Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis

1,266 views

Published on

therapy of squamous esophageal cancer

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis

  1. 1. State of the Art Αντιμετώπιση πλακώδους καρκίνου οισοφάγου και η θέση της Ακτινοθεραπείας Ξενοφών Βακάλης Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
  2. 2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ • 18.000 νέες περιπτώσεις στις Η.Π.Α. κάθε χρόνο • Τρείς έως τέσσερις φορές συχνότερο στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες • Έβδομη συχνότερη αιτία θανάτου οφειλόμενη σε καρκίνο στους άνδρες
  3. 3. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Πριν το 1980 το SCC οισοφάγου ήταν ο πιο συχνός τύπος και σχετιζόταν με κατάχρηση αλκοόλ και καπνού. Μόνο 15% των περιπτώσεων ήταν αδενοCa. Προσφάτως το αδενοCa σχετιζόμενο με οισοφάγο Barrett αποτελεί την πλέον συχνή μορφή σε μεσήλικους λευκούς με ΓΟΠ. Το 1994 το 60% όλων των καρκίνων του οισοφάγου ήταν αδενοCa Brown LM et al,J Natl Cancer Inst, 2008
  4. 4. Καρκίνος του οισοφάγου – Tο πρόβλημα • 50% των ασθενών έχουν προχωρημένη νόσο κατά τη διάγνωση • Μόνο το 25% θα υποβληθεί σε επέμβαση με οριστική θεραπεία (χωρίς μακροσκοπική υπολειμματική νόσο) • 5 ετής επιβίωση σπανίως > 30%
  5. 5. ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΕΔΕΝΕΣ W Huang et al. R/O; 95, 229–233.2010
  6. 6. Ezinger et al., 2003 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑ ΣΤΑΔΙΟ
  7. 7. ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΜΟΝΟ
  8. 8. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
  9. 9. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ • Squamous cell carcinoma -- more radiosensitive • Preoperative radiation versus surgery alone – no improved survival in long-term randomized trials • Post-op radiation versus surgery alone – no improved survival, but higher stricture rate – improved local recurrence rates in node negative mid- to upper- third SCCs AKU ΑΚΘ είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά δεν αυξάνει την επιβίωση
  10. 10. ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ (προεγχειρητική) ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
  11. 11. ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Study (year) Patients Chemotherapy pCR (%) Median Survival (mo) 5-year Survival (%) P value Roth (1988) C + S 19 S 20 Neo: C,Vin, Bleo Adjuvant: C, Vin NA 9 9 NA NA NS Nygaard (1992) C + S 50 S 41 C, Bleo NA 8 8 3-y 3 9 NS Ancona (2001) C + S 47 S 47 CF X 2 or 3 13% 25 24 34 22 NS Schlag (1992) C + S 22 S 24 CF X 3 NA 10 10 NA NS INT 0113 (1998) C + S 213 S 227 Neo CF X 3 Adj CF X 2 2.5% 14.9 16.1 2 y 35 37 NS MRC (2002) C + S 400 S 402 CF X 2 4% 16.8 13.3 2 y 43 34 P = 0.004
  12. 12. ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ • 11 Randomized trials involving 2051 patients • Clinical relevance based on median survival and 1 to 5 year survival - Pooled response rate to chemotherapy was about 36% with 3% pCR - No difference in survival at 1 and 2 years - Survival advantage starts at 3 years and reaches statistical significance at 5 years Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD001556
  13. 13. META-ANALYSIS OF PREOP CHEMOTHERAPY (Thirion et al, ASCO 2007)  no significant benefit for chemotherapy among patients with SCC ● benefit for those with adenocarcinoma Prep Chemo: Overall survival improvement with a HR of 0.87 (p = 0.0033) Translates into 4.3% improvement in OS at 5 yrs eight randomized trials
  14. 14. RATIONALE OF PRE-OP CHEMORT  Downstage the disease:- Enhances resectability  Drugs enhances radiosensitivity  Reduced dissemination of tumor cells during surgery :- Hence reduces distant metastasis  Remove microscopic persistant disease
  15. 15. Surgery alone Vs Combined modality therapy. Phase III study (CALGB 9781) Randomize N=65 adenoCa = 77%, SCC = 23% Surgery N=26 Trimodality Therapy N=30 Median survival:1.79 years 5year survival: 16% Median survival:4.48 years 5year survival: 39% J. Tepper, J Clin Oncol 26:1086-1092. 2008 Conclusion The results from this trial reflect a long-term survival advantage with the use of chemoradiotherapy followed by surgery in the treatment of esophageal cancer, and support trimodality therapy as a standard of care for patients with this disease.
