. TO SCREEN OR NOT TO SCREEN FOR PROSTATE CANCER