  16. 16. Mortality P=0.002 Esophageal Cancer Neoadjuvant Chemoradiotherapy vs. Surgery Alone Gebski V et al. Lancet Oncol 8: 226-34, 2007 Overall survival benefit (HR 0.81; 95%CI 0.7-0.93, p=0.002) 2 yr absolute survival benefit 13% (over surg alone)
  17. 17. Sequential vs Concurrent chemoRT  No survival benefit of sequential chemoRT in SCC  hazard ratio for mortality 0・90 [0・72–1・03]; p=0・18)  similar to SCC treated with neoadj chemo  Concurrent chemoRT had sig benefit for both histological types  hazard ratios 0・76 and 0・75 for SCC and adeno, respectively
  18. 18.  Improved 3-year survival  Reduced local-regional cancer recurrence.  Higher rate of complete (R0) resection.  Pathological complete response in 20-30% patients  Survival benefit was most pronounced when CT+RT were given concurrently instead of sequentially Compared with surgery alone, neoadjuvant chemoradiation and surgery
  19. 19. Definitive Chemoradiation Οριστική Σύγχρονη Χημειοακτινοθεραπεία
  20. 20. Οριστική Σύγχρονη Χημειοακτινοθεραπεία Τυχαιοποιημένη μελέτη σε ανεγχείρητο καρκίνο Ακτινοθεραπεία vs. Χημειοακτινοθεραπεία N = 121 ΧΜΘ-ΑΚΘ 50Gy + ΧΜΘ (n=61) ΑΚΘ 64 Gy (n=60) Non-randomised CRT (n=69) • RTOG 8501 Philadelphia – 1986-1990 – T1-3N0-1M0 – Πλακώδες (80%) – Άνω/μέσο τριτημόριο: 70% – Επιβίωση – Ενδιάμεση ανάλυση: πλεονέκτημα επιβίωσης Χ/Θ- Α/Θ (12.5 v 8.9 μήνες, p<0.001). – Διακόπηκε. – 5 yr OS 26% v 0% (Herskovic et al 1992)
  21. 21. Herskovic et al., NEJM, 2001 Definitive Chemoradiation SCCA– RTOG 85-01 – CRT vs RT alone 46% Locoregional Failure 7% Site of Recurrence Not Known Definitive CRT
  22. 22. Ακτινοθεραπεία vs. Χημειοακτινοθεραπεία RTOG 85-01 (Herskovic et al 1992) • 46% των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ΧΜΘ-ΑΚΘ παρουσίασαν υποτροπή/παραμονή της νόσου στον οισοφάγο στους 12 μήνες • 44% των ασθενών παρουσίασαν σοβαρή τοξικότητα και 20% απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές-αιματολογικές κυρίως (vs. 25% & 3% με ΑΚΘ) • Μόνο το 50% των ασθενών ολοκλήρωσαν και τους 4 κύκλους χημειοθεραπείας
  23. 23. escalation of Radiotherapy
  24. 24. Μπορεί κλιμάκωση της δόσης της Ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό με Χημειοθεραπεία να βελτιώσει το αποτέλεσμα; ΟΧΙ ? Κλιμάκωση της δόσης > 50,4 Gy δεν βελτιώνει τον τοπικό έλεγχο και την επιβίωση, ενώ παράλληλα αυξάνει και την τοξικότητα όταν συνδυάζεται με Χημειοθεραπεία
  25. 25. 63% 3YR; 37% 5 YR SURVIVAL
  26. 26. Definitive CRT vs Preop CRT Surg CAN SURGERY BE AVOIDED
  27. 27. Multi-center Eso: SCCA T3-4,N0-3,M0 N=455 Responders N=259 46Gy 5-FU/CDDP x 2 Surgery N=129 20Gy 5FU/CDDP x 3 N=130 Bedenne et al., JCO, 2007 dCRT vs CRTPlanned Eso Squam Responders– FFCD 9102
  28. 28. Bedenne et al., JCO, 2007 dCRT vs CRTPlanned Eso Squam Responders– FFCD 9102 1.63 HR Locoregional Relapse CRT Alone (p=0.03) 6 month mortality 16% Sur vs. 6% CRT In patients with locally advanced thoracic esophageal cancers, especially epidermoid, who respond to chemoradiation, there is no benefit for the addition of surgery after chemoradiation compared with the continuation of additional chemoradiation.
  29. 29. R A N D O M I Z E T1-4a N0-3 M0 SCCA Multi-Center Chemo/RT (Cis, Etop + 64.8 Gy) Chem/RT (Cis, Etop + 50 Gy HF or 60 Gy HDR) Stahl et al., JCO,2005 Chemo FLEP N=86 Chemo FLEP N=86 Surgery Def CRT vs Preop CRTSurg Squam – German Trial
  30. 30. POST-OPERATIVE MANAGEMENT IN CASES OF UPFRONT SURGERY
  31. 31. Post-operative RT+/- Chemotherapy  Data is primarily from Asia and Europe  Most randomized trials have looked at Surgery + RT vs. Surgery alone  No randomized trial has compared post-operative concurrent chemoRT to either chemotherapy or RT alone
  32. 32. Randomized Trials  Teniere et al Surg Gynecol Obstet. Aug 1991; 173(2): 123-30 (France)  S+ RT vs. S  Fok et al Surgery. Feb 1993; 113(2) 138-47 (Hong Kong)  S + RT vs. S  Xiao et al The Annals of Thoracic Surgery Feb 2003; 75(2): 331-336 (China)  LN +  S+ RT vs. S  Macdonald et al NEJM. Sept 2001; 345:725-730 (USA)  GE junction  S + CRT vs. S
  33. 33. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Άμεσες Ενδείξεις • Θετικά όρια – R1 εκτομή • Μακροσκοπική υπολειπόμενη νόσος - R2 εκτομή Έμμεσες Ενδείξεις – + λεμφαδένες – + εξωκαψική νόσος
  34. 34. Current methods to determine complete (clinical) response are inadequate to predict which patients might not require surgery in addition to chemoradiation • Endoscopic U/S or MRI -- accuracy inadequate in determining local and regional tumor • PET, CT -- can’t detect regional nodes well • Histologic response -- not avail. without resection • Future: biologic serum markers ? Εκτίμηση απάντησης στη θεραπεία με εισαγωγική ή οριστική Χημειο-Ακτινοθεραπεία
  35. 35. Σχεδιασμός Ακτινοθεραπείας
  36. 36. The use of PET/CT in treatment planning for esophageal cancer appears to provide clinically meaningful data with a significant impact on target definition when compared with CT alone T. S. Hong et al. I.J.R.O.B.P., 72,5;1612–1618, 2008 PET/CT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ
  37. 37. Initial RT Fields according to the primary site ・Cervical esophagus (Ce) Bilateral neck and subcarinal LNs (Short T-shaped Field) ・ Upper (Ut) and middle (Mt) esophagus Bilateral neck and whole mediastinal LNs (T-shaped Field) ・Lower esophagus (Lt) Whole mediastinal LNs and perigastric LNs (I-shaped Field)
  38. 38. • 4 cm proximal and distal and 1 cm lateral beyond the GTV delineated by CT scan and/or endoscopy (EUS is preferable). • A minimum of 1 cm and a maximum of 2 cm around the CTV. CTV PTV
  39. 39. •In patients treated with 3D-CRT for esophageal SCC, the omission of elective nodal irradiation was not associated with a significant amount of failure in lymph node regions not included in the planning target volume. •Local failure and distant metastases remained the predominant problems. •A longitudinal margin of 3 cm from the GTV to the CTV1 is probably enough
  40. 40. Esophageal gross tumor volume (GTV) motion due to respiration. (a, c) Full expiration with the GTV (in red) at its most superior point. (b, d) Full inspiration with the GTV at its most inferior point. B.P. Yaremko et al. I.J.R.O.B.P.,70:1,;45–153, 2008 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ 4D-CT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Conclusions: Primary esophagus tumor motion was evaluated with 4D CT. According to the results of this study, when 4D CT is not available, a radial margin of 0.8 cm and axial margin of ±1.8 cm would provide tumor motion coverage for 95% of the cases in our study population.
  41. 41. 3-field solution
  42. 42. ΔΟΣΕΙΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ  ΡΙΖΙΚΗ  Τραχηλικός Οισοφάγος: 60 – 66 Gy  Θωρακικός Οισοφάγος / ΓΟΣ: 50 -54 Gy  Κλιμάκωση της δόσης δεν έδειξε βελτίωση της επιβίωσης στη ριζική χημειο-ακτινοθεραπεία (INT 0123)  ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ  45 – 50 Gy • ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ – 45 Gy • ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ – Dysphagia – 30 – 35 Gy
  43. 43. Bραχυθεραπεία • Ως μονοθεραπεία – χρήσιμη μέθοδος παρηγορικής θεραπείας – καλύτερη σε σύγκριση με τοποθέτηση stent (SIREC trial) • Σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία (ως boost) – πολύ περιορισμένος αριθμός κλινικών μελετών (προ ΧΑΚΘ εποχή) • Σε συνδυασμό με χημειο-ακτινοθεραπεία (ως boost) – Η μελέτη JASTRO αναφέρει όφελος σε SCC (Okawa et al 1999) – Υπέρμετρη τοξικότητα σε phase II RTOG μελέτες (Gaspar et al 1997)
  44. 44. Bραχυθεραπεία vs. stent Ολλανδική SIREC study group (Homs et al Lancet 356:1497-1504, 2004) 209 ασθενείς με δυσφαγία (1999-2002) Mεταλλικό stent vs. μία συνεδρία βραχυθεραπείας (12 Gy) • Ταχύτερη βελτίωση δυσφαγίας με τη τοποθέτηση stent • Μεγαλύτερος αριθμός επιπλοκών με το stent (πχ αιμορραγία) • Μακροχρόνια ανακούφιση με βραχυθεραπεία • Καλύτερη ποιότητα ζωής με βραχυθεραπεία • Εμμένουσα δυσφαγία σε 19/101 (19%) ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βραχυθεραπείατοποθέτηση stent • Όμοιο οικονομικό κόστος • Το βέλτιστο σχήμα βραχυθεραπείας δεν έχει ακόμα αποσαφηνισθεί
  45. 45. IMRT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • Αποφυγή των υγιών ιστών –Μειωμένη απώτερη τοξικότητα • Κλιμάκωση της δόσης • Dose painting – SIB – Ικανότητα αύξησης της ημερήσιας δόσης σε περιοχές αυξημένου καρκινικού φορτίου • Επανακτινοβόληση
  46. 46. ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ • Οισοφαγίτιδα • Στένωση οισοφάγου • Ακτινική Πνευμονίτιδα – V20 Gy < 20-40%; V30 Gy < 18%; Mean Lung Dose <20 Gy • Μετεγχειρητικές Επιπλοκές από το Αναπνευστικό – Μελέτη από το MDACC έδειξε ότι το V5 έχει προγνωστική αξία
  47. 47. Ευχαριστώ πολύ ΕΠΙΤΕΛΟΥΣ ΤΕΛΕΙΩΣΑ

×